semiologia generala a abdomenului

SEMIOLOGIA GENERALA A ABDOMENULUI
Topografia abdomenului se obtine prin impartirea peretelui abdominal in noua regiuni, cu ajutorul unor linii conventionale - doua linii orizontale (una superioara, tangenta la marginea falselor coaste, si una inferioara, care uneste spinele iliace anterosuperioare) si doua linii verticale trecand prin mijlocul arcadelor crurale.
In etajul superior se gasesc: regiunea epigastrica, hipocondrul drept si hipocondrul stang. In etajul mijlociu: regiunea ombilicala, flancul drept si flancul stang. In etajul inferior: hipogastrul, fosa iliaca dreapta si fosa iliaca stangii. In afara de acestea, postero-lateral se disting cele doua regiuni lombare. Durerile abdominale sunt cele mai importante manifestari subiective. Acest simptom trebuie analizat din urmatoarele puncte de vedere: localizare, iradiere, intensitate, orar si cauze care le provoaca sau le atenueaza. Durerile abdominale pot fi difuze sau localizate. Durerile difuze, generalizate la intreg abdomenul, pot fi provocate de cauze variate: peritonita acuta, peritonite cronice, enterocolite acute, dizenterie, intoxicatii alimentare, ocluzii intestinale, embolii sau tromboze ale vaselor mezenterice, crize tabetice etc. Durerile localizate in diferite regiuni topografice au cauze multiple. Examenul obiectiv al abdomenului se face cu ajutorul metodelor clasice de investigatii: inspectie, palpare si percutie. In unele cazuri se recurge la punctia exploratoare a cavitatii abdominale sau la laparoscopie. Inspectia se face culcand bolnavul pe spate, cu trunchiul usor ridicat, bratele asezate de-a lungul corpului si coapsele usor indoite pe bazin. In cazuri patologice se pot observa modificari in forma sau volumul abdomenului, precum si modificari privind aspectul peretelui abdominal. Volumul poate creste (abdomen destins sau balonat) sau poate scadea (abdomen retractat), cresterea de volum poate fi totala sau partiala. Modificarile de aspect ale tegumentelor abdominale sunt de multe ori revelatoare pentru unele afectiuni. In ascita, pielea devine alba-stralucitoare. Deseori apar retele venoase, mai mult sau mai putin evidente. Circulatia colaterala periombilicala, in cap de meduza, arata o hipertensiune in vena porta (ciroza). Circulatia colaterala pe flancuri, de tip cavo-cav, denotaam obstacol in vena cava inferioara. Circulatia colaterala subombilicala se observa in peritonita tuberculoasa si in neoplasmele abdominale. Uneori, la inspectia abdomenului se constata prezenta ondulatiilor peristaltice ale intestinului (ocluzie intestinala).
Palparea completeaza datele culese prin inspectie. Palparea abdomenului este bine sa fie practicata in decubit dorsal, dorso-lateral si in ortostatism. Palparea peretelui ofera date asupra grosimii si netezimii pielii, asupra elasticitatii si supletei. Palparea pentru obtinerea unor dureri provocate prin presiune este de mare ajutor. Exista anumite puncte si zone abdominale care pot avea un grad deosebit de sensibilitate la palpare, cum sunt: punctul epigastric, punctul xifoidian, cistic, duodenal, piloric, punctele apendiculare etc. Percutia: sunetul de percutie depinde de starea de plenitudine a stomacului si a intestinului. Hipersonoritatea o intalnim cand se mareste continutul gazos al stomacului si al intestinului, precum si in pneumoperitoneu. Matitatea sau submatitatea se pot constata in abdomenul retractat (inanitie), in cazul unui intestin plin de materii fecale (constipatie, megasigma, dolicocolon), in hipertrofii de organe (ficat, splina), tumori, sarcina, in cazul revarsarii de lichid in cavitatea peritoneala (ascita). In ascite, daca ciocanim cu un dcget unui din flancuri, cealalta mana percepe in flancul opus o lovitura ondulatorie (semnul valului). Examene complementare: pentru explorarea abdomenului sc mai foloseste si punctia abdominala, fie in scop diagnostic, fie in scop terapeutic (paracenteza). Punctia exploratoare se face pentru a cunoaste natura lichidului (aspect, culoare), daca este transsudat sau exsudat (prin reactia Rivalta), pentru examenul citologic, examenul bacteriologic, examenul chimic. Punctia terapeutica urmareste fie introducerea unor substante medicamentoase (de exemplu antibiotice), fie evacuarea lichidului in cantitate prea mare. Laparoscopia se executa cu ajutorul unui aparat numit laparoscop, de catre specialisti experimental, luandu-se toate masurile de asepsie si anestezie. Prin laparoscopic se obtin importante date pentru diagnostic si se pot efectua prelevari pentru examene histopatologice. Laparatomia exploratoare este o metoda chirurgicala la care se recurge cand prin toate celelalte mijloace de investigate nu s-au obtinut datele necesare pentru diagnostic.
