Mersul schiopatat

Descrierea mersului schiopatat

Mersul schiopatat reprezinta devierea de la modelul normal de mers pentru un copil. Diagnosticul diferential se realizeaza in functie de debutul conditiei, varsta persoanei in cauza, etiologie, tipul de tulburare de mers sau localizarea anatomica a patologiei suspectate. Cauzele care provoaca acest tip de mers variaza de la cauze banale precum o pietricica in pantof pana la cauze amenintatoare cum este o artrita septica si neoplazia.

Pacientii cu neuropatii periferice prezinta parestezii in maini si picioare. Aceste parastezii pot determina afectarea mersului, a mentinerii echilibrului. Anomaliile mersului sunt frecvente si la persoanele cu afectiuni ale sistemului nervos central cum este sindromul Parkinson, scleroza multipla, miastenia gravis, boala Alzheimer  si boala Charcot-Marie-Tooth. Tratamentele ortopedice corective pot determina la randul lor un mers anormal.  Dificultatea in deplasare care rezulta prin chimioterapie este de obicei tranzitorie.

Schiopatatul poate fi definit ca o deviere asimetrica de la modelul normal de deplasare. Diagnosticul diferential cuprinde neoplazia si afectiunile inflamatorii, trauma, infectia, afectiunile congenitale si castigate neuromusculare. Varsta pacientului poate exclude cateva diagnostice suspectate, deoarece anumite entitati patologice sunt specifice varstei.

Patogenia mersului schiopatat

Mersul reprezinta o componenta a integrarii de succes a numeroaselor sisteme biomecanice. Aproape fiecare sistem major din corpul nostru poate fi implicat. Orice proces care afecteaza neuronii motori, placile motorii, musculatura, structura osoasa sau articulatiile se poate manifesta prin schiopatare.

Leziunile neuronilor motori centrali ca paralizaia de tip cerebral si anoxia cerebrala pot fi detectate in mersul spastic al unui pacient. O leziune sau distrugere a coloanelor anterioare poate fi determinata de neurosifilis, leziuni care ocupa spatiu. Paraliziile nervilor periferici cum este neuropatia motorie senzoriala ereditara sau paralizia peroneala posttraumatica poate determina mers schiopatat. Patologia musculoscheletica a extremitatii inferioare si a spatelui poate conduce adesea la mers antalgic. Acestea pot cuprinde afectiuni de natura traumatica, reumatologica, infectioasa sau inflamatorie. Necroza avasculara, entorsele pot contribui la mersul antalgic.

Cauza mersului schiopatat

Cauza poate fi determinata in majoritatea cazurilor prin intermediul unei anamneze atente si cu ajutorul examenului fizic. Studiile radiografice sunt de realizate si utilizate in confirmarea suspiciunilor de tip clinic, dar procedurile diagnostice sunt rar indicate. Desi majoritatea cazurilor sunt determinate de trauma sau conditii benigne autolimitante, conditiile grave trebuie diagnosticate prompt. Grupa de varsta a pacientului poate fi unul dintre factorii de ajutor in stabilirea diagnosticului diferential.

Copii intre 1-3 ani: sunt activi, dar au un mers imatur, fiind astfel predispusi la cazaturi cu componenta torsionala. Infectiile au un rol major, pe masura ce cortexul osos se dezvolta, rezistenta sa la invaziile de tip bacterian este scazuta. Cauzele schiopatatului in cazul acestei grupe de copii sunt infectioase/inflamatorii - artrita septica, sinovita tranzitorie, osteomielita, trauma - fractura, plagile prin intepare, laceratiile, neoplasmele, paralizia cerebrala,  displazia congenitala a soldului, boala neuromusculara si hipotonia congenitala.

Copii intre 4-10 ani: acestia pot suferi usor traumatisme ca : fracturile, dislocarile si leziunile ligamentare. Microtrauma vascularizatiei capului femural este considerate o cauza a bolii Legg-Calve-Perthes, o conditie frecventa la aceasta grupa de varsta. Vasele terminale apar in metafiza oaselor in crestere, localizare frecventa pentru infectie. Astfel incat infectile reprezinta inca o etiologie importanta. Cauzele care pot declansa bolile de tip reumatic sunt la debut. Leziunile neoplazice cum este leucemia si sarcomul Ewing pot apare.

Adolescentii-peste 11 ani: structura osoasa s-a maturat si a capatat rezistenta, iar forta musculara este mult mai mare. O epifiza a capului femural alunecata este un exemplu de etiologie la aceasta varsta. Cauzele comune in randul adolescentilor sunt artrita juvenila, trauma, discrepanta dintre lungimea membrelor si neoplasmele cum este osteosarcomul. Artrita, bolile transmise sexual si neoplasmele se pot prezenta ca schiopatat. 

