tuberculoza pulmonara

TUBERCULOZA PULMONARA
Definitie: tuberculoza pulmonara este o boala infecto-contagioasa provocate de bacilul Koch, afectand organismul in intregime, interesand cu precadere plamanul si avand de obicei o evolutie cronica, pe parcursul careia se deosebesc doua etape: tuberculoza primara si tuberculoza secundara. Etiopatogenie: agentul patogen, bacilul Koch, denumit astfel dupa numele celui care 1-a descoperit in 1882 (Robert Koch), este un microorganism in forma de bastonas, cu un invelis din ceara si substante grase. Se impregneaza greu cu colorantii obisnuiti, iar odata colorat, se decoloreaza greu cu alcool sau substante acid. Se spune de aceea ca bacilul tuberculos este acido- si alcoolorezistent. Exista trei speciii de bacil Koch: uman, denumit si Mycobacterium tuberculosis, bovin si aviar, utlimul fiind practic fara importanta in patologia umana. S-a emis si ipoteza ca bacilul Koch poate exista si sub forma de virus filtrant. De la omul bolnav, mai rar de la bovideele bolnave, bacilii sunt imprastiati prin sputa, puroi, urina, lapte etc. Contaminarea se face: Pe cale aeriana, aproape totdeauna prin bacilul Koch de tip uman. De la bolnavii de tuberculoza si produsele patologice ale acestora, germenii ajung in organismul indivizilor neinfectati (fie direct, prin ploaia de picaturi bacilifere formata din mii de picaturi de saliva purtatoare de bacili, inhalate cu usurinta odata cu aerul atmosferic, fie indirect, prin particule de praf contaminate in urma depunerii pe jos si pe obiecte a picaturilor bacilifere, ridicate apoi in aer si inhalate in acelasi mod). Pe cale digestiva, mai rar, prin ingerarea unor alimente infectate (lapte, unt), in special in tarile in care tuberculoza bovina este mai frecventa. Caile cutanate, transplacental etc. sunt exceptionale. Patrunderea in organism a bacilului Koch determina leziuni anatomice (sancrul de inoculare si adenopatia satelita), modificari biologice (reactii la tuberculina pozitive) si semne clinice inconstante. Ansamblul acestor reactii este cunoscut sub numele de primoinfectie. In cele mai multe cazuri, bacilii care patrund in organism, nu produc nici o tulburare (exceptand pozitivarea reactiei la tuberculina). Este vorba de tuberculoza-infectie. In alte cazuri, bacilii se multiplica, provoaca leziuni, cel mai adesea pulmonare. Aceasta este tuberculoza-boala.  Prezenta bacilului Koch este indispensabila pentru afirmarea diagnosticului de tuberculoza. Leziunea initiala (primoinfectia) este situata aproape intotdeauna in plamani, bacilul Koch raspandindu-se de aici in organism prin urmatoarele cai: calea limfatica; calea hematogena, in care diseminarea bacilului se face prin deschiderea unui ganglion limfatic sau a altor leziuni intr-o vena; calea bronhogena, cand bacilii dintr-o leziune activa sunt transportati prin bronhii in alte parti ale aparatului respirator.
Bacilul trebuie cautat in expectoratie si in lichidul de spalatura gastrica, in cazul tuberculozei pulmonare; in urine in cazul tuberculozei; in urogenitale; in lichidul cefalo-rahidian, in cazul tuberculozei meningiene; in puroiul unui abces, in cazul tuberculozei osteoarticulare sau ganglionare. Examenul bacteriologic se face de obicei direct, cu coloratia Ziehl-Nielsen, bacilii aparand sub forma de bastonase fine, colorate in rosu pe un fond albastru. In situatii speciale, examenul se face in fie dupa omogenizare, metoda care permite concentrarea bacililor, fie prin cultura pe medii speciale, cel mai cunoscut fiind mediul L_wenstein, sau inoculand la cobai produse patologice continand bacili tuberculosa. In principiu se incepe totdeauna cu examenul direct si, daca acesta este negativ, se recurge, dupa caz la culturi sau inoculare. Bacilul tuberculos este foarte sensibil la lumina solara, mai ales la razele ultraviolete. Este sensibil de asemenea la caldura si fierbere; In schimb, rezista la uscaciune si frig. Antisepticele actioneaza diferit. De obicei, pentru dezinfectarea produselor patologice se foloseste un amestec in parti egale de soda caustica 30% si crezol 30%, din care se prepara o solutie apoasa 5%. Se mai folosesc formolul 5% si acidul fenic 5%. Imunitate si alergie: prezenta bacilului Koch in organism modifica profund felul de a reactiona al