SEMIOLOGIA STOMACULUI
Interogatoriul: varsta si sexul ne pot interesa indeosebi, pentru ca boala ulceroasa apare in special la barbati tineri (20 - 24 de ani), iar cancerul gastric este mai frecvent la barbatii intre 40 si 60 de ani. Profesiile cu ore de masa neregulate, cu hrana rece, cu multe deplasari sau acelea care implica o mare tensiune nervoasa, tahifagia, dentitia deficitara, abuzul de alcool, de cafea, bauturile prea reci contribuie la aparitia bolilor de stomac. Unele medicamente pot avea o actiune iritanta asupra stomacului: acidul acetilsalicilic, salicilatii, Digitala, clorura de potasiu, cortizonicele, fenilbutazona, Indocidul, preparatele arsenicale etc. In antecedentele personale ale bolnavului trebuie sa avem in vedere tuberculoza, sifilisul, bolile ficatului si ale cailor biliare, bolile infectioase. Simptomele functionate: Senzatia de presiune, plenitudine sau balonare in regiunea epigastrica survin deseori in sindromul de dispepsie gastrica. Durerea este localizata cel mai des epigastric si are iradieri dorsale, in regiunea retrosternala sau spre hipocondrul stang ori drept; ea poate sa aiba intensitati variabile: simpla jena epigastrica, arsura, impunsatura violenta, transfixianta. Un caracter important al durerii este orarul ei, adica momentul aparitiei in raport cu masa. Uneori este precoce, aparand in timpul sau imediat dupa masa, alteori este semitardiva, la 1 - 2 ore dupa masa, iar alteori este tardiva, la 3 - 4 sau 5-6 ore dupa terminarea mesei. Durerile care apar la 5-6 ore sunt numite si hipertenisve si se insotesc de o senzatie de foame, de unde denumirea de foame dureroasa. Durerile pot fi calmate sau nu de ingestia de alimente, de pozitia de culcat sau in picioare, de administrarea de prafuri alcaline, de provocarea varsaturilor. Eructatia inseamna evacuarea pe gura a gazelor din stomac sau din esofagul inferior. Se intalneste des in aerofagie, la persoanele nervoase care mananca repede. Regurgitatia este refluxul alimentelor ajunse in stomac. Ea se insoteste de o senzatie de arsura retrosternala, numita pirozis, survine mai ales la cei cu hiperaciditate. Varsatura inseamna eliminarea brusca pe gura a continutului stomacal. Este un act reflex, cu punctul de plecare in stomac, intestin, pancreas, cai biliare, cai urinare etc. Varsaturile sunt variabile ca frecventa, cantitate (mici, abundente) orar (matinale, pe stomacul gol, postprandiale, precoce sau tardive). Ele vor fi analizate din punct de vedere calitativ: miros, gust si continut (alimentare, biliare mucoase, apoase, purulente, fecaloide, sanguinolente). In privinta varsaturilor, alimentare, trebuie acordata atentie celor care contin alimente ingerate cu 1 - 2 zile mai inainte (stenoza pilorica). Hematemeza este varsatura de sange. Bolnavul varsa sange rosu-inchis, cu cheaguri, deseori amestecat cu resturi alimentare. In functie de cantitatea pierduta, hematemeza se insoteste de semne generale: paloare, ameteli, transpiratii reci, palpitatii, puls rapid si scaderea tensiunii artcriale, mergand pana la soc hemoragic si exitus. Cand sangele este in cantitate mai mica si stagneaza un timp in stomac, varsatura capata un aspect negricios, in zat de cafea datorita digerarii sangelui. Bolile in care se intalneste mai frecvent hematemeza sunt ulcerul gastric si duodenal, tumorile stomacului, ciroza hepatica, gastrita hemoragica. Mai poate aparea in icterul grav, in trombozele de vena porta sau vena splenica, in boli ale sangelui (hemofilie, purpura, leucemie), in unele intoxicatii (soda caustica, sublimat, fosfor). Hematemeza este insotita sau urmata de melena (scaune negre ca pacura), moi, determinate de trecerea sangelui in intestin, unde este partial digerat. Examenul obiecliv al stomacului: Inspectia generala aduce informati asupra starii de nutritie a bolnavului si asupra tipului constitutional. Culoarea tegumentelor poate fi palida (hemoragii) - sau galben-pala (cancer). Pozitia pacientului poate fi caracteristica - ghemuita (in crize dureroase), cu pumnii comprimand regiunea dureroasa, pozitie fortata (in ulcerul gastric penetrant). Examenul cavitatii bucale arata starea danturii, existenta unor afectiuni ale mucoasei bucale si, mai ales, aspectul limbii (limba saburala sau incarcata, in gastrite si afectiuni biliare; limba depapilata, in anemie pernicioasa etc.). Inspectia stomacului intereseaza regiunea epigastrica, care poate sa apara bombata sau retractata. Palparea se face pe stomacul gol sau nu prea incarcat, solicitand bolnavul sa respire linistit si sa nu contracte musculatura abdominala. Sensibilitatea poate fi difuza sau localizata in anumite puncte (xifoidian, epigastric, solar, subcostal stang sau drept). Prin palpare poate fi provocat clapotajul, care consta intr-un zgomot hidroaeric si care apare si la normali, la 1 - 2 ore dupa masa; aparitia lui mai tardiva este insa semnificativa pentru o atonie gastrica sau pentru o stenoza pilorica.
