Displazia fibroasa a osului

Displazia fibroasa a osului

Descrierea Displazia fibroasa a osului

Displazia fibroasa a osului nu este o boala ereditara,  fiind defapt o neoformatie intraosoasa a tesutului fibroosos. Originea neoformatii intraosoasa este legata de mutatia unei gene care schimba codul genetic al subunitatii unei proteine G stimulatorii care se afla situata pe cromozomul 20. In urma mutatiei, se realizeaza  o subtitutie a cisteinei cu histidina-aminoacizi din AND-ul genomic din celulele osteoblastice - cu un alt aminoacid arginina. In urma acestei schimbri osteoblastele vor crea tesut fibros in maduva osoasa in loc de tesut osos normal.
Aceste neoformatii  in forma monostotica (70% dintre cazuri)  se pot gasi doar la nivelul unui singur os sau in forma poliostotica (30% dintre cazuri)  se poate dezvolta in mai multe oase. Forma poliostotica se asociaza in unele cazuri rare cu displazie fibroasa, pubertatea precoce si leziuni café-au-lait (sindromul Albright) sau cu mixoame ale muschilor striati ai oaselor (sindromul Mazabraud) .

In displazia fibroasa modificare patologica a tesuturilo apare in momentul depunerii de tesut fibros in cel osos si   la nivelul fibrozei maduvei hematogene. Insusirea mecanica a oaselor este redusa. Avand ca consecinta directa fragilitatea osoaselor, bolnavii avand un risc crescut de fractura. Rata  fracturilor in cazul pacientilor cu displazia fibroasa a osului este de 50%. Posibilittea  fracturarii unui os sau chiar a unei deformari osoase este mai mare la oasele lungi, precum este tibia, femurul si humerusul, dar o fracturarea oaselor poate afecta toate oasele scheletului uman. Durerea este un o manifestare comuna  a bolii la pacientii cu displazie fibroasa. Bolnavii au de obicei un risc ridicat de transformare maligna: osteosarcom, fibrosarcom, condrosarcom si fibrohistiocitom malign. Incidenta riscului a fost evaluata la 1%. Acest risc mai mare la bolnavii care au o forma poliostotica sau care prezinta sindromul Albright.

5% dintre tumorile benigne osoase sunt determinate defapt de displazia fibroasa reprezinta aproximativ . Displazia monostotica este mai comuna decit displazia poliostotica. Cea mai mare parte a bolnavilor nu prezinta nici un simptom, iata de ce  adevarata incidenta a afectiunii este necunoscuta. De obicei displazia se prezinta clinic la copii si adolescenti, avand ca varsta medie a debutului  varsta de 8 ani. Cele mai multe cazuri isi fac cunoscute simptomele inainte de virsta de 30 de ani. Frecventa bolii este mai mare in randul barbatii decit  in randul femeilor,  exceptie  facand sindromului Albright cand femeile sunt  afectate mai frecvent decit barbatii.

Displazia fibroasa impune tratament chirurgical pentru prevenirea sau tratarea fracturilor sau a deformarilor majore. Chirurgia intervine de cele mai multe ori in momentul fracturarii sau a unui os afectat progresiv care participa la sustinerea greutatii corpului. Pacientii asimptomatici nu necesita tratament. Este necesara o biopsie pe ac daca exista dubii in privinta diagnosticului inainte operatia propiuzisa. Plagile extremitatilor superioare necesita rar interventii chirurgicale. Unele studii arata utilitatea bifosfonatilor in diminuarea durerilor cronice la bolnavii cu displazie fibroasa.
Rata cu care se repeta displazia fibroasa a fost raportata la 21% dupa chiuretaj si grefare, dar bolnavii  trebuie sa faca vizite regulate la medici timp de mai multi ani iar rata de recurenta creste la 100%. Daca nu se dezvolta transformarea maligna, displazia fibroasa nu  ameninta  viata pacientului. Leziunile se stabilizeaza in momentul atingerii maturitatii scheletice. Cea mai mare parte a cazurilor monostotice au o evolutie buna indiferent de tratament. Leziunile poliostotice sunt asociate frecvent cu fracturile.

Patogenia  si cauzele Displazia fibroasa a osului

Displazia fibroasa este cauzata de o mutatie intamplatoarea unei gene care codeaza subunitatea alfa a proteinei stimulatorii G localizata pe cromozomul 20 a osteoblastelor. In urma acestei mutatii se realizeaza diferentierea celulara anormala cu dexorganizarea matricii osoase. Mentinerea structurii normale a osului este tulburata, iar osul sufera modificari fiziologice, proliferarea anormala luand locul  tesutului fibros. Numarul de oase afectate si modelul bolii sunt determinate de stadiul de dezvoltare si de locatia la care apare mutatia. Displazia fibroasa poate afecta toate oasele .

Sunt recunoscute urmatoarele forme ale bolii:

-forma monostotica
-forma poliostotica
-forma craniofaciala
-heruvismul.

