hemostaza si coagularea sangelui

 HEMOSTAZA SI COAGULAREA SANGELUI
Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei in cazul unei leziuni vasculare. In hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar si plasmatic (coagularea). Intr-un prim timp, sub influenta serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstrictia capilara in zona traumatizata, ceea ce determina ingustarea plagii vasculare. Intr-un al doilea timp, trombocitele adera de suprafata lezata si se aglutineaza, formand trombul plachetar. Al treilea timp, care reprezinta si etapa principala a hemostazei si apare cand trombocitele nu au reusit sa opreasca hemoragia, este coagularea propriu-zisa.
Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un numar de treisprezece factori: I (fibrinogenul); II (protrbmbina); III (tromboplastina tisulara); IV (calciul); V (proaccelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilica C); XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei). In mecanismul coagularii se disting doi timpi esentiali: formarea trombinei si transformarea fibrinogenului in fibrina. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V si IV, asupra carora actioneaza doua sisteme. Primul denumit intrinsec, porneste de la factorul XII activat si, prin transformari enzimatice, activeaza pe rand factorii XI, IX si VIII, formand in final un complex, capabil sa activeze factorii X si V in prezenta ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaza molecula de protrombina, eliberand cea mai puternica enzima a coagularii - trombina. In acelasi sens actioneaza si sistemul extrinsec, in care tromboplastina tisulara joaca rolul cel mai important. Al doilea timp consta in transformarea fibrinogenului in fibrina. Fibrinogenul - globulina elaborata mai ales in ficat - se transforma, sub influenta trombinei (enzima proteolitica ce apare numai in cursul coagularii), in fibrina - stadiul final al coagularii. Sub influenta trombosteninei trombocitare, dupa 2-3 ore, cheagul de fibrina se retracta. Este esential ca procesul de coagulare sa ramana localizat. Exista doua mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminati din circulatie: antitrombinele si celulele macrofage, care indeparteaza compusii intermediari. In final, cheagul de fibrina este lizat (distrus) de fibrinolizina (plasmina), proteinaza care rezulta dintr-un precursor - plasminogenul (prifibrinolizina). Intre formarea si distrugerea fibrinei exista un echilibru dinamic; de asemenea si intre coagulare si fibrinoliza. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibata de heparina si derivatii sai, care blocheaza transfonnarea protrombinei in trombina, si de substantele dicumarinice, care inhiba sinteza protrombinei. Antidotul heparinei este sulfatul de protamina. Tulburarile coagularii constau in coagulari excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic. Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practica urmatoarele examene: timpul de sangerare, care consta in provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin inteparea lobului urechii) si masurarea timpului pana la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, cresterea inregistrandu-se in trombopenii; fragilitatea capilara se cerceteaza prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arteriala, aplicat deasupra plicii cotului si mentinut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie sa apara decat cateva petesii sub nivelul mansetei aparatului; reactia cheagului, care se cerceteaza dupa 4 ore, este intarziata in bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retractia cheagului, care se cerceteazaa dupa 4 ore, este intarziata in bolile trombocitului (trombopenie, trombostenie); limpul de coagulare, care normal nu depaseste 6-10 minute, fiind foarte prelungit in hemofilie; timpul de protrombina sau timpul Quick care constata in studierea coagularii plasmei oxalatate si recalcifiate, in prezenta unui exces de tromboplastina si se exprima in procente fata de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade in hipoprotrombinemii si constituie testul clasic in tratamentul anticoagulant cu derivati dicumarinici.
