hemoragia cerebrala

HEMORAGIA CEREBRALA
Definitie: este revarsarea de sange in parenchimul cerebral. Etiopatogenie: cauza cea mai obisnuita este hipertensiunea arteriala; in absenta acestuia, in special sub varsta de 40 de ani, pot fi luate in consideratie malformatiile vasculare congenitale (anevrisme sau angioame), discraziile sanguine, purpura si leucemia. De asemenea, poate aparea ca urmare a unui traumatism cerebral. Hemoragia se produce de obicei prin diapedeza si, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stanga. Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul perifocal. Simptomatologie: debutul este de obicei de o brutalitate extrema, aparand cu ocazia unui efort, a unei emotii, mese copioase, a unui puseu hipertensiv sau fara cauza aparenta. Rareori se intalnesc prodroame in zilele premergatoare. Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care apare in plina sanatate, cu cefalee violenta, semne meningiene (greturi, varsaturi si redoare a cefei). Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si prelungita (cateva zile). In cazurile mai usoare, bolnavul nu intra in coma si asista la instalarea progresiva a paraliziei. Coma este caracterizata prin pierderea totala a cunostintei, sensibilitatii si motilitatii voluntare. In forme grave apar tulburarile de ritm cardiac, respirator, febra mare si transpiratii profiize. Respiratia este zgomotoasa, fata bolnavului este inexpresiva, apare deviatia conjugala a capului si a ochilor, membrele de partea paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza in timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de aceeasi parte (semnul pipei). Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evolueaza in aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplegia flasca, spastica, sechele definitive). Evolutia este variabila. Unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi si unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei noi hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit. Formele distincte sunt urmatoarele: a) Hemoragia cerebro-meningiana este o hemoragie initial cerebrala, care cuprinde apoi ventriculii si spatiile subarahnoidiene. Coma este profunda, febra ridicata, sindromul meningian prezent, lichidul cefalorahidian hemoragic, evolutia de obicei mortala in 24 -48 de ore. b) Hemoragia corlico-meningiana este o alta forma clinica, mai benigna, in care hemoragia este initial meningiana, atingand ulterior o mica portiune din cortex. c) hematomul intracerebral este o hemoragie cerebrala circumscrisa. Tratament: in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice vor fi practicate cu maxima atentie. Se vor asigura drenajul vezical si cel rectal. Se va mentine o perfecta igiena bucala si a pielii, pentru evitarea excarelor. Partite expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de atent curatate cu alcool, pudrate cu talc si protejate prin colaci de cauciuc (bandajati). Asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Hidratarea bolnavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se prin perfuzii cu solutie glucozata izotonica sau solutie clorurosodica izotonica. Terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie glucozata hipertonica 33% sau sulfat de magneziu 25% i.v. si combaterea sangerarii prin hemostatice (vitamina K, Hemofobin). Antibioticele se recomanda pentru prevenirea infectiilor. Asocierea sedativelor este indicata la bolnavii agitati (de preferinta Fenobarbital). In cazul formarii unui hematom intraparenchimatos, in hematomul cronic subdural (posttraumatic) sau in angioame si anevrisme, interventia neurochirugicala se impune. Dupa iesirea din starea de coma, bolnavul prezinta semnele leziunii cerebrale - in general o hemiplegie. In acest stadiu se continua tratamentul etiologic (ateroscleroza, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca si regimul alimentar indicat. Se adauga vasodilatatoare si sedative. Se reduce contractura cu Clorzoxazona (3 tablete/zi). Se fac ionizari cu clorura de calciu 1%, 15 - 20 de scdintc transcerebrale. De o deosebita importanta sunt miscarile pasive, care trebuie facute permanent bolnavului la membrele paralitice, si masajele, pentru a impiedica blocarea articulatiilor. Imediat ce este posibil se incep gradat cultura fizica medicala si reeducarea mersului. d) Hemoragia meningiana este un accident vascular cerebral relativ frecvent, aparand la orice varsta, dar indeosebi dupa 40 de ani. Cele mai intalnite cauze sunt: malformatiile vasculare (anevrism, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrate, cu sau fara hipertensiune arteriala, traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau luetice etc. Debutul este brusc, de obicei, in plina activitate, in urma unui efort, cu cefalee intensa, exacerbata de zgomot sau lumina si cu semne de sindrom meningian: cefalee difuza, fotofobie, varsaturi facile provocate de schimbarea de pozitie, redoarea cefei (rezistenta la flectarea cefei), semnul Kernig (pozitia sezand in pat este imposibila fara flexia membrelor inferioare). Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentand o stare de coma care de obicei nu este profunda. Lichidul cefalorahidian este hemoragic. Cand suferinta este si corticala, apar semne de iritatie piramidala (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv, cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi. In general, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecandu-se fara sechele. Pericolul recidivelor este insa mare. Tratamentul este similar celui aplicat in hemoragiile cerebrate.