Semne si simptome  Displazia fibroasa a osului

Boala este prezenta in aproximativ 5% dintre tumorile benigne osoase. Forma monostotica este mai comuna decit cea poliostotica. Numerosi pacienti sunt asimptomatici, astfel adevarata incidenta a afectiunii este necunoscuta. De obicei boala se prezinta clinic la copii si adolescenti, cu o virsta medie de debut de 8 ani. Cele mai multe cazuri se manifesta inainte de virsta de 30 de ani. Barbatii sunt afectati mai frecvent decit femeile, cu exceptia sindromului Albright in care femeile sunt afectate mai frecvent decit barbatii.

Durerea este un semn comun al displaziei fibroase la pacientilor care prezinta simptome. Dar cel mai adesea pacientii sunt asimptomatici. Bolnavii prezinta tumefierii dureroase si deformarii oaselor sau fracturi patologice pe un os slabit. Oasele lungi sunt cel mai frecvent afectate. Femurul este osul cel mai afectat.  Alte localizari sunt  tibia, maxilarul si craniul.
Manifestarile nonscheletice cuprind pigmentarea cutanata anormala, pubertatea precoce, boala Cushing, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul si rahistismul hipofosfatemic. Sindromul Albright este este definit de  pubertatea precoce, displazia fibroasa poliostotica si pigmentarea cutanata. Tipic doar femeile sunt afectate de pubertatea precoce, dar alte tulburari endocrine apar egal la femei si barbati. Toate aceste anomalii sunt considerate rezultatul  aceleiasi mutatii.

Forma monostotica de displazie osoasa:
Peste 80% dintre cazurile de boala sunt monostotice. Aceasta forma afecteaza mai ales coastele, femurul, tibia si oasele craniofaciale, humerusul, vertebrele, in ordine descrescatoare a frecventei. Displazia fibroasa a osului se manifesta cu durere sau fractura patologica la pacientii cu virste intre 10-70 de ani, dar in special la  cei intre 10-30 de ani. Gradul de deformare osoasa este mai putin severa decat in  forma poliostotica.  Nu exista date care sa confirme clar conversia formei monostotice la cea poliostotica.

Forma poliostotica de displazie osoasa:
Aproximativ 30% dintre displaziile fibroase sunt poliostotice. Afecteaza mai frecvent craniul si oasele faciale, pelvisul, coloana si umerii. Displazia este unilaterala sau bilaterala si afecteaza citeva oase ale aceluiasi membru cu sau fara implicarea scheletului axial. Desi activitatea poliostotica tinde sa prezinte distributie unilaterala, implicarea asimetrica si generalizata intervine cind boala este bilaterala.

Forma craniofaciala de displazie osoasa:
Forma craniofaciala apare la 25% dintre pacientii cu forma monostotica si la 50% dintre cei cu forma poliostotica. Apare si ca forma izolata craniofaciala. In forma izolata nu sunt prezente leziuni extracraniene. Osul occipital si temporal sunt mai rar afectate.
Hipertelorismul, asimetria craniana, deformarea faciala, afectarea vizuala, exoftalmia si cecitatea apar datorita afectarii oaselor periorbitale. Afectarea sfenoidului si a temporalului determina disfunctie vestibulara, tinitus si surditate. Cind intervine afectarea platoului cribriform rezulta hiposmia sau anosmia.

Heruvismul:
Aceasta varianta speciala a displaziei fibroase este o afectiune autosomal dominanta cu penetranta variabila. Este o forma a bolii prezenta la  copii si mai ales la baieti. Regresia poate interveni dupa adolescenta. Mandibula este mare si protruzioneaza. Afectarea maxilarului si a mandibulei este simetrica.

Complicatii Displazia fibroasa a osului

Fractura este  complicatie cea mai des intalnita la displaziei fibroase. In boala poliostotica, fractura apare la peste 50% dintre cazuri. Deformarea poate apare la oasele care sustin greutatea. Transformarea maligna apare la mai putin de 0. 5% din cazuri. Este mai frecventa la boala poliostotica sau dupa radioterapie. Apare tipic in decada a treia sau a patra de viata. Pacientii cu sindrom Albright prezinta incidenta ridicata a scoliozei.
Rata scoliozei la bolnavii cu displazie fibroasa poliostotica este de 45%. Cele mai multe leziuni la nivel dorsal sunt localizate in regiunea lombara sau toracica, putine leziuni fiind localizate la sacrum sau cervical. Elementele posterioare ale vertebrelor sunt implicate in 70% dintre cazuri.
Precocitatea sexuala la fete, alaturi de displazie fibroasa poliostotica si petele cutanate constituie sindromul Albright.
Pigmentarea cutanata este manifestarea extrascheletica des intalnita. Apare la 50% dintre pacientii cu forma poliostotica. Este ipsilaterala fata de localizarea leziunii, diferentiind aceasta boala de pigmentarea din neurofibromatoza. Petele sunt asociate cu cresterea cantitatii de melanina in celulele bazale ale epidermului. Tind sa fie aranjate linear sau segmentar linga linia mediana a corpului, pe coloana lombara, sacrum si fese, git si umeri. Leziuni similare apar pe buze si mucoase. Pigmentarea poate apare la nastere si precede dezvoltarea anomaliilor scheletice si endocrine.

