nefropatiile interstitiale

NEFROPATIILE INTERSTITIALE
Sunt boli renale uni- sau bilaterale, datorite unor elziuni primitive inteistitiale, cu afectarea secundara a glomerulilor si a tubilor renali. De obicei cauza este infectioasa (pielonefrite), mai rar toxica, metabolica, sau se datoresc altor agenti.
PIELONEFRITELE
Definitie: pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice, care afecteaza tesutul interstitial renal (spatiul dintre nefroni). Importanta lor se datoreste frecventei mari si in continua crestere a infectiilor urinare - cauza obisnuita a infectiilor interstitiale -, gravitatii lor (20 - 30 - 60% conduc la insuficienta renala cronica, de 3 - 4 ori mai mult decat glomerulonefritele), tabloul clinic greu de recunoscut mult timp (70%). Boala se intalneste in special la femei. Etiopatogenie: germenii cel mai frecvent intalniti sunt colibacilul (85 - 90%), cu aproape 1 000 tipuri, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, enterococul, Klebsiella, stafilococul, piocianicul, Salmonella, levurile. La bolnavii sondati domina Klebsiella si Proteus; in infectiile uretrale gonococul si Haemophilus, in timp ce piocianicul este intotdeauna un gcrmen de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc asocieri miciobiene, care agraveaza prognosticul. Obisinuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale: afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (sonda a demeure, cateterisme repetate) etc. La femei, principala cauza este cistita; la barbati, prostatita cronica; la ambele sexe, litiaza urinara. In permanentizarea infectiei, un rol important il detin staza si refluxul ureterovizical. Caile de infectie obisnuite sunt: ascendenta - prin caile urinare, impotriva sensului de scurgere a urinii, favorizata de obstacole pe caile excretoare - si descendenta, hematogena - cu descarcari bacteriene din focare de infectie in circulatie. De aici decurge individualizare a doua mari forme clinice: nefrita interstitialei ascendenta - mult mai frecventa, cunoscuta si sub denumirea de pielonefrita. In evolutia pielonefritei cronice se discuta, recent, despre interventia unor mecanisme imune. Anatomie patologica: in pielonefrita acuta mucoasa cailor urinare este inflamata, rinichii sunt mari si congestionati, iar in spatiile inteistitiale se gasesc limfocite, polinucleare, edem si microabcese. In forma cronica, rinichii sunt mici, atrofici. Leziunile sunt initial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul si sistemul sau vascular.
PIELONEFRITA ACUTA
Simptome: taboloul clinic este de infectie urinara, iar debutul se caracterizeaza obisnuit, dar nu intotdeauna, prin semne generale de infectie: febra cu instalare brusca sau progresiva, frisoane, transpiratie, cefalee. Manifestarile urinare constau in dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colica renala polakiurie, adeseori nocturna, si mictiuni dureroase. Diagnosticul se bazeaza pe doua semne capilare: leucocituria (milimetru si minut - proba Addis-Hamburger) crescuta, si anume mai mult de 5 000 de elemente (dupa alti autori, peste 2 000), bacteriuria; inca de acum 20 de ani, Edwards-Kass a demonstrat ca un numar de peste 100 000 de germeni/ml indica o infectie urinara, un numar sub 10 000 arata o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea analizei. Pentru garantia unei interpretari corecte este necesara o recoltare a urinii pentru urocultiira in conditii ireprosabile. Recoltarea prin punctie suprapubiana este ideala, dar ramane o metoda de exceptie. Recoltarea prin sondaj vezical a fost abandonata, tiind sursa de suprainfectie. De aceea este de dorit ca, intotdeauna, recoltarea sa se faca din zbor, din mijlocul jetului, direct in recipientul cu gura larga, perfect steril, la a doua mictiunc. Urocultura trebuie sa precizeze natura germenului si sensibilizarea sa. Altc semne de laborator sunt: proteinuria redusa, leucocitoza si cresterea V.S.H. Functiile renale sunt normale.
Evolutia imediata este favorabila in conditiile unui tratament corect. Boala dureaza obisnuit 1 - 4 saptamani. Complicatiile sunt rare, dar cronicizarca este frecventa. Diagnosticul se bazeaza pe sindroamele infectios si urinar. Tratamental este prezentat la Pielonefrita cronica.