acestuia. Este binecunoscut fenomenul Koch, dupa numele celui care 1-a descris, fenomen aflat la baza notiunii de imunitate. Astfel, inocularea unor bacili Koch la un cobai sanatos, determina local o reactie minima; in schimb, bacilii se raspandesc in tot organismul, provocand o adenopatie generalizata, iar animalul moare in cateva saptamani. Aceeasi inoculare facuta unui animal deja tuberculos, provoaca o intensa reactie locala, care poate merge pana la ulceratie, dar care se vindeca. Iata deci ca bacilii Koch au conferit animalului bolnav o stare de imunitate, care se opune inmultirii si raspandirii lor in organism, dar si o stare de hipersensibilitate, de care tin brutalitatea si masivitatea reactiilor la noul contact cu bacili Koch. Aceasta stare particulara pe care o prezinta organismul infectat cu bacili Koch poarta numele de alergie. Deci, termenul de alergie, creat de Pirquet in 1907, arata reactivitatea schimbata a organismului infectat fata de o noua infectie cu B.K. Alergia se cerceteaza In clinica prin reactia la tuberculina. Tuberculina este o substanta care se gaseste in culturile de bacil Koch vechi de 3 - 6 saptamani si care rezulta, probabil, din distrugerea bacililor. Injectarea tuberculinei nu produce nici o reactie particulars la omul neinfectat. Alergia tuberculinica se manifesta prin reactii locale (la locul de inoculare): edem, eritem si papula; reactii focale (procese congestive la nivelul leziunilor tuberculoase); reactii generale: febra, dispnee. Rezulta din cele de mai sus ca alergia din tuberculoza se caracterizeaza printr-o stare de hipersensibilitate si printr-o oarecare imunitate sau rezistenta a organismului fata de o reinoculare de bacili. Factori care contribuie la aparitia bolii: desi marea majoritate a populatiei, cel putin in tarile europene, este infectata de tuberculoza, numai aproximativ 1% contracteaza tuberculoza-boala. Factorii care contribuie la aceasta, sunt urmatorii: terenul, care cuprinde ansamlul caracterelor care fac un organism rezistent sau fragil; varsta, riscul de a contracta boala fiind mai crescut intre 0 si 3 ani, la pubertate, adolescenta si tinerete (15 - 30 de ani) si dupa 50 de ani; caracterul contamindrii: masiva, prelungita; scaderea rezistentei organismului prin subalimentatie, epuizare fizica sau psihica, teren tarat (diabet, alcoolism), stari fiziologice (sarcina, alaptare); unele terapeutici, in special corticoterapia; apararea naturala slaba; prin lipsa de contact cu tuberculoza de-a lungul generatiilor. Anatomie patologica: se disting in tuberculoza doua tipuri de leziuni: exsudative si productive, care pot aparea izolate sau asociate. Leziunile exsudative se caracterizeaza la inceput printr-o reactie inflamatorie banala a alveolelor. Aceste leziuni pot disparea sau se pot cazeifica. Cazeificarea este o necroza particulara, provocata de bacilul Koch, care transforma tesuturile intr-o substanta cenusie-galbuie, semanand cu branza, de unde-i vine si numele. Cazeificarea poate interesa atat leziunile exsudative, cat si pe acelea productive. Daca leziunea exsudativa cazeificata intra in contact cu o bronhie, materialul cazeos este eliminat prin expectoratic, formandu-se caverna, care se prezinta ca o lipsa de substanta, de dimensiuni variabile. Nu totdeauna substanta cazeoasa se elimina si apare caverna; uneori se poate fibroza si calcifia. Leziunea productiva este tuberculul sau folicului tuberculos. Acesta, este alcatuit dintr-o celula giganta, cu numerosi nuclei, avand asezate in straturi la periferie, celule numite epitelioidc si celulele numite limfoide. Macroscopic, leziunile productive sc prezinta fie sub forma unor focare mici, constituind granuiia miliara, fie sub forma de luberculi miliari. O forma particulara este tuberculomul - o formatiune rotunda si bine delimitata, cu diametml de 1 - 4 cm, care rezulta din unirea mai multor focare nodulare mici. Formele exsudative sau productive pot diparea complet. Cel mai adesea se cazeifica, se fibrozeaza sau se calcifiaza. Din aceasta cauza, tuberculoza apare fie sub forma de leziuni fibronodulare, fie sub forma de leziuni fibrocalcifiate sau fibrocavitare. In tuberculoza mai pot aparea si alte leziuni: adenopatii, emfizem pulmonar, atelectazie, ingrosari sau aderente pleurale etc.