Sindrom Reye
Descriere Sindrom Reye:
Sindromul Reye este caracterizat de encefalopatia acuta inflamatorie si insuficienta hepatica. In 1963 a fost descoperit pentru prima data acest sindrom de cel a carui nume il poarta. Desi etiologia sindromului este necunoscuta, conditia apare tipic dupa o boala virala, a sistemului respirator superior, varicela, gripa sau gastroenterita si este asociata cu folosirea de aspirina in timpul starii febrile.
Descoperirea erorilor mostenite de metabolism si identificarea toxinelor care prezinta manifestari similare cu cele ale sindromului Reye si o scadere dramatica a utilizarii aspirinei la copii au scazut incidenta diagnosticului si a incidentei sindromului Reye.
Dat fiind nespecificitatea manifestarilor sindromului Reye si a lipsei de teste de evaluare specifice, diagnosticul este unul de excludere. Cum recunoasterea sindromului Reye este foarte rara, diagnosticul trebuie luat in considerare la orice copil cu varsaturi si status mental alterat. Recunoasterea si tratamentul rapid sunt esentiale pentru a preveni decesul si a optimiza posibilitatea de recuperare fara afectare neurologica. Cand criteriile de diagnostic pozitiv sunt prezente nu sunt necesare teste specifice pentru alte conditii. Reevaluarea retrospectiva a pacientilor cu diagnostic de sindrom Reye care au supravietuit pot arata existenta la majoritatea dintre acestia a unei erori ereditare de metabolism. Erorile mostenite care mimeaza sindromul Reye cuprind defectele de oxidare a acizilor grasi, acidopatiile amino si organice, defectele de ciclu ureic si tulburarile metabolicmului carbohidratilor.
Descoperirea in viitor a altor erori de metabolism pot explica in sfarsit chiar mai multe dintre aceste cazuri de sindrom. Etiologii aditionale pot mima sindromul Reye: infectiile virale, bolile neuromusculare, reactiile medicamentoase adverse si expunerile la toxine si plante care determina distructie hepatocelulara si encefalopatie.
Mortalitatea a scazut de la 50% la mai putin de 20% ca rezultat al diagnosticului precoce, recunoasterii cazurilor usoare si a terapiei agresive. Decesul se datoreaza de obicei edemului cerebral sau cresterii presiunii intracerebrale, dar poate apare si dupa disfucntia miocardica, colaps cardiovascular, insuficienta respiratorie, insuficienta renala, hemoragie gastrointestinala, status epilepticus sau sepsis. Pacientii care supravietuiesc se pot recupera total, desi afectarea neurologica este frecventa.
Patogenia sindromului Reye Patogeneza este neclara, dar pare a implica disfunctii mitocondriale care inhiba fosforilarea oxidativa si oxidarea acizilor beta la o gazda infectata viral, sensibila. Gazda a fost expusa la toxine mitocondriale crescute, cel mai adesea salicilati. S-a postulat ca salicilatii stimuleaza expresia sintetazei oxidului nitric.
Modificarile histologice cuprind vacuolizarea citoplasmei grasoasa din hepatocite, edemul astrocitelor si pierderea neuronilor din creier, edemul si degenerarea grasoasa a lobulilor proximali din rinichi. Toate celulele au mitocondrii tumefiate pleomorfice care sunt reduse ca numar, alaturi de depletia de glicogen si inflamatie tisulara minima. Disfunctia mitocondriilor hepatice determina hiperamoniemie care induce edemul astrocitelor cu edem cerebral si cresterea presiunii intracraniene.
Cauze si factori de risc Bolile virale si salicilatii sunt cauzele cele mai documentate de sindrom Reye.
Salicilatii:
Aspirina este medicamentul clasic asociat cu sindromul Reye. Asocierea cu salicilatii a fost demonstrata in mai multe sutdii epidemiologice. Mai putin de 0, 1% dintre copiii care i-au aspirina dezvolta sidnrom Reye, dar peste 80% dintre pacientii diagnosticati cu sindrom au luat aspirina in ultimele 3 saptamini.
Paracetamolul, tetraciclina, acidul valproic, antiemeticele sunt asociate cu sindrom Reye.
Sindroamele Reye sau similare cuprind asocierea cu insecticide, aflatoxine, erbicide, ciuperci otravitoare.