PIELONEFRITA CRONICA
Definitie: boala cu evolutie cronica, caracterizata prin inflamatia tesutului interstitial renal, cu semne clinice de suferinta precoce a tubilor renali, cu afectarea tardiva a glomerulilor si cu evolutie progresiva spre insuficienta renala. Se recunosc tot doua forme clinice: hematogena (rani) si ascendenta (frecventa). Este una dintre cele mai intalnite afectiuni renale si apare in special dupa 40 de ani, mai ales la femei. Fiziopatologie: poliuria cu densitate scazuta - semn characteristic in etapele mai tarzii ale bolii - se explica prin prezenta sindromului de tub distal, cu scaderea masiva si precoce a capacitatii de concentrate (uneori sub valori izostenurice), acidoza hipercloremica si pierderile de electroliti. Poliuria se datoreste reducerii tubilor. Mecanismele compensatoare - rezerva functionala si hipertrofia nefronilor restanti - sunt conditionate de limitarea procesului distructiv renal la 50% din nefronii functionali. Cand se depaseste aceasta bariera, creste eliminarea sodiului in lumenul tubilor, cu legarea unei cantitati duble de apa - poliurie (la inceput la necesitate, mai tarziu fortata). In ceea ce priveste evolutia cronica cu perioade de acutizare, aceasta se datoreste persistentei factorilor favorizanti, care intretin infectia. Uneori, piuria (infectia urinara) este latenta, situatie dificila, cu atat mai mult, cu cat si un calcul coraliform sau o tuberculoza renala pot evolua asimptomatic. Unii autori sustin de altfel ca pielonefrita este precedata de bacteriurie asimptomatica. Tabloul clinic se contureaza dupa luni sau ani de la episodul acut de pielonefrita. Intervalul de latenta este intretaiat de recidive, fiecare puseu acut adaugand noi leziuni renale. Alteori, evolutia este latenta, diagnosticul fiind stabilit in faza de insuficienta renala (40% dintre bolnavi nu prezinta semne clinice); de aici, valoarea explorarilor biologice. Alaturi de semnele afectiunii cauzale (litiaza, adenom, malformatie) apar manifestarile de infectie urinara. O anamneza minutioasa descopera la aproape 60% din bolnavi tulburari de mictiune si dureri lombare. Cand apar si semne generale, acestea sunt de infectie cronica: stari subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseala, scaderea apetitului si a greutatii. Exista dificultati in stabilirea diagnosticului de pielonefrita, cei mai multi bolnavi fiind descoperiti in stadiul avansat de insuficienta renala cronica. Exista totusi unele simptome si semne. Astfel, uneori se evidentiaza hipertensiune arteriala (25%), rareori cu evolutie maligna, iar poliuria este precoce. Nu exista edeme, iar proteinemia si hematuria sunt discrete. Leucocituria minutata (valori peste 2 000, dupa alti autori 5 000) si bacteriuria (peste 100 000 de germeni/ml) certifica infectia urinara. Celulele Sternheimer-Malbin (leucocite alterate, animate de miscari browniene) si cilindruria completeaza diagnosticul. Scaderea capacitatii de concentrate este un semn capital pentru evolutia spre insuficienta renala. Se descopera unerori in plina sanatate, inainte de stabilirea la valori izostenurice (1 010 - 1 011); se mentine mult timp la valori subizostenurice si scade mai precoce decat filtratul glomerular (pentru fiecare grad de reducere a filtratului, concentrarea este mult mai redusa decat in glomerulonefritele cronice). Scaderea eliminarii urinare a PSP (rosu fenol), scaderea clearance-ului creatininei, retentia azotata (uree, creatinina si acid uric), pierderile de electroliti (Na+, Ca2+ si K+ ), cu scaderea acestora in sange, si acidoza hipercloremica sunt alte manifestari utile diagnosticului. Radiografia simpla, urografia (in special prin perfuzie), nefroscintigrama si punctia renala pot aduce elemente suplimentare. Evolutia este indelungata, iar prognoslicid de obicei sumbru; complicatiile depind de gradul hipertensiunii arteriale si al insuficientie renale. Diagnosticul precoce se bazeaza pe semnele clinice de cistita, leucociturie si bacteriurie. Diagnosticul in stadiul de insuficienta renala este sugerat de poliuria cu densitate scazuta, pierderea de electroliti si acidoza hipercloremica. Tratamentul presupune tratarea corecta a pielonefritei acute, asanarea focarelor de infectie si interventie chiruigicala pentru indepartarea obstacolelor care provoaca staza urinara. Regimul va fi complet, iar lichidele administrate in cantitate mai mare decat in conditii normale. Se recomanda un regim acidifiant (came, oua, fainoase, branza), alternand cu unul alcalinizat (lapte, fructe, zarzavaturi, legume). Acidifierea