clasificarea bolilor renale bilaterale

CLASIFICAREA BOLILOR RENALE BILATERALE
In mod obisnuit, se adopta urmatoarea clasificare a bolilor renale: bilaterale sau medicale si unilaterale sau chirurgicale. Aceasta delimitare este nu numai partial justificata, deoarece unele boli renale medicale pot fi tratate chirurgical si invers. Exista numeroase clasificari. In urma cu cateva decenii domina clasificarea lui Volhard si Fahr, care deosebea trei grupe mari: nefrite, nefroze si scleroze renale. Astazi, cea mai utilizata clasificare este urmatoarea: Nefropalii glomerulare: glomerulonefrite acute si cronice. Nefropalii interstitiale: pielonefrite acute si cronice. Nefropalii tubulare: acute si cronice. Nefropalii vasculare: acute si cronice. Sindroame renale: sindromul nefrotic, insuficienta renala acuta, insuficienta renala cronica. Din motive didactice, sindromul nefrotic va fi prezentat dupa glomerulonefrite, cu care, de altfel, are numeroase contingente.
GLOMERULONEFRITELE
Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii ale capilarelor glomerulare. Dupa aspecutul clinic, se deosebesc forme acute, subacute si cronice, iar dupa intinderea leziunilor, forme difuze si in focar.
GLOMERULONEFRITA IN FOCAR
Definitie: este o afectiune renala glomerulara, care apare in cursul unor procese infectionale, de obicei streptococice (endocardita bacteriana subacuta, angine, erizipel, sinuzite), dar si cu alti germeni (stafilococ, pneumococ, virusuri etc.). Mai este numita si nefrita intrainfectioasa. Leziunile seamana cu acelea din glomerulonefritea difuza, dar sunt limitate doar la unii glomeruli. Leziunile se pot datoria fie toxinelor bacteriene, fie unui proces imunoalergic. Simplomatologia este dominata de semnele afectiunii dc baza, fiind caracterizata prin hematurii microscopice (rareori macroscopice), si, uneori, prin aluminurie, cilindrurie si dureri lombare. Absenta edemelor, a hipertensiunii arteriale si a semnelor de insuficienta renala permite diferenticrea de glomertilonefrita difuza acuta. In afara de tratamentul bolii cauzale prin antibioterapie masiva si eradicarea focarelor de infectie se recomanda repaus la pat si dicta cu reducerea proteinelor si a sarii.
9.5.2. GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
Definitie: este o afectiune inflamatorie renala, bilaterala, localizata la nivelul capilarelor glomerulare, de natura infecto-alergica si caracterizata clinic prin edeme, hematurie si hipertensiune arteriala. Etiopatogenie: boala apare mai ales la copii si adulti tineri, cu predilectie la sexul masculin. Se intalneste indeosebi in lunile de toamna si de iarna. Factorul etiologic cel mai important este infectia streptococica (in special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite, sinuzite, otite, infectii dentare, scarlatina, erizipel. Exceptional, poate aparea dupa infectii pneumococice sau stafilococice. Patogenia este imunologica. Prin toxinele (antigenele) elibcrate, streptococul hemolitic sensibilizeaza capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi. Perioada de latenta de 10-12 zile dintre angina streptococica si aparitia glomerulonefritei pledeaza pentru o inflamatie glomerulara cauzata de conflictul antigen-anticorp. Frigul si umezeala favorizeaza boala.
Anatomie palologica: macroscopic, rinichi sunt normali sau putin mariti, palizi, cu mici puncte hemoragice: microscopic, se observa proliferarea celulelor endocapilare ale glomerulilor. Simplomatologie: debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greturi, febra si frisoane, sau insidios, cu astenie, inapetenta, paloare, subfebrilitate; apare dupa 10-12 zile dc la infectia streptococica. In scarlatina, glomerulonefrita apare in convalescenta, intre a 14-a si a 21-a zi de boala. In perioada de stare, boala se manifesta prin prezenta sindroamelor urinar, edematos (hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic. Prezenta lor nu este obligatorie, in general fiind obisnuite hematuria, edemul si hipertensiunea arteriala.  Sindromul urinar, cel mai frecvent intalnit, se caracterizeaza prin oligurie (200 - 500 ml/24 de ore), proteinuric moderata (2-5 g%o), hematurie microscopica, mai rar macroscopica (simptom cardinal), si cilindrurie inconstanta. Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este moale, palid si intereseaza in primul rand fata, cu deosebire pleoapele, constatandu-se in special dimineata. Uneori, se dezvolta difuz: la fata, maleole, gambe, coapse, partile declive; nu rar apar edeme generalizate (anasarca). Sindromul cardiovascular consta, de obicei, in cresterea tensiunii arteriale, interesand moderat tensiunea sistolica (180 - 200 mm Hg) si mai sever pe aceea diastolica (120 - 125mmHg).  