rectocolita ulcero-hemoragica

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
Rectocolita ulceroasa este cunoscuta si sub alte denumiri: colita ulceroasii, rectocolita ulcerohemoragica, rectocolita ulceroasa grava. Definitie: este o boala inflamatorie nespecifica, cu caracter ulcerativ-purulent, localizata de preferinta in regiunea rectosigmoidiana, dar care poate sa cuprinda colonul in intregime.
Varsta la care apare cel mai frecvent se situeaza intre 24 - 45 de ani, dar poate sa survina si inainte de 20 sau peste 50 de ani. Apare in aceeasi masura la ambele sexe. Ertiopatogenia rectocolitei ulceroase este inca necunoscuta. S-au facut numeroase studii, dar incercarile de a-i gasi o etiologie bacteriana, alergica, imunitara sau enzimatica au ramas neconfirmate. Intereseaza cu precadere populatia tarilor dezvoltate economic: Anglia, America si tarile scandinave. In tara noastra desi frecventa este in crestere, formele cu evolutie severa sunt mai reduse. Desi nu exista certitudine, se admite ca unii factori ca cel genetic, infectios, enzimatic, psihosomatic si imunologic, pot interveni in instalarea si dezvoltarea bolii. Factorul genetic estc acreditat de incidenta familiala crescuta a rectocolitei ulcero-hemoragice. Este probabil expresia unei hiperreactivitati familiale crescute a mucoasei colonului fata de difenti factori. Factorul infectios, este controversat. Desi antibioticele cu spectru larg sunt ineficiente in puseu, este totusi incontestabil ca infectia nespecifica, reprezinta un element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor. Factorul enzimatic joaca rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector. Factorul psihosomatic este justificat de existenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseu. Factorul imunologic este tot mai incriminat In geneza bolii, in ultimele decenii. Ar contribui o hipersensibilitate de tip alergic si in mod deosebit mecanisme autotmune. Se discuta mult si de anticorpii anticolon. Rectocolita ulcerohemoragica este considerata o stare precanceroasa, pentru cancerul rectozicmoidian. Cea mai frecventa complicatie a rectocolitei ulcerohemoragice este pseudopolipoza, care reprezinta de fapt starea precanceroasa propriu zisa. Se pare ca cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea cancerului este rectocolita totala si evolutia indelungata a bolii. Riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani.
Anatomie patologica: la examenul macroscopic se constata initial o mucoasa hiperemiata, edemafiata si cu hemoragii punctiforme iar ulterior ulceratii, de forme si dimensiuni variate, cu fund hemoragic, apoi purulent, mucoasa foarte friabila; mai tarziu se ivesc procese reparatoare de scleroza. Simptomatologie: rectocolita ulceroasa cunoaste trei forme clinice: benigna, in care localizarea este numai rectosigmoidiana; medie, cea mai frecventa; grava, in care localizarea este intinsa. Rectocolita ulcerohemoragica se manifesta clinic prin simtome digestive, dominate de sindromul rectosigmoidian si prin fenomene generale: subfebrilitate, chiar febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata severitatea bolii), astenie, deprimare, anemie, emaciere, uneori edeme. Sindromul rectosigmoidian este caracterizat prin scaune sanghinolente, cu mucus si puroi, cu tenesme si diaree, care poate varia de la 2-3 scaune/zi la peste 15 emisiuni imperioase. Debutul poate fi acut, subacut (cel mai frecvent) si insidios. Clinico evolutiv se descriu trei forme:  forma acuta fulminanta (5 - 15%), cu debut febril dizenteriform, dureri abdominale difuze, rapida alterare a starii generale, tulburari hidroelectrolitice si denutritie proteica. forma cronica continua (5 - 15%), cu persistenta atenuata a simptomelor din faza acuta  forma cronica intermitenta, care evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp. Este tipul cel mai obisnuit.
Debutul bolii, care in general este insidios, mai rar cu aspect de boala infectioasa, se caracterizeaza prin dureri abdominale si scaune frecvente, moi, in numar de 3 – 10 - 30 pe zi, cu dureri la si dupa defecatie. Scaunele sunt cu fecale sau afecale, cu mucus, cu sange si puroi, ultimele doua aspecte fiind pretioase pentru diagnostic. In regiunea anorectala bolnavul are o jena permanenta, cu senzatia de arsura sau de usturime. Starea generala este alterata, cu paloare, astenie, stare febrila, tahicardie. Apetitul este pastrat sau redus. Cu timpul, bolnavul se deshidrateaza, pierde electroliti, scade in greutate, poate sa ajunga casectic. Simptomele evolueaza cu un aspect de periodicitate. Primul puseu dureaza 2-3 saptamani pana la 2-3 luni, apoi intervine o perioada de liniste relativa, in care bolnavul mai are doar mici tulburari. Puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava, perioada de liniste se scurteaza, apoi acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt. La examemd obiectiv se constata - pe langa aspectul general descris - limba saburala si un abdomen excavat si sensibil la palpare. Ficatul poate fi marit si sensibil. Explorari paraclinice: examenul de baza este rectosigmoidoscopia, care se face pana la 30 cm si arata scurgeri de mucus, sange si puroi, o mucoasa deosebit de fragila (mucoasa plange cu sange), prezenta ulceratiilor, aspectul unui tub dilatat cu disparitia jonctiunii rectosigmoidiene, abcese, zone de necroza. Irigografia deceleaza si leziunile situate mai sus de 30 cm si poate evidentia abcese, ulceratii mari, scurtari, retractii si stenoze. Biopsia rectosigmoidiana necesita multa prudenta si se face doar cand exista o suspiciune de cancer. Coproculturile se fac sistematic si repetat, pe ele bazandu-se antibioterapia. Examenul sangelui arata o viteza de sedimentare crescuta, leucocitoza, anemie hipocroma. In formele prelungite se constata hipoproteinemie, pierdere de sodiu si potasiu si alterari ale testelor functionale hepatice. Evolutia este grava, cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate, cu mers catre casexie si exitus, iar complicatiile sunt numeroase si pot provoca chiar moartea.