Simptomele mersului schiopatat

Anamneza este esentiala in evaluarea pacientului cu mers schiopatat. La un copil mic anamneza se poate limita doar la observatiile parintilor. Pentru copii mai mari acestia pot localiza durerea daca este prezenta, precum si o trauma in antecedente.

Anamneza pentru mersul schipatat trebuie sa includa urmatoarele: prezenta febrei, frisoanelor si a altor simptome constitutionale, momentul din zi cind simptomele sunt exacerbate, durerile de crestere ca diagnostic de excludere apar doar noaptea, simptomele infectiile tractului respirator sugereaza o sinovita tranzitorie sau o artrita reactiva cu streptococi, istoricul familial poate cuprinde statura scunda, rahitism rezistent la vitamina D, boala Charcot-Marie-Tooth, lupus eritematos, artrita reumatoida. durerea nocturna sugereaza osteom osteoid sau alte neoplasme osoase, urina inchisa la culoare este raportata in miozita, redoarea matinala poate fi prima indicatie a artritei juvenile, cronicitatea simptomelor, simptomele de lunga durata si progresive se pot datora unei boli neuromusculare, durerea musculara, ligamentara, echimozele, injectiile, durerea locala sunt asociate cu schiopatatul, durerea articulara poate fi datorata unei patologii locale sau prin iradiere de la distanta, ncaltamintea noua sau modificarea distantelor de mers, debaclurile urinare sugereaza o anomalie a tractului urinar, cele vaginale pot sugera boala inflamatorie pelvina, durerea testiculara la barbati poate determina mers schiopatat, durerea agravata de activitate se poate datora sindroamelor de suprautilizare, fracturii de stress sau sindroamelor de hipermobilitate, durerea ameliorata la activitate sugereaza o etiologie inflamatorie, semne de slabiciune, parestezii sau incontinenta pot fi detectate in sindroamele spinale acute, echimozele aparute la traume minore, scaderea in greutate sau durerea osoasa sunt observate la neoplazii sau alte boli infiltrative

Tipuri de mers anormal care determina schiopatat: Mersul antalgic este determinat de durere. Incercarile de a sustine greutatea determina raspunsuri spinale care inhiba mersul normal. Faza de atitudine a extremitatii dureroase este scurtata semnificativ. Faza de balans a partii contralaterale produce un pas scurt sau mers antalgic.

Mersul stepat este frecvent observat la pacientii cu picior cazut printro leziune a nervului peroneal sau o boala care determina slabiciunea muschiului tibial anterior.

Mersul Trendelenburg este observat in bolile soldului. Trunchiul se balanseaza pe piciorul afectat. Daca conditia este bilaterala trunchiul se balanseaza de pe o parte pe cealalta. Cauza este slabiciunea abductorilor coapsei responsabila pentru mentinerea echilibrului pelvisului in timpul fazei de balans. Copilul cu boala Legg-Calve-Perthes sau alunecarea capului femural poate prezenta acest tip de mers.

Mersul saltat apare cind pacientul cu durere de genunchi sau slabiciune a cvadricepsilor merge incordat pentru a evita sustinerea pe genunchi. Se poate observa si la pacientii care evita flexia coapsei in cazul inflamatiei psoasului.
Examenul fizic: Asimetria faldurilor gluteale este asociata cu displazia congenitala de sold. Se va inspecta si palpa coloana si memrele pentru deformari sau sensibilitati care sa sugereze fracturi sau patologie osoasa. Se evalueaza prezenta epansamentelor articulare, a caldurii locale si eritemului. Se masoara lungimea picioarelor de la spina iliaca anterioara la maleolele mediale ale gleznei.

Mersul pe varfuri se manifesta cand exista o discrepanta in lungimea membrelor. Contractura sau spasmele musculare pot determina aceasta discrepanta. Cauzele cuprind tendonul calcanian scurt,  diferentele in lungimii picioarelor, paralizia cerebrala sau durerea de calcii.

Testul Galeazzi: reprezinta o manevra utila in detectarea discrepantei membrelor. Pacientul este pus in supinatie pe o masa de examinare cu coapsele si genunchii in flexie maxima si plantele pe masa. Daca testul este anormal inaltimile genunchilor vor fi diferite.

Testul FABER: provine de la - flexie, abductie si rotatie externa. Glezna pacientului se plaseaza pe genunchiul contralateral in timp ce examinatorul plaseaza presiune asupra genunchiului ipsilateral. Durerea provocata de aceasta manevra sugereaza patologie la articulatia sacroiliaca ipsilaterala.

