anemiile megaloblastice si anemia biermer

ANEMIILE MEGALOBLASTICE

Anemiile megaloblastice sunt anemii hipercrome, determinate de carenta de vitamina B12 sau de acid folic, carente care produc o tulburare de sinteza a acizilor nucleici. Megaloblastul reprezinta expresia morfologica a sintezei anormale a acidului desoxiribonucleic (ADN) consecutiva carentei uneia sau ambelor vitamine. Derivatii acidului folie actioneaza ca transportori ai radicalilor care servesc la sinteza bazelor purinice.
Vitamina B12 intervine ca o coenzima a acidului folic. Carenta sa blocheaza lantul de reactii a acidului folie pentru sinteza bazelor purinice.

Deficienta uneia din cele doua vitamine produce un dezechilibru intre ADN-ul nuclear, a carei sinteza este franata si sinteza ARN citoplasmatic care este normala. Anomalia care rezulta este intarzierea mitozelor eritroblastice (seria cu ritmul cel mai inalt de multiplicare celulara din organism) care ajung la forme de talie mare, fenomen prezent si in alte celule ale organismului, dar mai evident la eritroblasti, unde asincronismul intre maturatia nucleara si cea citoplasmatica este mai evident.

Clinic, se disting doua grupuri de anemii megaloblasticet: primul grup este prin deficit de vitamina B12 cuprinzand anemia biermeriana si cele nebiermeriene si a doua grupa, prin deficitul cu acid folic.

ANEMIA BIERMER (Anemia pernicioasa)

Primele descrieri ale anemiei Biermer au fost facute din 1828 de catre Combe, dar apoi Addison in 1855 si Biermer in 1872 au conturat tabloul complet al bolii, atragand atentia asupra gravitatii socotind-o mortala (de unde numele de pernicioasa). Termenul de anemie pernicioasa nu mai este propriu in epoca actuala, intrucat terapia substitutiva face sa dispara boala.

In prezent ipotezele patogenetice s-au deplasat de la maturatia eritroblastului la cauza principala care determina carenta de vitamina B12 si anume gastrita atrofica, care, pe langa incetarea activitatii clorhidropeptice produce o inhibitie a factorului proteinic intrinsec Castle. Gastropatia biermeriana se deosebeste de alte gastropatii cronice cu aclorhidrie histamino-refractara tocmai prin absenta factorului intrinsec la prima si prezenta acestuia in al doilea caz.

Factorul intrinsec este absolut necesar pentru absorbtia vitaminei B12 cu care face o legatura dubla, cuplul fiind transportat pana la receptorul proteinic enteral. In etapa actuala s-au emis ipoteze imunologice, anemia Biermer fiind o maladie autoimuna, ca si tiroidita Hashimoto. S-a sugerat ca gastrita atrofica este autoimuna si ca aceasta reactie autoimuna ar fi indreptata contra factorului intrinsec. Cercetarile imunologice au pus in evidenta prezenta anticorpilor antifactor intrinsec in proportie de 30-50 % la biermerieni, precum si anticorpi anticelule parietale gastrice. Acestia din urma, desi nespecifici, se intalnesc in proportie de 90 % la biermerieni, de 20-30 % la rude si de 4-10 % la normali.

Studiile genetice au aratat o incidenta familiala crescuta, o frecventa relativa a cancerului gastric in evolutia biermerienilor, dar si a rudelor apropiate. Se poate presupune existenta unei predispozitii transmise ereditar, fara a se putea afirma modul cum se face aceasta transmisie.

Semnele clinice sunt inselatoare si derutante. Debutul este insidios, in majoritatea cazurilor existand cel putin doua din simptomele triadei clasice: oboseala, dureri la nivelul limbii, greutate sau furnicaturi in membre. Intrucat alte simptome pot masca aceste semne si conduc la diagnostice gresite, iar pacientul se adreseaza pentru acuzele sale diferitilor specialisti (cardiologi, gastroenterologi,neurologi), vom avea in vedere unele repere care vor trebui sa sugereze aceasta boala. Paloarea, cu tenta galbuie, la un pacient de peste 40 ani, indiferent de sex, se asociaza aproape totdeauna cu un usor edem al fetii si gambelor. Aceasta paloare, impreuna cu pastrarea adipozitatii, edemele palpebrale si hipertrofia tiroidei, sugereaza un mixedem sau o nefropatie.