Complicatiile pot fi acute sau cronice, la nivelul intestinului sau extra intestinale. Complicatiile intestinale acute apar mai ales in formele grave: colectazia acuta este o dilatatie enorma si brutala a intestinului si necesita o interventie chirugicala imediata; perforatia colonului poate fi spontana sau dupa corticoterapie si impune un tratament chirurgical prompt; hemoragide mari, brutale, dicteaza interventia chirurgului si terapia intensa indicata. Complicatiile intestinale cronice survin mai ales in formele de lunga durata: abcesele si fistulele sunt foarte frecvente; stenoza este o complicatie aproape in toate cazurile; cancerizarea este semnalata din ce in ce mai des (4 - 6%). Complicatiile extraintestinale sunt si ele numeroase: hepatice, articulare, cutanate si mucoase, oculare, renale, rar cardiovasculare; se pot ivi amiloidoza, stari septice, avitaminoze. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aspectul scaunelor, pe alterarea starii generale, pe caracterul periodic progresiv si pe examenele paraclinice, in special rectosigmoidoscopia. Diagnosticul diferential se face cu: dizenteria (examen bacteriologic), enterocolitele acute si cronice, colopatia mucomembranoasa, limfogranulomatoza Nicolas-Favre; important este sa deosebim rectocolita ulceroasa de cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia, irigografia). Dificultati de diagnostic exista si cu hemoroizii interni, fisuri anale, boala Crohn, Colita ischemica si infarctul colonic (accidente vasculare, consecinte ale aterosclerozei, cu debut si evolutie mai severa, uneori dramatica), colita, polipoza intestinala (pseudopolipii din rectocolita), colonul iritabil, etc. Prognosticul este grav. Formele cronice evolueaza spre casexie sau complicatii si, prin aceasta, spre exitus. In formele foarte grave, supraacute, moartea poate sa survina in 2-3 luni. Tratamentul este de foarte lunga durata (ani de zile) si necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie. Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus la pat si spitalizare, in cursul perioadelor evolutive, si in repaus psihic si fizic, in restul timpului. Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in celuloza. Va fi bogat din punct de vedere caloric, cu continut suficient de proteine si vitamine. Se vor da supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta sau la gratar, peste slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, pireuri de dovlecei, morcovi, suficienta sare si, la nevoie adaos de clorura de potasiu. Tratamentul medicamentos. Tratamentul simptomatos va consta in reechilibrare hidroelectrolitica, transfuzii cu sange si plasma, perfuzii cu proteolizate, polivitamine; impotriva durerilor, tinctura de opiu (3-4 picaturi de trei ori/zi) si anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Probanthine, Neoplepulsan). Tratamentul antiinfectios se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. Se prefera la incepeut sulfamidele: Salazopirina, cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore apoi se scade treptat pana la o doza de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp indelungat (6 luni pana la 2 ani). Se mai incearca Sulfaguanidina, Ftalilsulfatiazol. La bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: Streptomicina, Cloramfenicol, Tetraciclina etc. Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. Inainte se prescriau doze mai mari; in prezent se recomanda 20 mg Prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 - 2 luni. Tratamentul local prevede clisme medicamentoase, care pot contine: Prednison 10 mg/clisma. Salazopirina, 2 g, Dermatol, Tanin, vitamine, tinctura dc opiu, antispastice. Se mai incearca radioterapia antiinflamatorie. Neurolepticele s-au dovedit de un real ajutor: Haloperidol, Clordelazin, Diazepam etc. Concretizand, tratamentul rectocolitei ulcerohemoragice presupune doua puncte: repaus in formele acute, mai ales in formele severe. alimentatie adecvata, de crutarea colonului, la inceput stricta, ulterior mai larga, cu reducerea stimulilor termici, fizici si chimici, saraca in rezidii, cu cresterea aportului proteic (3000 calorii/zi din care 150 g proteine) si excluderea cu desavarsire a laptelui. Dieta trebuie sa fie si acceptata de bolnav. tratamentul medical, vizeaza reechilibrarea hidroelectrolitica si nutritionala (uneori parenterala), cu reechilibrare acido-bazica (glucoza, dextroza, sodiu, potasiu, calciu), hidrolizate de proteine, polivitamine, anabolizante proteice (Madiol, Steranabol), transfuzii de sange in caz de necesitate, uneori chiar gamaglobuline nespecifice. psihoterapia, tranchilizantele si sedativele sunt indicate ansiosilor (Meprobamat, Hidroxizin, Diazepam, Tioridazin). tratamentul antiinflamator si antiinfectios se face prin: Salazopirina (Azulfidine), 3 g/zi, dupa mesele principale, pana la 12 g/zi (24 tablets); in formele usoare si medii. Uneori microclisme cu 3 - 4 g salazopirina, in 100 ml apii calduta sau ceai de musetel. antibiotice cu spectru larg: tetraciclina si ampicilina corticoterapie si ACTH (40 mg la 8 ore eventual cu 100 ml Hemisuccinat de Hidrocortizon in formele grave). Prednisonul se administreaza cu prudenta (40 - 60 mg/zi) Tratamentul imunosupresiv cu Imuran, Azatioprina. Tratamentul chirurgical este aplicat din ce in ce mai des. Indicatiile interventiei chirurgicale sunt urmatoarele: cancerizarea, perforata, colectazia, hemoragiile abundente si repetate, extinderea leziunilor in inaltime pe colon si extinderea ulceratiilor in profunzime.