Enterocolita neutropenica
Descrierea enterocolitei neutropenica
Conditia patologica acuta caracterizata prin inflamatia transmurala a intestinului subtire si gros la pacientii care sunt mielosupresati si imunosupresati sever si care este amenintatoare de viata poarta numele de enterocolita neutropenica.
Prezentarea clinica poate fi dramatica iar evolutia devastatoare. Rata de mortalitate este ridicata iar tratamentul controversat, cu optiuni care variaza de la controlul conservativ pana la interventia chirurgicala. Recunoasterea precoce a afectiunii poate conduce la un prognostic favorabil.
In ultimele trei decenii afectiunea a fost raportata la pacientii cu diferite boli mieloproliferative si tumori maligne solide si la adultii cu transplant de maduva sau de organ. Unele cazuri la adulti se datoreaza administrarii crescute a regimurilor mielotoxice.
Incidenta si prevalenta exacta sunt necunoscute deoarece numerosi pacienti supravietuiesc si nu sunt diagnosticati niciodata. Un studiu autopsic la copii raporteaza o prevalenta de 24% in timp ce un studiu de cohorta la copii tratati pentru leucemie mielogena acuta raporteaza o frecventa de 33%.
Patogeniea enterocolita neutropenice
Nterocolita neutropenica reprezinta inflamatia acuta transmural a intestinului subtire si gros la pacienti care sunt sever imunosupresati si mielosupresati. Desi nu se cunoaste etiologia exacta si pregresia bolii, neutropenia prefunda pare a fi declansatorul comun.
Numerosi factori au fost descrisi ca jucind potentiale roluri in patogeneza si includ urmatorii: leziunea mucoasei cauzata de medicamente citotoxice, totusi aceasta leziune apare si in afara medicamentelor citotoxice iar neutropenia insasi poate determina ulceratii mucoase, distensia cecala primara sau secundara alcaloiziloc poate compromite aportul de singe conducind la lezare mucoasa, consumul de antibiotice si steroizi poate contribui la alterarea florei bacteriene enterale si suprapopularea cu fungi, invazia bacteriana a intestinului afectat poate determina inflamatie transmurala cu perforatie si peritonita, bacteriemeia recurenta este o complicatie frecventa.
Procesul patologic pare a implica doar cecumul sau se poate extinde la ileum, colonul ascendent sau ambele. Se considera ca distensia cecala si aportul de sange limitat pot predispune cecumul la leziuni mai frecvent decit alte zone.
Cauzele si factori de risc enterocolita neutropenica
Desi agentii chimioterapici citotoxici se numara in majoritatea cazurilor alte conditii care pot predispune unii pacienti la dezvoltarea acestei afectiuni cuprind: agentii citotoxici chimioterapeutici: citozine arabinozina, alcaloizii vinca, doxorubicina, alte medicamente paclitaxel, docetaxel, procainamida, sulfasalazina, 5-fluorouracil, carboplatin, gemcitabina, leucovorin, sindroamele mielodisplazice, mielomul multiplu, anemia aplastica, transplantul de organ solid si de maduva osoasa, SIDA, neutropenia ciclica, tumorile maligne solide, limfoamele.
Simptomele enterocolitei neutropenica
Examenul fizic variaza in functie de severitatea bolii si de prezenta sau absenta complicatiilor. Distensia abdominala, absenta zgomotelor intestinale si un abdomen timpanic poate sugera ileusul. Abdomenul poate fi sensibil mai ales in cadranul drept. Cecumul poate fi palpat ca o masa. Sensibilitatea de rebaund poate sugera perforatie colonica. Sepsisul poate declansa socul.
Simptomele includ: durere in cadranul abdominal inferior drept, febra, diaree apoasa sau cu singe-la 25-45% dintre pacienti, greata, varsaturi, distensie abdominala.
Mucozita orala sau faringiana se poate manifesta in cadrul tabloului clinic. Durata si evolutia afectiunii sunt variabile.
Complicatiile enterocolitei neutropenice cuprind: perforatia intestinala, hemoragia gastrointestinala, onstructia intestinala, abesul intraabdominal, sepsisul si decesul. Prognosticul este in general nefavorabil, cu rate ale mortalitatii variind de la 5-100%. Prognosticul depinde de restaurarea rapida a numarului de leucocite. Recuperarea poate fi amelioarata de terapia medicala agresiva si meticuloasa.
Tratamentul enterocolitei neutropenica
Interventia chirurgicala imediata este indicata in: perforatia intraabdominala libera, deteriorarea clinica in timpul terapiei conservative, diferentierea fata de afectiunile abdominale acute care necesita chirurgie, sepsis intraabdominal sau formare de abces, hemoragie continua cu numar de plachete si parametrii coagularii in limite de referinta.
Optiunile chirurgicale cuprind: cecostomie si drenaj, hemicolectomie dreapta in 2 stadii sau colectomie abdominala totala cu sau fara anastomoza primara, scoaterea din functie a colonului cu ileostomie de ansa.
Aspectul normal al suprafetelor seroase pot ascunde necroza si alterarea mucoasei. De aceea rezectia trebuie sa fie extinsa pentru a asigura inlaturarea intestinului afectat. Se considera hemicolactomia dreapta electiva la pacientii care au necesitat chimioterapie repetata si au raspuns la terapia medicala conservativa initiala. La acesti pacienti au fost raportate episoade recurente de tifilita.
Terapia conservativa include urmatoarele: suctiunea nasogastrica si repaus intestinal, monitorizarea atenta a pacientilor prin examinari abdominale seriate in terapie intensiva, administrae de fluide intravenoase si transfuzii plachetare; administrare de antibiotice cu spectru larg de actiune care sa acopere organismele gram-negative si anaerobe: specii de Clostridium, metronidazolul poate fi o optiune daca colita pseudomembranoasa nu poate fi exclusa imediat din diagnostic; se obtin culturi de singe pentru fungi si se administreaza agenti antifungici daca pacientii nu raspund la antibiotice; se evita anumite medicamente: agentii anticolinergici, medicamentele antidiareice, narcoticele care agraveaza afectiunea.
Folosirea de factor stimulatro al coloniilor de granulocite recombinat poate fi considerata la pacienti in functie de evolutia bolii.
Prognosticul enterocolitei neutropenica
Prognosticul acestei boli este in general negativ, cu o mortalitate de la 5 -100%, la o medie de 40-50%. Prognosticul depinde de rapiditatea restaurarii numarului de celule albe. Procesul de recuperarea poate fi amelioarat prin terapia suportiva agresiva si meticuloasa.
Recunoasterea precoce a afectiunii contribuie semnificativ la reducerea mortalitatii. |