Sindromul azotemie se remarca mai rar, numai in forme severe. Examenele de laboralor pun in evidenta o crestere moderata a ureei si creatininei sanguine, accelerarea marcata a V.S.H., scaderea filtratului glomerular si a fluxului plasmatic renal si cresterea titrului ASLO. Complicatiile cele mai frecvente sunt: insuflcienta cardiaca, edemul cerebral si insuficienta renala. Insuflcienta cardiaca este consecinta hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsica se manifesta prin cefalee, ameteli, bradicardie, varsaturi, cu oligurie severa sau anurie. Evolutie: vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei in 2 - 3 saptamani, prin disparitia principalelor simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori, vindecarea are loc dupa luni sau ani. Uneori, persista ani de zile o discreta proteinurie sau hematurie microscopica. Intr-un numai de cazuri, boala evolueaza catre o glomerulonefrita subacute. Tabloului clinic din glomerulonefrita acuta i se adauga semnele sindromului nefrotic: proteinurie masiva, hipoproteinemie, edeme accentuate, hipercolesterolemie. Sindromul de insuficienta renala se instaleaza si se dezvolta rapid. La inceput apar hipoazotemie, acidoza si alterarea capacitatii de concentratie; ulterior, si tulburari electrolitice (hiperpotasemie, hipocloremie). Bolnavul moare in cateva saptamani sau luni in coma uremica. Evolutia catre cronicizare sc intalneste in unele cazuri intr-un ritm lent sau rapid, dupa primul sau dupa mai multe puseuri acute. Persistenta hipertensiunii peste 6 saptamani si a hematuriei peste 4-6 luni sunt semne de cronicizare a bolii. Prognosticul este favorabil in majoritatea cazurilor si depinde dc forma clinica, de complicatii si tratament. Formele cu debut insidios si cele intalnite la adulti dau un procent mai mare de cronicizari. Diugnosticul pozitiv se bazeaza pe aparitia edemului, a hematuriei si a hipertensiunii arteriale dupa o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare. Glomerulonefrita difuza acuta trebuie diferentiata de glomerulonefrita in focar, care spare in cursul unei infectii si in care lipsesc edemul si hipertensiunea arteriala, de glomerulonefritea cronica, care evolueaza de mult timp si in care semnele de insuflcienta renala sunt pronuntate, de sindromul nefrotic, care prczinta edeme si proteinuric masiva, hipoproteinemie si hiperolesterolemie, de pielonefrita cronica, in care exista semne de infectie urinara si urocultura este pozitiva, de hipertensiuea arteriala maligna, in care valorile tensionale sunt mai mari si sindromul urinar mai discret. Tratamentul preventiv consta in antibioterapia corecta a tuturor infectiilor strepococice, in suprimarea focarelor de infectie sub protectie dc antibiotice, i practicarca unor examene repetate ale urinii in saptamanile de dupa o infectie streptococica a cailor aeriene superiaore pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomerulonefrite. Tratamentul curativ: repausul la pat este indispensabil pana la disparitia edemelor, a hipertensiunii si a hematuriei. Unii autori recomanda repaus profilactic (3 saptamani) in toate infectiile cu streptococ betahemolitic grupa A, in timpul antibioterapiei. Activitatea va fi reluata progresiv. Dieta va fi adecvata formei clinice. Regimul va fi normocaloric (1.500 -2 000 cal/zi), hiperglucidic, normolipidic si hipoproteic. Daca exista edeme, regimul va fi sarac in sare (fructe, legume, zahar, orez, ulei, unt). Daca ureea este crescuta, se va reduce ratia protidica la jumatate sau mai putin (20 - 40 g/zi), recomandand bolnavului glucide si lipide, pentru ca ratia alimentara sa nu coboare sub 1.500 cal. In caz de oligurie, ratia hidrica va fi redusa. Restrictia severa de lichide si alimente, cunoscuta sub numele de cura de sete si de foame (2-3 zile), este indicata in cazul unei mari retentii de lichide, cu semne de edem cerebral sau de hipertensiune arteriala si de aparitie iminenta a insuficientei cardiace. Tratamentul medicamentos consta in administrare de Penicilina G (1 - 3 milioane u./zi, la interval de 6 ore), i.m., timp de 10 - 14 zile. Focarele de infectie vor fi asanate sub protectie de penicilina, la 6 - 8 saptamani (pana la 3 - 4 luni) de la debutul bolii, numai daca starea generala este buna. In forma fara complicatii nu sc folosesc diuretice. In ultimul timp se recomanda Furosemidul (0,040 - 0,100 mg i.v.) pentru fortarea diurezei, in doza unica sau repetat, daca raspunsul este favorabil (Furosemidul are efect si cand filtratul glomerular este scazut). Hipertensiunea arteriala (cand valorile sistolice depasesc 180 mm Hg) se trateaza cu Hiposerpil, Hipopresol (2 - 4 comprimate/zi) sau Aldomet (0,75 - 1 g/zi). Insuficienta cardiaca stanga acuta se combate cu tonicardice (Lanatosid C) si Furosemid (1-2 fiole, i.v., lent), glucoza hipertonica 30% (100 ml), barbiturice sau cloralhidrat, iar la nevoie, hipotensive injectabile (Furosamid, Pentdiomid, Raunevril) si chiar punctie lombara decompresiva. Insuficienta renala acuta se trateaza obisnuit (vezi Insuficienta renala acuta).