16.2.6. BOLILE INFECTIOASE ALE SISTEMULUI NERVOS
Definitie: sunt boli determinate de agenti infectiosi variati: bacterii (meningococ, streptococ, pneumococ, bacil Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene (tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, dar de cele mai multc ori sunt datorite neuroinfectiilor virotice. Dupa sediu se grupeaza in meningite (afectiuni inflamatorii ale meningelor), encefalite (afectiuni inflamatorii ale encefalului) si mielite (afectiuni inflamatorii ale maduvei) si forme complexe, cu atingere si a sistemului nervos periferic (encefalo-mielo-radiculo-nevrite). Cand procesul infectios predomina pe substanta alba, afectiunea se numeste leuconevraxita; cand predomina pe substanta cenusie, se numeste polinevraxita; cand este difuz este vorba de o pannevraxita. Encefalita epidemica (encefalita letargica) sau boala Von Economo, este o neuroinfectie vixotica din grupul polioencefalitelor, care efectueaza in special nucleii extrapiramidali din mezencefal si diencefal. Este mai frecventa la tineri si evolueaza in doua stadii: un stadiu acut si unul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare dupa o incubatie de 1 - 3 saptamani (infectia se transmite pe cale nazofaringiana) si are un debut cu aspect gripal (febra, frison, cefalee, varsaturi). Mai rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infectios este urmat de semnele caracteristice bolii: stare de somnolenta prelungita, uneori inversarea ritmului somn-veghe (hipersomnie diurna, insomnie nocturna), paralizii oculare (ptoza palpebrala, strabism, diplopie), tulburari vegetative (hipersalivatie, crize sudorale) si miscari involuntare. Dupa o perioada (de luni sau ani) se instaleaza treptat stadiul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este caracterizat prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu pasi mici, tremuraturi, in special la cap si maini. Tratamentul in stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice si ganglioplegige. In stadiul de parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B si dopamina. Azi nu mai intalnim forma acuta de encefalita latergica.
16.2.6.1. SCLEROZA IN PLACI
Defmitie: este o neuroviroza cronica, cu etiologie presupus virotica si patogenie alergica. Apare la adultul tanar (20 - 30 de ani) si afecteaza substanta alba care este sediul unei demielinizari. Este deci o leuconevraxita. Boala debuteaza prin atingerea nervilor cranieni: optic (pierdere trecatoare a vederii) sau oculomotor (strabism, diplopie). Simptomatologie: in perioada de stare se constata asocierea a tiei sindroame: cerebelos, vestibular si piramidal. Sindromul vestibular este reprezentat de nistagmus, ameteli si deviere in mers; sindromul cerebelos - de tulburari de echilibru, tremuraturi intentionale, dismetrie, vorbire exploziva si mers ebrios; sindromul piramidal - de o parapareza sau paraplegie spastica. Evolutia bolii este indelungata, cu puseuri evolutive separate de perioade de ameliorare, de luni sau ani. Cu fiecare nou puseu evolutiv, simptomatologia se completeaza si, in final, bolnavul ramane un mare infirm. Moartea se produce dupa 10 - 20 de ani, prin casexie, tulburari respiratorii etc. Tratamentul se face in perioadele acute si subacute cu corticoterapie (cortizon si ACTH), Imuran, vitaminoterapie din grupul B si C si cultura fizica medicala. Asigurarea corecta a igienei individuale, la formele paralitice si cu tulburarile sfincteriene, este obligatorie, pentru a evita aparitia escarelor si a complicatiilor septice. Deosebit de importanta este psihoterapia pentru moralul bolnavului.
16.2.6.2. COREEA ACUTA SYDENHAM
Definitie: este o encefalita acuta infectioasa, alergo-reumatismala, cu focare lezionale in corpii striati, intalnita mai ales intre 5 - 16 ani la copii cu focare amigdaliene si reumatism poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate si astenie. Ulterior apar miscari involuntare bruste, dezordonate, afectand toate grupele musculare. Membrele superioare sunt aruncate dezordonat, degetele nu pot pastra o pozitie data. Trunchiul si membrele inferioare prezinta tresariri continue. Vorbirea este profund tulburata, exploziva, iar vocea stinsa. Prognosticul este in general bun, boala fiind curabila in 1 - 3 luni. Tratamentul consta in eliminarea focarului de infectie, antibiotice, Penicilina, instituirea terapiei antireumaticc cu Acid Acetilosalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice majore (Clordelazin, Majeptil), Prednison (70 - 80 mg/zi). Coerea cronica (Huntington) apare la adulti si este o boala degenerativa ereditara. Leziunile intereseaza corpii striati, cortexul si cerebelul. Desi miscarile sunt asemanatoare cu cele din coreea acuta, sindromul psihic merge progresiv spre dementa, alaturi de persistenta si agravarea miscarilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice si tranchilizante este numai relativ activ.
16.2.6.3. SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS
Localizarile se datoresc microorganismului Treponema pallidum, care, datorita unui tratament insuficient, dupa 10-15 ani invadeaza sistemul nervos, producand manifestari severe. Simptomatologie: boala debuteaza printr-un sancru sifilitic cu zeci de ani inaintea manifestarilor nervoase. In toate manifestarile, modificarile pupilare sunt aproape constante. Un semn caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilara, cu nere-gularitatea conturului pupilar si lipsa contractarii la lumina (abolirea reflexului fotomotor). Adesea se insoteste de localizari cardio-vasculare: insuficienta aortica si anevrism aortic.  Diagnosticul se bazeaza pe reactiile serologice de sifilis in sange, dar mai ales in lichidul cefalorahidian.
16.2.6.4. MIELITA SIFILITICA
Definitie: este localizarea sifilisului la nivelul maduvei. Exista o forma acuta si una cronica. Forma acuta apare cam la 4 ani de la ivirea sancrului, brusc, cu paraplegie flasca, cu tulburari sfincteriene (retentie de fecale si urina) si genitale, cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase, semnul Babinski si cu anestezie sub nivelul lezional. In 15 - 20 de zile paraplegia devine spastica, in contractura. Sub influenta tratamentului se obtin ameliorari evidente, dar persita unele tulburari. O forma deosebita o constituie paraplegia Erb - paraplegie spasmodica progresiva, cu tulburari sfincteriene si genitale si tulburari senzitive discrete. Evolutia clinica este indelungata. In aceasta forma terapia este mai putin activa.