anemii hemolitice

Anemiile hemolitice constituie un grup heterogen de entitati nosologice care, prin trasaturile clinico-biologice comune, alcatuiesc sindromul de hiperhemoliza. Aceste manifestari comune se datoresc scurtarii duratei de viata a eritrocitului, ca o consecinta a exagerarii hemolizei extravasculare sau intravasculare.
Cauzele care determina o distructie excesiva a eritrocitelor sunt: a) cauze de origine globulara (alterari ale globulului rosu), b) cauze extraglobulare, consecinta a actiunii factorilor exteriori asupra globulului rosu normal si c) cauze mixte (deficit intrinsec concomitent cu existenta unui factor extracorpuscular).
Hemoliza fiziologica se realizeaza prin distrugerea globulelor rosii batrine de catre splina (90 %) si in mai mica masurfa la nivelul altor organe (lo %). Mecanismele care intervin in hemoliza patologica sunt: fagocitoza (mecanism nedeplin clarificat), actiunea diferitelor tipuri de hemaglutinine si hemolizine, liza osmotica, interventia unor factori mecanici si sechestratia splenica care joaca rolul cel mai important, splina intervenind ca un adevarat filtru.
Manifestari clinice
Anemia este in functie de viteza de distrugere a hematiilor, de capacitatea de regenerare a maduvei osoase, de capacitatea ficatului de a epura plasma de cantitatile marite de hemoglobina, de cantitatea de haptoglobina disponibila pentru legarea hemoglobinei libere si impiedecarea eliminarii sale in urina, de amploarea factorului cauzal care scurteaza durata de viata a eritrocitului, de aparitia unei complicatii (litiaza, colostaza etc.).
Icterul este o trasatura comuna tuturor formelor de anemii hemolitice, amploarea sa fiind in functie de gradul hemolizei. Bolnavii sunt in general mai mult anemici decat icterici, cu exceptia perioadelor de criza hemolitica cand coloratia devine evidenta.
Splenomegalia este prezenta in formele cronice de anemie hemolitica, indiferent de cauza. Hepatomegalia poate de asemenea apare, precum si complicatii ca litiaza biliara determinata de formarea de calculi de bilirubina.
Boala hemolitica poate avea si aspect cu debut brutal cu frison, febra, alterarea starii generale, cefalee, dureri lombare, abdominale si in membre. Durerile abdominale pot fi colicative, necesitand consultul unui chirurg.
Urina poate fi inchisa la culoare datorita prezentei de hemoglobina si methemoglobina.
Hemoliza brutala poate duce la instalarea unei prostratii severe, cu stare de soc, oligurie si anurie. Icterul se accentueaza rapid, apare astenie, palpitatii, tahicardie, dispnee, vertije, lipotimii, sufluri cardioanemice.
Diferitele forme de anemii hemolitice prezinta episoade grave, deteriorari marcate ale organismului, sau episoade usoare, care dureaza decat cateva zile, sau se manifesta cu un tablou benign, durata de multi ani. Orice anemie hemolitica, fie castigata, congenitala sau cronica, poate prezenta episoade acute.
Exista situatii patologice in care durata de viata a eritrocitului este in jur de 20 zile sau mai putin, fara ca anemia sa devina evidenta; acest fenomen este posibil datorita compensarii eficace a maduvei, care se mentine multa vreme. In momentul insa cand vor interveni factori supraadaugati (infectii, intoxicatii sau alte situatii patologice), echilibrul se va rupe, boala devenind manifesta.
Manifestari paraclinice
Hemograma pune in evidenta o anemie moderata normocitara care poate fi insa si macrocitara in perioada de regenerarea rapida. Anemia poate fi si severa, in functie de intensitatea si durata procesului hemolitic.
Reticulocitoza este importanta (10-25 % sau mai mult) cu reticulocite uneori mai mari ca eritrocitele adulte. Se remarca o policromatofilie, prezenta de granulatii bazofile, eritroblasti si corpusculii lui Jolly. Se constata de asemenea anizocitoza, poichilocitoza (sferocite, schizocite). In drepanocitoza se gasesc hematii sub forma de secera (hemoglobinoza S si a combinatiilor sale), in eliptocitoza hematiile au o forma alungita, cu diametrul longitudinal peste 9 U, iar cel transversal numai de 4-5 U.
Hematocritul scade in jur de 20 %, incarcarea hematiilor cu hemoglobina este buna, valoarea globulara fiind normalii.
Pe linia leucocitara se remarca o stimulare a tesutului mielopoetic, in raport cu severitatea procesului hemolitic. Se observa o leucocitoza cu deviere la stanga, cu prezenta de metamielocite, mielocite si cateodata chiar mieloblasti, elemente care denota o regenerare medulara accelerata. Trombocitele pot fi de asemenea crescute ca numar si ca marime (forme mari, bizare). Leucopenia si trombopenia se intalnesc mai rar, in anemiile hemolitice castigate, cu autoanticorpi si mai ales in hemoglobinuria paroxistica nocturna.
Medulograma arata o maduva hiperplazica. Se observa o crestere importanta a normoblastilor, cu reducerea secundari a raportului celule mieloide/eritroblasti pina la 1/1 sau chiar mai putin (normal 4/1 sau 5/1). Normoblastii au aspect policromatofil sau ortocromatofil. Prezenta foarte rara de megaloblasti este legata de un deficit de acid folic.
Metabolismul pigmentar. Daca distrugerea hematiilor are un ritm lent, odata cu cresterea bilirubinei neconjugate in ser (50-100 mg %o), se va constata o urobilinurie. Cand distructia eritrocitara este importanta, eliberarea de hemoglobina in pIasma este mare, depasind capacitatea ei de legare (cu haptoglobina, hemopexina) rezultind o hemoglobinurie. Pentru a deosebi urina rosie determinata de o hematurie sau mioglobinurie de cea prin hemoglobinurie, se va apela la examenele microscopice si spectroscopice.
Scaunele pot fi hipercolorate (pleiocromie) datorita trimiterii in intestin, prin caile biliare, a unei cantitati mai mari de bilirubina din care va rezulta urobilinogen si stercobilinogen in exces.
Rezistenta osmotica va fi sensibil scazuta in sferocitoza ereditara si uneori in anemiile hemolitice autoimune, daca exista sferocite castigate. Testul este negativ in alte forme de anemie hemolitica.
Autohemoliza este un test care masoara cantitatea de hemoliza produsa spontan in sangele steril, defibrinat, incubat Ia 37°C timp de 24 - 48 ore. Testul este util pentru a diferentia sferocitoza ereditara de anemiile hemolitice congenitale nesferocitare.
Dozarea enzimelor eritrocitare se face pentru identificarea deficitului de enzime, in anemiile hemolitice prin deficit enzimatic. Dintre formele mai frecvente mentionam anemia prin deficit de glucozo -6 -fosfatdehidrogenaza (G- 6PD) si prin deficit de piruvatkinaza (PK).
Testele serologice au drept scop punerea in evidenta a fenomenului de imunohemoliza: punerea in evidenta a hemolizinelor calde sau reci, a aglutininelor, a anticorpilor (reactia Coombs directasi indirecta) etc.
Testul de durata de viata a eritrocitelor se efectueaza prin marcarea eritrocitelor cu crom radioactiv (Cr-51), permitandu-se delimitarea anemiilor hemolitice prin deficit eritrocitar intrinsec de cele de cauza extraeritrocitara.