Evolutia fibrodisplaziei osoase: Daca nu se dezvolta transformarea maligna, displazia fibroasa nu este o boala amenintatoare de viata. Leziunile tind sa se stabilizeze cind se atinge maturitatea scheletica. Majoritatea cazurilor monostotice au o evolutie buna indiferent de tratament. Leziunile poliostotice sunt asociate frecvent cu fracturile. Recurenta leziunilor este de 100% in urmatorii ani.

Diagnostic Displazia fibroasa a osului

Studii de laborator:
-diagnosticul molecular folosind tehnica polimerizarii in lant
-fosfataza alcalina serica este ridicata in timpul fazei active a bolii si este o evaluare utila pentru evolutia bolii la pacientii tratati cu bifosfonati
-25% dintre pacienti sufera de deficit de vitamina D, nivelul de vitamina D, calciu si fosfat sunt utile pentru a exclude rahitismul
-gonadotropinele pituitare si gonadosteroizii sunt importanti pentru a evalua pubertatea precoce.

Studii imagistice:
Radiografia plana osoasa: cel mai afectat os este femurul. Leziunile oaselor lungi sunt medulare si afecteaza diafiza cu extindere spre metafiza. Tipic matricea leziunii are aspect de sticla pisata. Leziunea produce colabare endosteala. Conturul osului este marit de catre leziune. Deformarea clasica prin afectarea proximala a femurului este descrisa ca o cocoasa datorita varusului.

Scanarea osoasa tomografica confirma leziunile din interiorul osului. Este utila pentru a diferentia displazia fibroasa de o neoplazie. Arata matrice omogena.

Scanarea osoasa scintigrafica cu technetiu 99 prezinta captare crescuta datorita activitatii osteoblastelor in zonele afectate observate pe radiografii. Studiul este util pentru a diferentia forma monostotica de cea poliostotica a bolii.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: encondromul, granulomul eozinofilic, fibromul nonosificant, tumora cu celule gigant, hemangiomul, hiperparatiroidismul primar, neurofibromatoza tip 1, boala Paget, metastazele osoase.

Biopsia osoasa este utila pentru a stabili diagnosticul de displazie fibroasa, mai ales in cazurile monostotice. Biopsia deschisa trebuie efectuata doar ca parte a abordului multidisciplinar pentru a diferentia tumorile benigne si maligne ale osului.

Examen histologic: macroscopic leziunea este localizata central, de culoare gri si nisipoasa la palpare. Aspectul microscopic arata o matrice colagenoasa/fibroasa cu os orientat neoniform sau fibre trabeculare formate prin metaplazie osoasa. Spiculii de os imatur care se dezvolta  sunt scurti si neregulati si nu sunt marginiti de catre osteoblaste. Aspectul este cel al literelor chinezesti. Noduli mici de cartilaj sunt descoperiti in matricea osoasa la 10% dintre cazuri.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: encondromul, granulomul eozinofilic, fibromul nonosificant, tumora cu celule gigant, hemangiomul, hiperparatiroidismul primar, neurofibromatoza tip 1, boala Paget, metastazele osoase.

Tratament Displazia fibroasa a osului

Desi nu exista nici o terapie medicala specifica pentru displazia fibroasa, studiile arata diminuarea durerii dupa tratamentul cu bifosfonati. Bifosfonatii inhiba resorbtia osoasa prin actiunea lor asupra osteoclastelor. Terapia cea mai folosita este pamidronatul intravenos. S-a propus o infuzie de 1 mg/kg/zi de pamidronat la fiecare 3 zile, pentru 3-6 luni. Vitamina D si calciul trebuie adaugate tratamentului. Terapia aceasta la copii pare a fi sigura, dar inca sunt necesare studii pentru a confirma absenta efectelor colaterale asupra platourilor de crestere. S-a descoperit ingrosarea acestora la copii supusi acestui tip tratament.

Dupa tratament pacientii trebuie supravegheati pentru a preveni deformarile rezultate in urma imbolnavirii cu displazia fibroasa a osului. Se recomanda radiografii osoase pina in momentul atingerea maturitatii scheletice. Displazia fibroasa sufera rar remisiune. Din acest motiv pacientul trebuie monitorizat periodic ca sa se urmaresca progresiei bolii, mai ales la pacientii imaturi scheletic. O data ce s-a atins maturitatea scheletica, este neobisnuit ca leziunile monostotice ale displaziei fibroase sa mai evolueze. Interventia timpurie cu fixare interna a oaselor afectate este vitala in prevenirea deformarii.