Semnele cardiovasculare ale anemiei care duc bolnavul la cardiolog sunt: dispnee, palpitatii, vertije, acufene, dureri precordiale, prezenta de sufluri anorganice. Intrucat majoritatea bolnavilor sunt in varsta, multe din aceste manifestari coexista cu modificari degenerative determinate de varsta. Tulburarile digestive sunt evocatoare de cancer gastric. Bolnavul se plange de anorexie care este totala, balonari, flatulenta, constipatie sau mai frecvent diaree. Limba este rosie, neteda, depapilata si dureroasa (glosita Hunter). Secretia gastrica se caracterizeaza prin aclorhidrie histaminorefractara, absenta pepsinei si a factorului intrinsec. Examenul radioscopic si gastroscopic pun in evidenta o atrofie a mucoasei gastrice, uneori imagini inselatoare de cancer gastric. Ficatul si splina pot fi moderat marite. Semnele neurologice reprezinta cateodata primele simptome, mai ales in cazurile nedepistate la timp sau insuficient tratate.
Cele mai caracteristice si precoce manifestari sunt date de atingerea fibrelor lungi ale cordoanelor posterioare (sindrom pseudotabetic): disociatie intre sensibilitatea profunda si cea superficiala, tulburari de coordonare cu ataxie, disparitia reflexelor, semnul Romberg pozitiv. Semnele piramidale (leziuni ale cordoanelor laterale), apar mai tarziu si inconstant. Se constata exagerarea reflexelor hipertonie, uneori paraplegie spastica. Prezenta semnului Babinski este de mare valoare, indepartand tabesul care poate fi sugerat la un moment dat.

Examene paraclinice

Hemograma arata o scadere accentuata a hematiilor, sub 2.000.000/mmc, ajungandu-se uneori chiar sub 1.000.000/mmc (cazul lui Dakin avea 110.000 eritrocite/mmc). Exista o anizocitoza cu macrocitoza, curba Price-Jones are o baza largita (diametrul mijlociu 8-9 u ). Incarcarea globulara cu hemoglobina este insa marita, fapt ce determina o valoare globulara supraunitara (1,2 - 1,4). Hamatocritul arata valori mici, fara a fi concordant cu gradul anemiei, din cauza volumului eritrocitar mijlociu crescut (100-120 u la a 3-a , in loc de 88u la a 3-a). Reticulocitele sunt normale inainte da tratament sau diminuate (2-10 %o). Prezenta in sangele periferic a megalocitelor, hematii mari, ovale, aparand mai ales colorate datorita incarcarii hemoglobinice, reprezinta elemente tipice pentru diagnostic. Uneori, pot apare la periferie forme tinere, nucleate, din seria megaloblastica. Frecvent se intalnesc eritrocite policromatofile si eritrocite cu corpusculi Jolly sau inele Cabot. Exista si semne minore de hemoliza (durata de viata a hematiilor scazuta la 15-37 zile) ou subicter, hiperbilirubinemie neconjugata usoara, urobilinogenurie.

Globulele albe sunt normale sau usor scazute, cu neutropenie. Hipersegmentarea polinuclearelor (deviere la dreapta) este un senin valoros. Trombopenia este frecventa. Scaderea numarului tuturor seriilor creaza o falsa impresie de pancitopenie inselatoare. Medulograma arata o maduva eritroblastica foarte bogata, cu deviere la stanga a eritropoezei. Elementele seriei rosii formeaza 30-50 % din celulele medulare (in loc de 20 %), Prezenta megaloblastilor de talie nu prea mare, au cromatina fina si perlata, cu citoplasma policromatofila sau ortocromatica, uneori bazofila, semneaza diagnosticul de anemie megaloblastica. Concomitent cu modificarile aeriei rosii exista modificari si in seria leucocitara (metamielocite gigante, cu nucleu de forma bizara, cu citoplasma vacuolizata). Megacariocitele pot fi diminuate, cu morfologie anormala.

Testul Schilling este testul cel mai sigur pentru a stabili defectul de absorbtie al vitaminei B12. Dupa ce s-a saturat organismul printr-o injectie intramusculara de 1.000  vitamina B12, a doua zi se administreaza per os 1  vitamina B12 radioactiva; la sanatosi, vitamina B12 este absorbita, dar gasind un ficat saturat, se elimina in proportie de 20-30 % in urina, unde se cerceteaza radioactivitatea. La biermerieni, vitamina B12 marcata nu este absorbita, excretia urinara fiind mai mica de 5 %. La acesti bolnavi administrarea simultana, pe gura, de factor intrinsec si vitamina B12 radioactiva, mareste excretia. Testul Sanger se foloseste pentru punerea in evidenta a factorului intrinsec: se injecteaza la sobolan 3-5 ml suc gastricde la bolnav si se urmareste din a 3-a zi reticulocitele. Cresterea numarului de reticulocite indica prezenta factorului intrinsec, iar lipsa de raspuns confirma anemia Biermer. Alte modificari de laborator semnalate sunt VSH uccelerata, bilirubinemie indirecta crescuta in ser (20-30 mg %o), urobilinogenurie, hipersideremie, hipoproteinemie, scaderea volumului de sange total, uneori eliminari crescute de porfirine in urina si fecale. Punerea in evidenta a anticorpilor antifactor intrinsec si anticelule parietale gastrice, sustine numai teoria patogenica.