Erorile ereditare metabolice:
Pot produce sindroame similare. Cel mai adesea defectele de oxidare a acizilor grasi sunt descoperite, dar sunt implicate si acidopatiile, deficit primar de carnitina, tulburarile metabolsimului carbohidratilor. Recurenta simptomelor si factorii de precipitare: postul prelungit, modificari ale diatei sau stresori metabolici si membrii ai familiei cu simptome similare.
Simptome sindromul Reye:
Sindromul Reye este o boala potential fatala care determina numeroase efecte adverse organelor interne, mai ales creierului si ficatului. Boala determina ficat gras cu inflamatie minima si encefalopatie severa. Ficatul poate deveni marit de volum si ferm si exista modificari ale aspectului rinichilor. Icterul nu este de obicei prezent.
Varsta de aparitie a sindromului este 5-14 ani, cu o medie de 6 ani. 95% dintre pacienti au prezentat cel putin o infectie virala in cele 3 saptamani care preceda debutul sindromului Reye. Infectiile cuprind afectarea sistemului respirator superior sau gripa in 72% dintre cazuri, varicela la 21% din cazuri, gastroenterita si alte boli cu exantem. Salicilatii sunt detectabili in sange la 82% dintre pacienti. Gripa B, A si virusul varicela-zoster sunt cel mai adesea implicate. Virusurile paragripale, adenovirusurile, coxsackievirusurile, echovirus, virus Epstein-Barr, rubeola, citomegalovirus, herpes simplex si virusul poliomielitic sunt mai rar implicate. Sindromul Reye poate apare dupa vaccinarea cu vaccinuri virale vii.
Debutul abrupt al varsaturilor apare la 12 ore pina la 3 saptamani dupa boala virala, media fiind 3 zile. Simptomele neurologice apar de obicei la 24-48 de ore dupa debutul varsaturilor. Letargia este prima manifestare neurologica. Diareea si hiperventilatia pot fi primele semne la copii sub 2 ani. Iritabilitatea, nelinistea, delirul, convulsiile si coma pot apare.
Criteriile de diagnostic pentru sindromul Reye cuprind urmatoarele:
-encefalopatie acuta noninflamatorie cu status alterat de constienta
-disfunctie hepatica cu biopsie hepatica care arata metamorfoza grasoasa cu cresterea de trei ori peste medie a enzimelor aminotransferaze alanin si aspartat si a nivelului amoniacului
-lipsa unei alte explicatii pentru edemul cerebral sau a anomaliilor hepatice
-scaderea leucocitelor
-biopsia cerebrala arata edem cerebral fara inflamatie.
Semnele si simptomele sindromului Reye cuprind varsaturi, cu sau fara deshidratare clinic semnificativa, encafalopatie la pacientii afebrili cu icter minim sau absent si hepatomegalie la 50% dintre pacienti.
Stadializarea sindromului Reye: Stadiul 0-alerta, evaluarea fizica si de laborator indica sindrom Reye, fara manifestari clinice
Stadiul 1-varsaturi, somnolenta, letargie
Stadiul 2-neliniste, iritabilitate, dezorientare, delir, tahicardie, hiperventilatie, pupile dilatate, hiperreflexie, Babinski pozitiv
Stadiul 3- obnubilare, coma, rigiditate de decorticare, raspuns anormal la stimuli durerosi
Stadiu 4-coma profunda, rigiditate de decerebrare, pupile fixe si dilatate, pierderea reflexelor oculovestibulare
Stadiul 5-convulsii, paralizie flasca, absenta reflexelor tendinoase profunde, fara raspuns pupilar si stop respirator
Stadiul 6-pacientii nu pot fi clasificati deoarece au fost tratati cu medicatie care altereaza nivelul de constienta.
Evolutia sindromului Reye:
Recunoasterea si tratamentul rapid sunt esentiale pentru a preveni decesul si a optimiza posibilitatea de recuperare fara afectare neurologica. Decesul se datoreaza de obicei edemului cerebral sau cresterii presiunii intracerebrale, dar poate apare si dupa disfunctia miocardica, colaps cardiovascular, insuficienta respiratorie, insuficienta renala, hemoragie gastrointestinala, status epilepticus sau sepsis. Pacientii care supravietuiesc se pot recupera total, desi afectarea neurologica este frecventa. |