Empiemul veziculei biliare

Empiemul veziculei biliare

Descrierea empiemul veziculei biliare:

Empiemul rezulta dint-o colecistita acuta in prezenta unui continut biliar cu bacterii poate progresa spre infectii supurative, in care vezicula biliara se umple de material purulent-conditie denumita empiemul vezicular.Incidenta empiemului vezicular asociat cu colecistita acuta este de 5-15%.

Rata de transformare a procedurilor de colecistectomie laparoscopica in chirurgie deschisa este semnificativ mai mare in cazul pacientilor cu empiemul veziculei biliare. Rata de aparitie a complicatiilor postinterventionale pentru empiem este 10-20% si include: abcesul subhepatic, infectia plagii operatorii, blocajul ductului cistic, lezarea ductului biliar comun si complicatii septice care pot conduce la insuficienta renala acuta si/sau insuficienta respiratorie asociata sepsisului.

Tabloul clinic al unui pacient cu empiem al veziculei biliare este asemanator cu cel din colecistita acuta. Pe masura ce boala progreseaza se instaleaza durerea severa, febra, frisoanele. Pacientii imunocompromisi, cu diabet experimenteaza putine simptome.

Decompresia imidiata este standardul in empiemul veziculei biliare. Pentru pacientii instabili hemodinamic sau la care interventia chirurgicala este contraindicata datorita comorbiditatilor severe, drenajul transhepatic sub ghidaj radiologic poate vindeca sau consta intro optiune de moment.

Administrarea precoce in evolutia empiemului a terapiei antibiotice, mai ales a ampicilinei sau a unei cefalosporine de a doua generatie determina rezultate pozitive. Spectrul antibiotic este modificat de rezultatele culturii bacteriene si de rezistenta bacteriilor.

Patogenia si cauzele empiemul veziculei biliare :

Vezicula biliara este cea care depoziteaza si concentreaza bila. Scurgerea bilei prin ductele biliare este afectata de anumiti factori, incluzind: presiunea secretorie hepatica, tonusul sfincterului Oddi, rata de absorbtie a fluidului biliar si contractia veziculei biliare. Anatomic vezicula biliara este un organ in forma de para, musculomembranos, localizat in fosa veziculara de pe fata inferioara a ficatului.

Colecistita acuta reprezinta inflamatia acuta a veziculei biliare determinata de cele mai multe ori de obstructia ductului biliar, cu inflamatia acuta a peretelui vezicular. Cauza cea mai intilnita a obstructiei este litiaza biliara.

Microorganismele sunt identificate in 80% din cazurile de litiaza biliara. Escherichia coli este principalul organism descoperit, altele includ, coci gram-negativi, enterococi si unii anaerobi.

In vezicula biliara contaminata cu bacterii, staza si inflamatia marcata asociata cu colecistita acuta umple lumenul veziculei cu material exudativ si puroi. Acest proces se mai poate asocia cu colecistita acalculozica si carcinomul vezicular. Lasata netratata se instaleaza sepsisul general cu progresia gangrenei veziculare, microperforatie, macroperforatie si fistula colecistoduodenala.

Empiemul vezicular poate sa se dezvolte ca o complicatie a colecistitei acute. In colecistita acuta vezicula biliara este destinsa ca rezultat a acumularii de celule inflamatorii, calculi si bila. Bila devine infectata pe masura ce staza progreseaza. La 85% dintre pacienti are loc dezimpactarea ductului cistic si remiterea inflamatiei. Daca ductul cistic ramine blocat inflamatia progreseaza la empiem, perforatie si peritonita.

Pacientii care prezinta risc crescut pentru colecistita includ diabeticii, persoanele obeze, cu hemoglobinopatii si imunosupresate.

Etiologia cea mai frecventa a empiemului veziculei biliare este colecistita acuta calculozica nerezolvata in prezenta unei bile infectate.

Organismele izolate cel mai frecvent sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis si anaerobi, incluzind: Bacteroides si Clostridia specii. Inflamatia supurativa umple lumenul vezicular cu resturi purulente. Perforatia libera sau localizata apare daca nu se instaleaza drenajul sau nu este efectuata rezectia veziculei. Sepsisul generalizat acompaniaza frecvent evolutia infectiei. Un mecanism asemanator se asociasa si cu colecistita acalculozica.

Semnele si simptomele empiemul veziculei biliare:

Tabloul clinic al pacientului cu empiem este asemanator cu cel al colecistitei acute. In timp ce boala progreseaza se instaleaza durerea severa la nivelul hipocondrul drept, cu febra peste 39 de grade Celsius si frisoane.  Durerea se poate resimti si subcostal drept sau chiar epigastric. Iradierea bolii se regaseste la nivelul umarului drept si interscapular.

Aproximativ 70% din pacienti au mai avut antecedente dureroase asemanatoare, care se rezolvau spontan. Anorexia, greata si varsaturile sunt des intilnite. Palparea zonei hepatice subcostale determina aparitia unui spasm muscular. In timpul inspirului adanc sensibilitatea palpatorie hepatica in punctul McBurney se accentueaza si produce stop inspirator.

