bolile pancreeasului

 BOLILE PANCREASULUI
  NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
Anatomie: pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor doua vertebre lombare. El are trei parti: capul, corpul si coada; capul este inconjurat de potcoava duodenala, iar coada merge pana la splina. Pancreasul are doua canale excretoare canalul Wirsung (principal) strabate organul in tot lungul lui si se deschide in duoden, la ampula lui Vater, unde se uneste cu coledocul si canalul Santorini (accesoriu), care porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide in duoden, deasupra ampulei Vater. Raporturile stranse ale canalului Wirsung cu coledocul au o deosebita importanta in patologie.
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exocrin, constituit din acini in legatura cu canalele exterioare, si pancreasul endocrin, alcatuit din insulele Langerhans, dispeisate in tesutul glandular. In insule exista doua feluri de celule: celula a, cu granulatii negre, si celule ß, cu granulatii deschise, care secreta insulina.  Fiziologie: pancreasul exocrin secreta fermenti digestivi foarte activi, secretia lor fiind ritmata de ingerarea alimentelor si influentata de cantitatea si componenta acestora. In functia exocrina a pancreasului intervine un mecanism reglator neuromoral. Pe de o parte, secretia pancreatica este influentata pe cale sanguina de secretina duodenala, iar pe de alta, scoarta cerebrala intervine in secretia pancreatica prin relatiile nervoase viscero-corticale si cortico-viscerale. Secretia externa a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reactie alcalina, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza (diastaza) si lipaza.
Tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza intestinala; el continua digestia substantelor proteice (inceputa in stomac) pana la polipeptide si acizi aminati si scindeaza nucleinele in acizi nucleinici si albumina. Amilaza sau diastaza este o enzima foarte activa, care transforma amidonul in maltoza si care va fi transformata, la randul ei, de maltaza in glucoza. Lipaza intervine in saponificarea grasimilor, scindand grasimile in glicerina si acizi grasi, care fonneaza sapunuri cu alcalii din sucul intestinal. Actiunea lipazei asupra grasimilor are loc in prezenta bilei. Functia normala secretorie a pancreasului exocrin este in stransa dependenta cu functia normala gastrica, duodenala si biliara. Pancreasul endocrin, constituit din insulele Langerhans, elaboreaza secretia endocrina, reprezentata de urmatorii hormoni: insulina, hormonul lipocaic si gluconul. Insulina are un rol preponderant in metabolismul glucidelor, insa influenteaza si metabolismul proteinelor si al lipidelor. Are o actiune hipoglicemianta.
  NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
Antecedent: imbolnavirile sunt deseori secundare, fapt pentru care la interogatoriul bolnavului ne vom preocupa de suferintele Insotitc de pancreatopatii: bolile cailor biliare si ale ficatului, bolile gastroduodenale, startle septice, malaria si uncle boli infectioase (febra tifoida, hepatita epidemica, parotidita epidemica). Semne functionale: trebuie cunoscut sindromul dispeptic pancreatic, caracterizat prin anorexie fata de paine, grasimi si carne, insotit frecvent de greata si sialoree. Foarte rar se intalneste bulimia. Exista diaree cu scaune abundente, pastoase sau lichide, galbene-albicioase, continand picaturi de grasimc; la microscop se vad fibre musculare cu nuclei intacti, cu striatiile pastrate, si picaturi de grasime neutra. Slabirea se instaleaza repede si este insotita de topirca musculaturii membrelor toracice si pelviene. Durerile sunt violente, rebele, cu sediul in epigastru, supraombilical, cu iradieri spre hipocondrul stang si baza hemitoracelui stang. Cateodata apar in crize foarte puternice, cu o durata de 2 - 4 zile. Se pot nota deseori simptome de hiperinsulinism, cu senzatie de foame, stare de nelinistc, tulburari neuropsihice, tremuraturi, transpiratii, chiar si convulsii. Alteori, survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie si glicozurie, care insotesc tulburari ale functiei secretorii externe.
Semne obiective: la inspectie se observa, de cele mai multe ori, semne caracteristice suferintei pancreatice. Meteorismul este des intalnit in bolile pancreasului, datorita proceselor de fermentatie sau de putrefactie exagerata. Compresiunea cailor excretorii pancreatice este deseori insotita de compresiuni concomitente pe caile biliare (sindrom biliar), pe vena porta (sindrom portal), pe vena cava inferioara (edeme ale membrelor pelviene) sau plexul solar (dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps).
