LEISHMANIOZA VISCERALA

Leishmanioza Viscerala reprezinta o boala parazitara, de localizare viscerala, determinata de protozoarul flagelat Leishmania donovani. Clinic se caracterizeaza printr-o triada simptomatica, reprezentata de febra, anemie si splenomegalie. Leishmania donovani, protozoar flagelat, din famILIA Trypanosomatidae, este ovalar sau chiar rotund, masoara aproximativ 5 u diametru. In organismul omului (sau al altor vertebrate) este lipsit de flagel (amastigot). In organismul flebotomului, care serveste de insecta vectoare, parazitul se alungeste si se continua cu un flagel devenind promastigot (forma leptomonas). Boala se intalneste in tarile europene si africane din jurul Marii Mediterane, in Sudan, Etiopia, Somalia, Kenia, in tarile din Orientul Apropiat si in jurul Marii Caspice (Asia Centrala si partea sudica din U.R.S.S.).  Este relativ frecventa in Manciuria, China si mai ales in India, unde inscrie cifre ridicate. Ca boala endemica ocupa arii intinse in America Latina. in regiunea mediteraniana face victime printre copii de 1—4 ani (leishmanioza splenica infantila), in timp ce in America de Sud, Africa Orientala si mai ales in India, boala apare la copii mai mari, 5—9 ani, adolescenti si adulti, in cazul sporadice saumici episoade epidemice boala a fost inregistrata si in alte re­giuni ale lumii. Un focar epidemic constituit din 24 cazuri a fost inregistrat si in Romania intre 1950 si 1954, pe teritoriul fostei regiuni Craiova. Boala are in general o incubatie muta si lunga, de la 10 zile pana la 1 an sau chiar ani de zile. La locul intepaturii flebotomului si de patrundere a parazitilor in organism se observa un sancru de inoculare, cu caracterul unui nodul indurat, de marimea unui bob de linte, roz sau brun. Nu dupa mult timp, nodului dispare definitiv lasand cel mult o pata pigmentata. In perioada de invazie, bolnavul are stare de indispozitie, oboseala, neliniste, inapetenta, paloare, uneori diaree si stare subfebrila. Cu asemenea tulburari nespecifice se intra in perioada de stare in care tabloul clinic al bolii este frecvent dominat de o triada simptomatica repre­zentata de febra, anemie si splenomegalie. Febra, mai ales in leishmanioza copilului, este neregulata, anarhica, numita de autorii francezi si febra nebuna (fievre folle). Cu timpul, febra se regularizeaza si trece la tipul de temperatura net intermitenta, cotidiana, simpla. Pe o durata mai lunga de timp, si privita in ansamblu, curba febrila poate capata o infatisare ondulanta, care o apropie de febra ondulata a brucelozei. Anemia este accentuata, numarul globulelor rosii putand sa scada frecvent sub 1 500 000/ mm3, dand celor bolnavi un aspect particular, asemanat cu ,albul papusilor de portelan, in India tegumentele celor bolnavi au pete hiperpigmentate, raspandite pe fata, membre si alte regiuni ale corpului, ceea ce i-a dus la numele de boala neagra (Kala-azar). Anemia se insoteste de leucopenie cu neutropenie, eozinopenie, monocifoza si limfocitoza. Splenomegalia este un semn la fel de constant, splina devenind in cursul evolutiei bolii enorma, impresionanta. Aceasta hipertrofie a splinei depaseste uneori ombilicul putand ajunge in fosa iliaca stanga. La palpare apare consistenta, usor mobila, neteda si nedureroasa. Destul de frecvent la nivelul marginii drepte anterioare splina prezinta o incizura mai profunda, care-i da aspectul de splina in unghi drept sau splina in echer. Splenomegalia este frecvent insotita si de o hepatomegalie, in general moderata. In unele cazuri hipertrofia