In cazul a 35% dintre bolnavi se poate palpa vezicula biliara destinsa. Aproximativ 20% dintre pacienti prezinta icter moderat datorita edemului hepatic, edemului ductului biliar sau prezentei de calculi in caile biliare principale. Pacientii cu empiem precoce a veziculei biliare nu pot fi diagnosticati si diferentiati frecvent de cei cu colecistita acuta. Ei pot prezenta febra, presiune sanguina stabila si tahicardie usoara. Daca s-a instalat perforarea libera sau localizata a empiemului si/sau sepsis general, febra, frisoanele si confuzia care se asociaza cu hipotensiunea si tahicardia severa.

Diagnosticul empiemului veziculei biliare:

Studii imagistice:

Echografia veziculei biliare este indicata in cazul empiemului presupus. Se descopera vezicula biliara marita de volum, destinsa si asociata cu aucumulare de fluid pericolecistic. Semne care denota un proces inflamator in desfasurare. Desi este un test sugestiv acesta nu poate diferentia empiemul de colecistita acuta.

Computer tomografia este folosit in studiul imagistic care descopera cel mai frecvent complicatiile colecistitei acute. In timpul examenul histologic se observa o vezicula plina de detritusuri purulente, cu sau fara calculi si supuratie acuta a peretelui vezicular cu sau fara zone de gangrena si perforatie.

Studii de laborator:

-culturi de singe multiple sunt necesare pentru a determina bacteriemia sau sepsisul, etiologia acestora si sensibiliatea bacteriana la antibiotice.

-hemoleucograma cu leucocitoza persistenta si in crestere, peste 15. 000/mL, cu deviere la stinga, mai ales care nu se remite la antibioterapie

-testele functionale hepatice modificate

-timpul de protrombina si tromboplastina partiala

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: colecistita litiazica, colecistita acalculozica, colelitiaza, pancreatita acuta, colangita, colecistita cronica, perforatia ulcerului peptic, hepatita acuta si perihepatita.

Tratamentul empiemului veziculei biliare:

Terapia antibiotica intavenoasa se asociaza cu decompresia urgenta si/sau rezectia veziculei biliare. Alegerea antibioticului se bazeaza pe organismul presupus cauzator. Daca se administreaza devreme in evolutia infectiei ampicilina sau o cefalosporina de generatia a doua, rezultatele interventiei operatorii se vor imbunatati semnificativ.

In cazuri mai severe, avansate in evolutie, asociate cu perforatie si/sau sepsis general, antibioterapia tripla care include un aminoglicozid, de obicei gentamicina, ampicilina sau o cefalosporina si metronidazol, pentru a acoperi spectrul anaerobic este cea mai buna optiune. Spectrul antibioticelor folosite este ales in functie de sensibiliatea microorganismelor testata prin hemocultura si comorbiditatile pacientului.

Terapia chirurgicala consta in decompresia urgenta este scopul terapiei empiemului vezicular biliar. La pacientii hemodinamici instabili sau la cei la care interventia chirurgicala este nerecomandata datorita comorbiditatilor asociate, drenajul transhepatic sub ghidaj radiologic a veziculei biliare poate fi o optiune de rezerva temporara sau definitiva.

Decompresiunea chirurgicala si rezectia veziculei biliare afectate reprezinta criteriul standart de terapie. Empiemul fara gangrena poate fi rezolvat laparoscopic. Decompresiunea initiala poate fi facuta sub radiologie, imediat inainte de inceperea procedurii chirurgicale sau intraoperativ, cu drenaj pe ac laparoscopic, care permite o manipulare mai facila a veziculei in partea de colecistectomie a procedurii.

Conversia laparoscopiei in operatie deschisa si rata complicatiilor axcestei proceduri poate fi semnificativa.

Colecistectomia subtotala laparoscopica este indicata doar inflamatia pericolecistica descoperita este atit de severa incit o disectie deschisa ar fi mai periculoasa. Cu toate ca rata de conversie a laparoscopiei in operatie deschisa este de 40-80%, optiunea de prima intentie este laparoscopia.

Dupa operatie antibioticele intravenoase se mantin pina se remite febra si numarul leucocitelor revine la valori normale. Terapia antibiotica se continua acasa, dar ea depinde de rezultatul hemoculturilor prelevate.

Complicatiile majore intilnite sunt reprezentate de:

-infectia plagii chirurgicale

-hemoragia interventionala

-formarea de abces subhepatic

-lezarea ductului biliar comun cu formarea de stricturi.

Prognosticul empiemul veziculei biliare:

Tratata in timp uitil, pacientii se recupereaza total si se pot intoarce la ctivitatile cotidiene. In cazul pacientiilor cu varste inaintate, imunocompromisi sau cu comorbiditati severe, dezvoltarea empiemului si instalarea sepsisului este generalizat sunt conditii amenintatoare de viata.