Testul Trendenleburg: poate demasca problemele articulare si neurologice. Pacientul este rugat sa stea pe piciorul afectat, determinand inclinarea pelvisului pe partea ipsilaterala. Testul poate fi anormal in displazia soldului, boala Legg-Clave, alunecarea epifizei femurale si conditii neurologice care determina slabiciunea muschilor gluteali.

Analiza mersului:

Mersul normal este o miscare neteda si fluida, care se realizeaza prin transferul greutatii de pe un picior pe altul. Faza de atitudine incepe cu lovirea calciului de sol, continua cu planta mijlocie pe sol si se termina cu miscarea de impingere a virfurilor degetelor. Ambele picioare sunt in contact cu solul pentru doar 20% din durata ciclului. Faza de balans cuprinde restul ciclului de mers si este durata de timp in care piciorul nu este in contact cu solul. Este impartita in 3 subfaze: acceleratia, balansarea si deceleratia. La varsta de 9 luni copii incep sa stea si sa mearga avand ca puncte de echilibru mobila. Cei mai multi copii merg neasistati la 1 an.

Diagnosticul mersului schiopatat

Studii imagistice: Radiografia plana cuprinde imagistica intregului membru, a articulatiilor supra si subiacente, a piciorului contralateral.

Studii de laborator: leucocitoza si VSH ridicate sugereaza artrita septica sau sinovita tranzitorie, prezenta de cristale urice sugereaza guta, hemoleucograma completa: leucocitele, hemoglobina, hematocrit si numarul trombocitelor pentru a elimina neoplasmele: leucemia si osteosarcomul, electrolitii serici si testele de functie hepatica, piuria este asociata cu apendicita sau salpingita, rata de sedimentare a eritrocitelor ridicata este sugestiva pentru o conditie reumatoida sau infectioasa, pentru pacientii cu mers schiopatat si febra se recomanda hemocultura, urinoanaliza-hematuria poate fi asociata cu endocardita, glomerulonefrita acuta si lupus eritematos

Scanarea osoasa cu technetiu 99 acumuleaza in zonele de activitate celulara crescuta osoasa si vasculara. Este utila pentru detectarea timpurie a bolii Legg-Calve, osteomielitei, dischitei, fracturilor de stress si a osteoamelor osteoide.

Scanarea tomografica este indicata in absenta elementelor patologice neuromusculare si neurologice, cind patologia intraabdominala devine suspecta. Pot fi vizualizate apendicita, abcesul de psoas si anomaliile tratului urinar. Fuziunea tarsala este bine vizualizata prin aceasta metoda.

Ultrasonografia se utilizeaza in diagnosticarea patologiei articulare si a tesuturilor moi. Prin intermediul ei se pot analiza structurile dinamic si static. Este utila mai ales la copii mici la care scheletul nu este complet dezvoltat si osificat. Poate confirma prezenta unui epansament articular si poate ghida aspirarea terapeutica.

Rezonanta magnetica este o modalitate imagistica excelenta de a evalua patologia osoasa si a tesuturilor moi, fara a expune la radiatii pacientul. Este metoda standard de a evalua epansamentele articulare si osteonecroza. Ajuta la evaluarea cerebrala si medulara.

Alte proceduri efectuate pentru diagnosticare cuprind:  examinarea LCR-ului este indicata in meningita, artrocenteza presupune aspirarea de fluid din articulatia soldului, genunchiului, gleznei, metatarsofalangiana, aspiratul osos cu ac fin sau biopsie deschisa poate fi indicat pentru a confirma neoplaziile osoase

Diagnosticul diferential al afectiunii cuprinde: artritele, apendicita, osteocondromul, eritemul multiform, fracturile, durerea de spate, hemofilia, boala Legg-Clave, neoplasmele medulare, sarcom Ewing, meningita si encefalita, osteomielita, sinovita tranzitorie, osteocondritele, entorsele, displazia de sold,  osteosarcomul, miozita, distrofia simpatica reflexa, distrofia musculara, neuropatia periferica, lupus eritematos, guta, siclemia, abcesul de psoas, torsiunea testiculara.

Tratamentul mersului schiopatat

Terapia de urgenta tinteste:  aeliorarea durerii acute, identificarea cauzei, initierea terapiei sursei schiopatatului.

Reducerea dislocarilor si a fracturilor deplasate diminua discomfortul si reface perfuzia in cazurile de compromitere vasculara. In cazurile de osteomielita suspectata, dischita sau articulatie septica se recomanda initierea antibioterapiei intravenoase. Acetaminofenul si ibuprofenul sunt indicate pentru ameliorarea durerii, alturi de anestezicele locale si opiacee. Pentru fracturi, entorse si leziuni acute traumatice se recomanda imobilizarea, repausul, aplicarea de gheata si ridicarea membrului afectat.