 GRUPELE SANGUINE - HEMOLIZA
Hematiile contin substante numite aglutinogene, iar plasma substante numite aglutinine, care sunt anticorpi naturali, denumiti si izoanticorpi. Dupa repartitia aglutinogenelor si aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine. Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. In afara acestor antigene se mai cunoaste si factorul Rhesus, antigen care se gaseste la aproximativ 85% din oameni. Daca nu se respecta grupele sanguine, in cursul transfuziilor pot aparea accidente de hemoliza, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aparea si la nou-nascutul al carui tata este Rh-pozitiv, si mama Rh-negativa. Hemoliza este insa si un fenomen normal. Durata vietii unei hematii fiind de 120 de zile, in fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numarul total al eritrocitelor, eliberandu-se hemoglobina. In starile patologice, hemoliza se exagereaza. Cand hemoliza este brutala, apar anemii acute si tubulonefrite acute; cand este lenta, apar anemie si icter: icter hemolitic sau anemie hemolitica. Diagnosticul de anemie hemolitica acuta se bazeaza pe asocierea scaderii brutale a hematiilor cu hemoglobinurie si tubulonefrita. Semnele de laborator ale hemolizei se grupeaza in doua categorii: unele sunt comune oricarei hemolize: hiperbilirubinemie indirecta, urobilinurie si reticulocitoza, altele sunt specifice unei forme. Astfel, in caz de fragilitate globulara scade rezistenta osmotica a hematiilor; in caz de hemoliza prin substante plasmatice se pun in evidenta in sange hemolizine (testul Coombs pozitiv). Examenul clinic este foarte important in bolile sangelui si ale organelor hematopoietice. Interogatoriul trebuie sa precizeze profesia bolnavului (o intoxicatie profesionala poate fi cauza unci boli de sange), medicamentele primite (Aminofenazona, Alindorul, Rheopyrinul, sulfamidele, Metiltiouracilul etc. deprima maduva). Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabilirii diagnosticului: astenia intensa sugereaza o leucoza; slabire exagerata, o neoplazie; hemoragiile, o anemie; hemoragiile care insotesc o adenopatie, o leucoza acuta. Paloarea evoca o anemie; hipercoloratie, o poliglobulie; elementele purpurice, diateza hemoragica. Adenopatia se intalneste frecvent in bolile sangelui (boala Hodgkin, leucoze, mononucleoze infectioase), in cancer, sifilis, tuberculoza etc. si aspectul ganglionilor ofera informatii: adenopatia tuberculoasa este moale, cea din boala Hodgkin este ferma si de obicei unilaterali, in neoplazii este dura iar in leucemia limfoida bilaterala simetrica si voluminoasa; adenopatia axilara se intalneste in procese inflamatorii ale membrului toracic, boala Hodgkin, neoplasme (bronsice la barbat si de san la femeie); adenopatiile inghinale sunt usor de recunoscut, fiind superficiale. Dupa etiologie pot fi inflamatorii (pornind de la o inflamatie a membrului pelvian, a organelor genitale sau a regiunii anale), tuberculoase, secundare unui cancer al rectului, veneriene etc. Adenopatiile generalizate se intalnesc de obicei in boala Hodgkin (predomina in regiunea cervico-axilara), leucoza limfatica (simetrice si voluminoase) si boala Bril-Symmers. Splenomegalia (marirea de volum a splinei) insoteste de asemenea numeroase boli de sange si boli ale sistemului reticulohistocitar. Diagnositcul bolilor sangelui si ale organelor hematopoietice se bazeaza in mare masura pe explorari de laborator: hemograma, mielograma, timp de sangerare si de coagulare. Uneori sunt indispensabile insa si alte examene: electroforeza, punctia-biopsie ganglionara, punctia splenica.