ficatului poate depasi pe cea a splinei. Hepatomegalia din leishmanioza nu este insotita de icter sau ascita. Frecvent boala poate evolua si cu o poliadenopatie, ganglionii prinsi fiind cei cervicali, axilari si inghinali. Tabloul simpatomatic al bolii se imbogateste pe parcurs cu tulburari digestive si mai tarziu cu un sindrom hemoragipar, care este un semn de agravare, de un prognostic rezervat. Dupa o evolutie de luni sau chiar ani bolnavii se pierd de multe ori intr-o casexie avansata, din cauza unor complicatii hemoragice sau afectiuni asociate. La adult, boala poate imbraca un caracter cronic, fiind intretaiata de perioade de remisiune. Vindecarile spontane sunt rare, netrecand de 10—15% din cazuri. Pentru un diagnostic de orientare se pot folosi reactia de formol-gelificare a lui Napier, reactia precipitarii globulinelor, floculatia cu peptonat de fier sau cu sulforsenol, precum si reactia de fixare a complementului, reactia de imunofluorescenta, reactia de hemaglutinare indirecta. Mai recent, rezultate bune (peste 90 %) se obtin cu tehnica ELISA. Diagnosticul pozitiv al bolii rezulta din punera in evidenta a parazitului. Pe langa identificarea acestuia in frotiurile facute prin scarificatia mucoasei nazale sau chiar in secretiile nazale, un rezultat pozitiv se poate obtine de la punctia splenica, hepatica, gauglionara, mai ales osoasa. Produsele obtinute pot fi inoculate la animale (Hamsterul auriu, Mesosicotus auratus ) sau pot fi insamantate, pe mediul NNN. Locul derivatilor trivalenti de antimoniu este luat de derivatii mai putin toxici de antimoniu pentavalent, care au o eficacitate mai ridicata. Autorii anglo-americani prefera Stibogluconatul de sodiu (Pentostamul) (in doza de 600 mg/zi, timp de 6—10 zile) administrat alternativ cu Pentamidina (Lomidina) (2 — 4 mg/kg/zi, pentru 15 doze). Autorii francezi recomanda doua cure cu Glucantim (antinioniat de N-metil-glucamina), in doza de 0,10 g/kg/ zi, separate de o cura de Pentamidina (Lomidina), in doza de 1 ml, pentru fiecare 10 kg greutate corporala. Eficienta tratamentului instituit se poate vedea in disparitia febrei, diminuarea treptata a splinei si ficatului, ameliorarea starii generale si negativarea reactiei de formol-gelificare. In cazurile rezistente la preparatele incercate se recomanda Amfotericina B (Fungizona), care se administreaza in perfuzii venoase, incepand cu 0,1 mg/kg, crescandu-se progresiv pana la 0,6 mg/kg/corp. In India principala sursa de infectie o formeaza omul, pe cand in bazinul mediteranean si in alte regiuni din Africa, America si Sud si China, este cainele, boala fiind o zoonoza. In Africa, rolul de rezervor de infectie revine si unui rozator salbatic (Arvicantlius niloticus ). De la rezervorul de infectie, reprezentat de om sau de diferite animale, parazitul trece la omul sanatos sau la alte gazde vertebrate, prin intermediul a numeroase specii de flebotomi (Phlebotomus), prezente in special in regiunile mai calde, acolo unde si boala este mai frecventa. In regiunile cu clima temperata boala este mai rara sau chiar necunoscuta. Speciile de flebotomi cu rol mai important in rapandirea bolii sunt P. pernieiosas si P. major, in tarile mediteraniene, P. orientalis in Sudan, P. chinensis in China, P. argentines in India, P. intermedius si P. longipalpis in America de Sud. In focarul de leishmanioza descris in Romania, rolul de vector a fost atribuit speciei P.perfiliewi. Femela de flebotom, singura care se infecteaza intepand animalul sau omul, absoarbe parazitul sub forma de amastigot.