Percutia poate sa fumizeze date asupra volumului gastric a cantitatii de gaze sau asupra localizarii si dimensiunii tumorilor gastrice. Examene complementare: Examenul radiologic al stomacului se face administrand sulfat de bariu. Laptele baritat se prepare sub forma unci suspensii cu 150 g sulfat de bariu la 250 - 300 ml apa. Examenul se face pe nemancate. Tubajul gastric consta in introducerea unui tub in stomac pentru recoltarea sucului gastric. Pentru aceasta se foloseste tubul (sonda) Einhorn, confectionat din cauciuc, lung de 1,5 metri si gros pana la 3 - 5 mm, gradat din 5 in 5 cm; la un capat, tubul este prevazut cu o oliva metalica cu mai multe orificii. In afara de tubul Einhorn mai sunt necesare: o seringa de 20 ml, un stativ cu eprubete numerotate, o tavita renala si substantele folosite pentru excitarea secretiei gastrice. Ca excitanti ai secretici gastrice s-au dovedit mai eticiente histamina, pentru acidul clorhidric, si insulina, pentru pepsina. Inainte de a se proceda la efectuarea tubajului gastric, bolnavul trebuie sa fie pregatit, explicandu-i-se necesitatea acestui examen si faptul ca este lipsit de pericol. Tubajul se face dimineata, pe stomacul gol. Bolnavul va sta la marginea patului, fie in salon, fie intr-o camera aparte. Este invitat sa deschida gura mare, sa dea capul pe spate, iar capatul sondei cu oliva umezita se pune la baza limbii si se impinge usor inainte. Apoi pacientul face miscari de inghitire, la fiecare deglutitie sora impingand sonda usor. Pacientul este sfatuit sa respire adanc, apoi sa inghita din nou. Cand reflexul de varsatura este prea accentuat, se poate introduce sonda pe nas, dupa ce a fost unsa in prealabil cu ulei de parafina. Cand gradatia de 45 cm a ajuns la arcada dentara, se considera ca oliva este la nivelul cardiei. Se mai impinge tubul inca 10 cm si se incepe recoltarea sucului gastric. Se aspira cu seringa tot continutul gastric existent pe nemancate; acesta atinge in mod normal 20 -80 ml si constituie staza gastrica. Se noteaza cantitatea obtinuta si se pune intr-o eprubeta curata, pentru laborator.
Apoi se procedeaza la stimularea secretiei gastrice cu histamina. Pentru stimularea submaximala sau standard se injecteaza 0,1 mg histamina la 10 kg greutate corporala. Se recolteaza intreaga cantitate de suc gastric din 15 in 15 minute, timp de o ora, si se noteaza pentru fiecare proba cantitatea extrasa, punandu-se in eprubete etichetate probe pentru examenul clinic. Pentru stimularea maximala se injecteaza 0,4 mg histamina la 10 kg greutate corporala. Din coroborarea cantitatii de lichid extiase cu cifrele aciditatii gastrice se stabileste debitul acid-orar. Valorile normale sunt: pentru secretia bazala, 1,5 - 4 mEq/ora; pentru secretia stimulata submaximal, 9-22 mEq/ora. In vederea interventiilor chirurgicale este necesara si stimularea secretiei cu insulina, pentru a studia secretia vagala (pepsina). Se injecteaza intravenos 0,2 u/kilocorp. Stimularea cu alcool etilic 5% in cantitate de 300 ml nu s-a doveidt atat de fidela ca stimularea cu histamina. Gastroscopia consta in examenul vizual al mucoasei stomacului si are o mare valoare pentru diagnostic. Ea se face cu ajutorul gastroscopului sau al fibroscopului. Gastroscopia va fi precedata dc un examen radiologic si va respecta contraindicatiile: stenoze esofagiene, cifoze si cifoscolioze, insuficiente cardiace, varsta inaintata, tuberucloza pulmonara evolutiva etc. Fibroscopia peirmite si fotografierea in culori, cinematografierea, efectuarea unor biopsii si examene citologice. Este un examen extrem de util pentru diagnosticul cancerului gastric incipient.