PATOLOGIA ERITROCITULUI
ANEMIILE
Definitie: anemiile sunt boli caracterizate prin scaderea hemoglobinei sau a numarului de hematii sub valori normale (4,5 milioane eritrocite cu 90% hemoglobina, la barbati si 4 milioane eritrocite cu 80% hemoglobina, la femei). Principala consecinta a anemiei o constituie scaderea concentratiei de oxigen in sange. Deoarece organismul nu-si reduce consumul de O2, scaderea O2 in sange este compensate prin cresterea debitului cardiac si a vitezei de circulatie si printr-o mai buna utilizare a sangelui de catre tesuturi. Compensarea poate fi suficienta in repaus, dar nu si la efort. De aceea apar palpitatii, tahicardie si dispnee. Maduva hematopoietica este stimulate de anemie. Raspunsul maduvei consta in aparitia semnelor de regenerate (reticulocite in numar mare), cu conditia sa nu existe o carenta de factori necesare hemotopoiezei (fier, vitamina B12). Anemii rezulta din ruperea echilibrului dintre distrugerea si producerea eritrocitelor. Dezechilibrul poate aparea in conditii foarte variate. Clasificarea anemiilor se poate face dupa diferite criterii. Unul dintre acestea este valoarea globulara. Anemia cu un indice de culoare in jurul lui 1 se numeste normocroma; cand indicele de culoare scade sub 0,8 se numeste hipocroma, iar cand depaseste 1,1 hipercroma. Anemiile normocrome se intalnesc in hemoragiile acute si sindroamele hemolitice, cele hipocrome in carente de fier, iar cele hipercrome, in carenta factorului antipernicios (vitamina B12)- Dupa dimensiunea eritrocitului se deosebesc: anemii microcitare (de obicei hipocrome), normocitare si macrocitare (anemia pernicioasa). Cea mai rationala clasificare este cea patogenica. Aceasta grupeaza anemiile in anemii rezultate din distrugerea sau pierderea excesiva a eritrocitelor si anemii rezultate din hiperfunctia maduvei osoase. In prima categorie sunt cuprinse anemiile prin pierderi excesive de eritrocite (posthemoragica) sau datorite functiei excesive a macrofagelor (splenomegalie) si anemiile hemolitice (cu defecte genetice sau dobandite). In a doua categorie intra: anemiile prin scaderea productiei de eritrocite (anemiile megaloblastice, anemiile hipoplazice si anemiile mieloftizice) si anemiile prin scaderea productiei de hemoglobina (anemii hipocrome feriprive). Simptomatologia generala a anemiilor: in cazul anemiei acute predomina ametelile, tulburarile de vedere, dispneea, paloarea intensa, tahicardia, hipotensiunea arteriala si, uneori, lipotimia sau colapsul. In anemia cronica, pe primul plan se situeaza paloarea pielii si a mucoaselor, vizibila mai ales la palme, buze, unghii si mucoasa bucala, tulburarile nervoase, astenie, tulburari de memorie, ameteli, cefalee, tendinta la lipotimie, semnele cardiovasculare (palpitatii, dureri precordiale, dispnee), tulburarile digestive (anorexie, fiatulenta sau constipatie), amenoreea si tulburarile menstruale la femeie. Examenul de laborator precizeaza gradul de scadere a eritrocitelor si a hemoglobinei, valoarea globulara, anomaliile eritrocitelor etc.
 ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA
Etiologie: este provocate de o abundenta hemoragie externa sau interna. Cauzele principale sunt hemoragiile traumatice si hemoragiile medicale: diateze hemoragice, hemoragii digestive (melena, hematemeza), genitale (in special la femei), uneori hemoptizii si hematurii abundente si exceptional, epistaxis. Simptomele care apar in primele ore nu se datoresc anemiei (care apare mai tarziu), ci reducerii volumului de sange circulant. Anemia apare cand afluxul de lichide din tesuturi trece in patul vascular pentru compensarea masei sanguine, diluand elementele figurate ale sangelui. Simptomatologie: in prima faza de scadere a masei sanguine, dupa o pierdere mare de sange, bolnavul este palid, prezinta transpiratii reci, puls mic si frecvent, hipotensiune arteriala, dispnee, neliniste, senzatie de sete, ameteli. Daca hemoragia continua, se instaleaza colapsul vascular (oligurie, prabusire a tensiunii arteriale, cianoza, extremitati reci). In faza de anemie apar semnele obisnuite (sindromul anemic). In prima faza, urmarirea pulsului si a tensiunii arteriale este mai importanta decat numarul hematiilor si determinarea hemoglobinei. In timpul hemoragiei examenele de laborator arata cresterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritului, leucocitoza si trombocitoza. Dupa cateva ore se produce afluxul de lichide tisulare in vase, ceea ce determina scaderea hemoglobinei si a hematiilor. Anemia este normocroma si reticulocitele cresc dupa primele 48 de ore. Criza reticulocitara anunta instalarea fazei de reparatie. Tratamentul anemiei acute urmareste oprirea hemoragiei prin hemostaza chirurgicala si combaterea starii de colaps. Pentru refacerea rapida a masei sanguine, cel mai bun mijloc este transfuzia de sange. Se administreaza in medie 1 1 sange: primii 500 ml rapid (15 minute), iar restul, in perfuzie obisnuita. Tratamentul se continua cu administrarea de fier pe cale orala (sulfat feros, Tonofer) si regim bogat in proteine si vitamine.