urinii cu clorura de amoniu sau Metionina, utila cand urinile sunt alcaline este contraindicata la bolnavii cu acidoza. Tratamentul simptomatic consta in analgezice (Amidopirina, Antipirina) si antispastice (Papaverina). Pentru scaderea valorilor tensionale se administreaza Hiposerpil, Hipopresol, Hipazin sau Aldomet (Dopegyt). Tratamentul etiologic antiinfectios cu antibiotice sau chimioterapice este esential. Antibioticele se vor administra dupa identificarea germenului (trei uroculturi consecutive, repetate pe parcursul tratamentului) si stabilirea sensibilitatii prin antibiograma. Se prescriu antibiotice care se elimina in forma activa prin urina, excluzandu-se deci Cloramfenicolul, Novobiocina etc. Se va avea in vedere si pH-ul: la un pH acid sunt active penicilinele naturale si semisintetice, Acidnl nalidixic (Negram) si Nitrofurantoina; pH-ul alcalin mareste eficacitatea Kanamicinei sulfat si Gentamycinei; Eritromicina este activa la un pH peste 8. In infectia urinara acuta domina colibacilul, proteul, enterococul, rar stafilococul; in cea cronica - proteul, Klebsiellele, piocianicul. Ca masuri generale se recomanda consumul abundent si frecvent de lichid; golirea completa a vezicii la fiecare mictiune, igiena perineala stricta pentru femei, tratarta valvovaginitelor, a constipatiei si a factorilor favorizanti (diabet etc.). In formele grave se administreaza antibiotice majore: Ampicilina, Cefalexina, Gentamycin; Colimycin, Kanamicina sulfat. In formele mai putin grave: sulfamide (Neoxazol, Sulfizoxazol, Sulfametin, Nitrofurantoin, Acid mandelic, Cicloserina, Urovalidon Septrin, Negram). Se recomanda asocierile sinergice: Ampicilina + Kanamicina sulfat, Ampicilina + Gentamycin, sulfamide asociate intre ele sau Septrin (Trimetoprim + Sulfametaxazol). Nu se prescriu penicilinele si sulfamidele la alergici; Streptomicina, Kanamicina sulfat, Gentamycinul, sulfamidele, Septrinul, Nitrofurantoinul - la gravide. In insuficienta renala antibioticele se pot acumula, sumandu-se toxicitatea. Este necesara evaluarea insuficicntei renale prin clearance-ul la creatinina. Se prefera antibiotice netoxice (Oxacilina, Gefalotina, Rimfampicina). Exista o sensibilitate electiva a germenilor: enterococul este sensibil la Ampicilina si la asocierea Penicilinei + Streptomicina; protcul - la Ampicilina, Septrin; Klebsiella - la Gentamycin sau Colimycine; piocianicul -la Gentamycin, Golymicine, Carbenicilina. In pielonefrita acuta se incepe tratamentul cu Kanamicina sulfat (6 zile, 1 g/z), urmata de Ampicilina (14 zile, 1,5 - 2 g/zi) si, in continuare, acid mandelic, Nitrofurantoin, Sulfametin, Neoxazol, dupa caz. Pentru a nu pierde momentul interventiei, in puseul acut sever se efectueaza toate examenele, se hidrateaza abundent bolnavul, sc impunc repausul la pat si se administieaza Sulfametin sau Septrin. Daca infectia persista dupa 48 de ore, se administieaza antibioticul indicat de antibiograma, acidifiindu-se urina. Tratamentul de durata poate fi continuat (1-3 luni: Nitrofurantoin 50 - 100 mg/zi; Negram 0,5 - 1 g/zi; sulfamide 0,5 - 1 g/zi) sau discontinuu (10 - 20 de zile pe luna: se altemeaza 1 - 2 produse si se acidifiaza urina cu Metenamin sau acid mandelic). Cu toata valoarea lor, de multe ori antibioticele nu pot inlocui unele chimioterapice: Negram, Nitrofurantoin, sulfamide, Septrin.
NEFROPATIILE TUBULARE
Nefropatiile tubulare cuprind nefropatiile tubidare acute, care se prezinta clinic sub forma insuficientei renale acute, si sindroamele tubulare, afectiuni de obicei cronice, care corespund unor tulburari partiale in functia tubilor renali, datorita insuficientei segmentului distal sau proximal al tubului. Dintre afectiunile tubulare cronice, cele mar cunoscute sunt: Diabetul renal: tulburarea benigna a metabolismului glucozei la nivelul rinichiului, manifestata prin glicozurie, datorita scaderii pragului sanguin de eliminare a glucozie. In mod normal, glucoza se elimina cand concentratia sanguina depaseste 160 - 180 mg% in diabetul renal, glucoza se elimina chiar in caz de glicemie normala. Lipsesc poliuria, polidipsia si polifagia. Diabetul fosfatic: tulburare cu caracter congenital, caracterizata printi-o eliminare crescuta a fosfatilor, cu manifestari de rahitism grav, rezistent la administrarea vitaminei D si a hormonului paratiroidian. Mai pot aparea tulburari tubulare cronice, caracterizate prin eliminarea crescuta n urina a aminoacizilor, a cistinei, a apei sau sodiului. Toate aceste tulburari se datoresc dereglarii mecanismelor fermentative sau umorale ale tubului renal.