7.3. EXPLORAREA FUNCTIONALA A PANCREASULUI
Examenul materiilor fecale este unul dintre cele mai utile si se practica numai dupa ce bolnavul a fost supus timp de 3 zile unui regim de probii Schmidt-Strassburger. Se recomanda ca la inceputul regimului sa se administreze doua casete cu carmin (0,50 g/casct), pentru a putea aprecia viteza tranzitului; in mod normal, scaunul rosu apare dupa 24 de ore. Scaunul de insuficientii pancreatica este acoperit cu o masa albicioasa, alcatuita din grasimi, si contine resturi alimentare nedigerate. La examenul chimic se cerceteaza prezenta grasimilor, care sunt in cantitate mare, a azotului fecal, care este mai crescut, si a amoniacului. La examenul microscopic se constata picaturi de grasimi neutre (spre deosebire de malabsorbtie de origine intestinala, in care se gasesc cristate de acizi grasi) si fibre musculare cu striatii intacte si nuclei. O alta proba de digestie este proba nucleilor, care urmareste gradul digerarii lor dintr-un tesut bogat in nuclei, cum ar fi timusul.
Cercetarca fermentilor pancreatici are loc in sucul duodenal, in sange si in urina. Dozarea fermentilor pancreatici in materiile fecale nu da informatii importante. Pentru cercetarea fermentilor in sucul duodenal se procedeaza astfel: dimineata, pe stomacul gol, se procedeaza la un tubaj duodenal cu sonda Einhorn; se evacueaza bila veziculara, administrand pe sonda 300 ml solutie de acid clorhidric 1 - 3% sau 2 - 3 ml eter (proba Katsch), sau injectand intravenos 80 u. secretina; dupa 5-10 minute se recolteaza sucul duodenal in care se vor face dozarile de fermenti. Cercetarea fermentilor pancreatici in sange si in urina are o importanta mai mare. Pentru determinarea amilazei se utilizeaza fie procedeul Wohlgemuth (normal 8 - 64 u.W. in sange si urina), fie metoda Somogy (normal 80 - 150 mg glucoza la 100 ml ser sau urina). Explorarea functionala a pancreasului endocrin foloseste, ca prima proba si cea mai ampla, cercetarea glucozei in sange si in urina. O metoda exploratoare mai precisa este proba hiperglicemiei provocate. Examenul radiolgoic al pancreasului este foarte dificil. Prin retropneumoperitoneu se poate observa o umbra transversala de la duoden la splina. Uneori se pot decela radiologic tumori sau chisturi, daca au dimensiuni mari. Exista insa semne radiologice indirecte, datorita compresiunii organelor vecine: deplasare spre dreapta si largire a cadrului duodenal, staza duodenala, hipotonic duodenala, mai rar stenoza duodenala. Rareori pot fi decelati calculi pancreatici care apar sub forma opacitatilor mici, multiple, localizate pe cele doua parti ale coloanei vertebrale.
 PANCREATITA ACUTA CATARALA
Pancreatita acuta catarala mai este cunoscuta si sub alte denumiri: pancreas infectios, pancreas toxic Klippel, pancreatita acuta medicala. Acesta survine de obicei in cursul bolilor infectioase si nu are o individualitate bine precizata. Etiologia este infectioasa sau toxica. Cel mai frecvent este intalnita in afectiunile virotice: hepatita epidemica, parotidita epidemica, febre eruptive, cateodata in infectii bacteriene: febra tifoida, difterie, pneumococii, streptococii, septicemii. Pancreasul este afectat pe cale hematogena, in dezvoltarea procesului inflamator par sa intervina si fenomene alergice, prin tulburari ale sistemului nervos din cursul bolilor infectioase.
Anatomic patologica: pancreasul este marit, usor indurat, hiperemiat si edematiat. Simptomatologia este dominata de sindromul dispeptic, care este nccaractcristic, putand fi provocat si de o boala infectioasa. La unele cazuri poate exista subicter. La examenul obiectiv, palparea abdominala provoaca dureri in epigastru si in hipocondrul stang. Examenul materiilor fecale arata steatoree si creatoree. La tubajul duodenal se constata la inceput o crestere, apoi o scadere sau chiar lipsa fermentilor panereatici. Amilazemia si amilazuria sunt scazute. Se pot evidentia si tulburari glicoreglatoare: hiperglicemie, glicozurie, modificarca curbei de hiperglicemie provocata. Evolutia pancrcatitei acute catarale este benigna, si vindecarea clinica este aproape o regula. Alteori, pancreatita acuta catarala poate evolua spre o pancreatita cronica; trecerea spre o pancretita hemoragica este foarte rara. Diagnosticul pancrcatitei catarale nu este un diagnostic de precizie, ci doar de prezumtie. Simpromatologia este necaracteristica si se confunda cu aceea a bolii de baza. Prognosticul depinde de boala fundamentala si de obicei este bun. Profilaxia se confunda cu aceea a bolilor care se pot insoti de pancreatita si cu tratarea lor corecta. Tratamentul curativ este reprezentat de tratamentul bolii fundamentale; intervenim si pentru corectarea tulburarilor functionale pancreatice.