 ANEMIILE HEMOLITICE
Definitie: anemiile hemolitice sunt stari patologicc in care distrugerea hematiilor depaseste capacitatea de regenerare medulara. Anemia apare atunci cand durata medie de viata a hematiei scade sub 20 de zile, depasind producerca medulara de hematii. Este cunoscut ca durata medie de viata a unei hematii este de 120 de zile si ca maduva normala isi poate mari debitul de formare a hematiilor de 5 - 6 ori. Anemia hemolitica va aparea deci cand hemoliza depaseste de 6 ori debitul hematopoietic obisnuit. Clasificare: anemiile hemolitice se grupeaza in anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, care pot fi datorite caracterului anormal al formei, hemoglobinei sau enzimelor si anemii hemolitice cu defect dobandit.
  Anemii hemolitice cu defect genetic
Anemia hemolitica sferocitara (icterul hemolitic congenital sau boala Minkowski-Chauffard) este o boala transmisa genetic, cu evolutie cronica, care afecteaza egal ambele sexe. Hemoliza se datoreste formei sferice a eritrocitelor care genereaza fragilitatea osmotica crescuta, sechestrarea si distrugerea prematura in splina. Primele semne apar din copilarie sub forma unor puseuri si se caracterizeaza prin icter sau subicter, splenomegalie si anomalii constitutionale (craniu in turn, latirea nasului - tip mongoloid). Starea generala este buna. Uneori, survin insa crize de deglobulizare, in cursul carora apare tabloul hemolizei acute: varsaturi, febra, dureri abdominale, tahicardie, splenomegalie, paloare. Tabloul sanguin prezinta anemie, rezistenta globulara scazuta, microsferocitoza (scade diametrul transversal si hematia creste in grosime). Numarul reticulocitelor este mult crescut. Hiperbilirubinemia indirecta, urobilinurie si maduva stemala foarte activa completeaza tabloul de laborator. Boala evolueaza cronic, cu perioade de remisi-une si agravare. Tratamentul de electie este splenectomia, care suprima hemoliza, dar nu si defectul eritrocitelor (fragilitatea membranei). Varsta ideala a splenectomiei este de 10 - 12 ani. Formele severe necesita transfuzii de sange. Daca bolnavul are litiaza biliara, aceasta intareste indicatia pentru splenectomie. Se face intai splenectomie si apoi colecistectomie.
Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditara este tot o boala familiala, care are la baza o anomalie a membranei eritrocitelor, cu aparitia unor eritrocite alungite. 90% din cazuri sunt asimptomatice. Splina poate fi uneori crescuta; alteori apare si sindromul hemolitic. Splenectomia produce remisiuni durabile. Hemoglobinopatiile sunt afectiuni ereditare care au la baza deficienta sintezei de Hb, consecinta a unei anomalii genetice in formarea globinei. Hb adulta este inlocuita cu Hb anormala. Dintre hemoglobinopatii, cele mai cunoscute sunt:
- anemia cu hematii falciforme (drepanocitoza sau siclemia), caracterizata prin eritrocite in forma de secera - anemie hemolitica cronica, cu puseuri acute, ocluzii vasculare care pot simula un abdomen acut, litiaza biliara, osteoporoza si evolutie cu sfarsit letal; sindroamele talasemice (anemia mediteraneeana sau anemia Cooley), care apar in primele luni sau ani de viata si evolueaza cu anemie severa, hipocroma si microcitara, hipersideremie. celule in tinta, semne de hemoliza, icter, splenomegalie marcata, deformarea scheletului, litiaza biliara. Prognosticul este intunecat. Transfuziile de masa eritrocitara, acidul folic si splenectomia pot ameliora partial boala. Anemiile hemolitice prin deficiente enzimatice apar in copilarie si nu se insotesc de modificari eritrocitare. Pot aparea crize hemolitice induse de medicamente (antimalarice, sulfamide, chinidina) sau de infectii. Se trateaza pin transfuzii de sange si splenectomie.