Infarctul miocardic

 INFARCTUL MIOCARDIC

Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei portiuni din miocard, determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare.

Etiopatogenie: cauza principala (90 - 95%) este ateroscleroza. Mai rar intervin: embolii, coronarite reumatice, aortite luetice. In general apare la barbati trecuti de 40 de ani, cu crize de angina pectorala in ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumatori, suprasolicitati psihic, prezentand hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arteriala. De obicei, in antecedentele personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale, cardipatii ischemice sau arterite ale membrelor pelviene. Poate aparea insa si la persoane fara antecedente coronariene.

Fiziopalologie: spre deosebire de angina pectorala, in care dezechilibrul brusc dintre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort, emotii), in infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit.

Anatomie palologica: leziunea specifica este necroza miocardului, care apare fie in urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza, fie - mai rar - datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom. Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul stang si septul interventricular.

Simptome: in evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala, de una de debut, de stare si de convalescenta. Perioada prodromala preceda cu cateva zile instalarea infarctului si se caracterizeaza prin accentuaiea intensitatii, duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia - la un bolnav fara antecedente anginoase - a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori, perioada prodromala lipseste, debutul fiind brusc, brutal, adeseori in repaus sau somn. Rareori apare dupa efort, o emotie puternica, o masa copioasa, o hemoragie severa, o tahicardie paroxistica. Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica, datorita mortalitatii mari si complicatiilor numeroase si grave. Durerea, hipotensiunea si febra sunt semnele clinice esentiale. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase, dar intensitatea este neobisnuit de mare, dureaza mai multe ore si uneori chiar zile, se insoteste de o stare de mare anxietate, agitatie, zbucium si senzatia de moarte iminenta. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti, dar cedeaza la opiacee.
Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stanga (dispnee, edem pulmonar acut, galop, puls alternant, marire a cordului, suflu sistolic la varful inimii), mai rar de insuficienta cardiaca globala. Frecvent se constata hipotensiune arteriala si, uneori, soc cardiogen, la inceput compensat (tahicardie, cianoza unghiala, oligurie), mai tarziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie). Febra de obicei moderata, apare la 24 - 48 de ore dupa debut si dureaza 8-10 zile. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic, galop si frecatura pericardica, iar examenul general dureri epigastrice, greturi, varsaturi, eructatii, constipatie.

Examenul de laborator arata hiperleucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamana), accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zile. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele) din primele ore de la debut. In practica se dozeaza transaminaza, glutamicoxalacetica ( T.G.O.) care incepe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza in 4 - 7 zile (normal 20 u.i.).

Examenul electrocardiografic este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei evolutive si a localizarii. Perioada de stare dureaza 4-5 saptamani si se caracterizeaza prin ameliorarea starii generate, disparitia febrei, astenici si normalizarea T.A. Persista uneori dureri moderate precordiale si modificari electrocardiografice. Convalescenta incepe dupa 5-6 saptamani si se caracterizeaza, anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lenta a capacitatii de munca.

Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. In perioada de debut pe langa manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tulburari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala, flutter, blocuri etc.), inclusiv moartea subita. In perioada de stare se pot intalni ruptura inimii, complicatii tiomboembolice (in special pulmonale si cerebrale), tulburari de ritm si de conducere, iar in perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace, nevroze anxioase si depresive, diferite sindroame dureroase. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta, prelungita si neinfluentata de nitroglicerina), modificarile ECG (necroza, ischemie, leziune) si cresterea enzimelor serice. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cand doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil cand durerea este tipica, chiar daca celelalte doua elemente sunt absente. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la confuzii. Anevrismul disecant al aortei, pericardita acuta, exsudativa, cu debut brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar stang, embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina prin ECG. Prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% in faza acuta. Aproximativ 50% dintre bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%, 10 ani.

Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii si tratamentul anticoagulant. Combaterea durerii, prima masura terapeutica se realizeaza cu Mialgin (100 mg Lm. sau i.v.), iar in cazul unor dureri severe Morfina (10 - 15 mg s.c. i.m., chiar i.v.) sau Hidromofon (2 mg s.c, i.m.), doza ce se poate repeta dupa 30 - 60 de minute (cu atentie in starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). Cocteilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg), in perfuzie sau i.m., si uneori chiar Algocalminul sunt utile. Oxigenul, pe sonda nazala sau masca, este necesar in toata perioada dureroasa si in formele insotite de soc sau E.P.A.

Repausul la pat este obligatoriu in toate formele. Deoarece evolutia este imprevizibila, repausul trebuie realizat in spital, de preferinta in unitati de terapie intensiva pentru monitorizarea (transport asistat, cu unitati coronariene, cu administrare preventive de Atropina 1 mg i.m. sau i.v., la bolnavii cu bradicardie sub 60/min., si Xilina - 75 - 100 mg i.v. la bolnavii cu extrasistole ventriculare). In primele ore si zile (2 - 3), repausul va fi absolut, insotit de administrarea de sedative (barbiturice, Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cu apa). Progresiv, dieta va fi completata, in saptamana a patra revenind la regimul normal (hipocaloric, sarac in lipide si sare). Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. Fumatul este interzis, iar cafeaua permisa in cantitati moderate. Repausul va dura, in medie, 3-4 saptamani (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic), iar pozitia va fi semisezanda. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 - 48 de ore, iar sederea pe marginea patului, alimentarea la pat si toaleta, dupa 7-14 zile. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. Hotararea referitoare la mobilizare este dictata de starea clinica.

Tratamentul anticoagulant se face cu Heparina - 300 – 400 g/24 de ore, la 6 ore sau in perfuzie (mai recent cu Calciparina sau substante trombolitice - streptokinaza), urmata dupa 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombina. Se mai administreaza tratamentul depolarizant (ser glucozat + insulina + C1K) in infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv. Medicatia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicata (Intensain -1-2 fiole/zi, Persantin, Agozol). Tratamentul complicatiilor comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel), 2 zile, i.v. sau in perfuzie, Metaraminol (2 fiole i.m. sau i.v.), Noradrenalina (1 - 2 fiole, 4 mg, in perfuzie), hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.v. ), oxigen pe sonda nazala; de asemenea, se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C, Chinidina, Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina, Alupent, Bronhodila-tin, Prednison, hemisuccinat de hidrocortizon), dupa caz. Tratamentul de fond, adresat aterosclerozei, este obligatoriu. In general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi), cu o ratie calorica adaptata greutatii sale (in caz de obezitate 1000 - 1200 calorii/zi), hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. 

Dupa caz se vor administra analgezice (morfina, mialgin, fortral), sedative si tranchilizante (diazepam, meprobamat, fenobarbital), laxative in caz de nevoie (ulei de parafina, magnezie, usta cu lactoza), oxigen, anticuagulante, trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza), calciparina, solutii polarizante etc. Repausul la pat este obligator in primele zile. Se pare ca mobilizarea precoce scade mult riscul complicatiilor tromboembolice. In general se accepta mobilizarea partiala in zilele 6-8, progresiva in zilele 15-21 si externare in 3 - 4 saptamani. Tratamentul complicatiilor ridica intotdeauna probleme deosebite.