angina pectoerala

 ANGINA PECTORALA
Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemice, caractcrizata prin crize dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emotii, dureaza cateva minute si dispar la incetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina, Nitrit de amil). Etiopatogenie: principala cauza (90 - 95%) este ateroscleroza coronariana, care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica difuza. Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul etc. reprezinta cauze mult mai rare. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unci insuficiciente coronariene acute, datorita dezechilibrului brusc aparut la efort intre nevoile miocardului (mai ales in 02) si posibilitatile arterelor coronate. In mod normal, circulatia coronariana se adapteaza necesitatilor miocardului, putand creste la efort de 8 -10 ori. Angina pectorala apare pe fondul unci insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor stenozate. Conditiile declansatoare - efort, emotii etc. - impun miocardului un efort suplimentar, deci necesitati suplimentare de 02, dar circulatia coronariana cu leziuni de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. Apar astfel o ischemie miocardica acuta, o insuficienta coronariana acuta, cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv, piruvic etc.) care excita terminatiile nervoase locale si produc impulsul dureros (criza de angina). Simptome: simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, ca o gheara, arsura sau sufocare, si este insotita uneori de anxietate (sentiment de teama, teama de moarte iminenta), este variabila - de la jena sau disconfort la dureri atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala) mijlocie si inferioara si de regiunea precordiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Iradiaza in umarul si membrul toracic stang, de-a lungul marginii interne, pana la ultimele doua degete, uneori catre mana drcapta sau bilateral, spre gat, mandibule, arcada dentara, omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile in regiunea cervicala anterioara si mandibula sau in ambele membre superioare, durata este de 1 - 3', rar 10 - 15', iar frecventa crizelor este variabila. Durerea apare in anumite conditii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers, emotii, mese copioase, frig sau vant etc. Cedeaza prompt la repaus si la administrarea de Nitroglicerina (1-2' rar 3', test de diferentiere). Criza dureroasa este insotita uneori de palpitatii, transpiratii, paloare, lipotimie; lipsa de aer, eructatii. Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri, insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaza diagnosticul. Coronarografia este inca o metoda de exceptie. Forme clinice: angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fara un factor declansator, se datoreste unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricari coronaro-digestive, stari psiho-nevrotice sau anunta un infarct; angorul de decubit, insoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului stang si apare tot in conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rece, tahicardii, hipertiroidism etc.); angorul intrical, cu modalitati atipice de declansare, iradiere, durata, aspect al durerii, se datoreste intervcntiei unei alte afcctiuni dureroase viscerale (litiaza biliara, ulcer, hernie hiatala, spondiloza, periartrita scapulohumerala); se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rau anginoasa - prima criza de angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7-10 zile repaus, analgetice, coronarodilatatoare si anticoagulante. Accentuarea duratei si frecventei angorului anunta, de obicei, un infarct miocardic. Evolutia este obisnuit progresiva. Durata medie a supravietuirii este de 4 - 5 ani, sfarsitul producandu-se fie prin moarte subita, fie prin infarct miocardic, tulburari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca. Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retrosternala, instalata la efort sau emotii si care dispare in repaus sau la administrarea de nitriti. Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva, in care bolnavul isi delimiteaza precis durerile, mai ales la varful inimii. Acestea dureaza ore si zile, nu au legatura cu efortul, nu cedeaza la nitriti, dar se atenueaza dupa sedative sau tranchilizante. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar, dar aici durerile dureaza mai mult. Examenul clinic, de laborator si electrocardiograma permit precizarea. Prognosticul este nefavorabil in cazurile cu ereditate incarcata, infarct in antecedente, diabet zaharat, leziuni valvuiare aortice, tulburari de ritm etc. Tratamentul anginei pectorale incepe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronariene, tratamentul va viza regimuri si tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aortica, de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. In acest caz tratamentul sau se suprapune tratamentului acestor boli. Dupa caz se trateaza anemia, hipoxemia, hipertiroidia, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala si unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie combatut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul, stressurile, cu alte cuvinte toti factorii de rise. Efortul nu trebuie inlaturat total. Se recomanda efort dozat, in primul rand mersul. Cand este cazul, repaus dupa mesele principale. Repausul la pat are indicatii speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicenna, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza. Regimul va fi echilibrat la normoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta in repaus 60 - 90 minute. In general regimul va fi cel recomandat in ateroscleroza, obezitate, hiperlipoproteinemii (vezi cap. Notiuni de alimentatie si dietetica). Deci dieta hipocolesteronemianta si hipolipemianta, cu evitarea in special a grasimilor bogate in acizi grasi saturati. Se va combate aerocolia, aerogastria si constipatia, prin supozitoare cu glicerina, administrare de ulei de parafina etc. Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o jumatate tableta x 2, Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2, Napotom 2 - 3/zi, Bromosedim, Bromaval, Extraveral etc), ori de cate ori este nevoie. Tratamentul crizei anginoase incepe cu intreruperea efortului sau cauzei declansatoare si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0,0005 g sfaramat intre dinti sau 2-3 picaturi de solutie), sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi, se poate lua si profilactic, deoarece nu creeaza obisnuinta; actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. Daca durerea nu cedeaza in 20 - 30 de minute, se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronarian sever. Nitritul de amil (fiola inhalata), actioneaza mai rapid (10 - 15). Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort, emotii mese copioase, tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favorizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg, 3 - 6/zi), Persantin (drajeuri de 25 mg, 3 - 6/zi), Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi), nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete, oral/zi). Oxiflavil (tablete de 15 mg, 2 - 6/zi), substante betablocante adrenergice (Propranolol -Inderal - 10-40 mg/zi, Eraldin-Practolol), cu respectarea contraindicatiilor (bronhospasm, insuficienta cardiaca severa, blocuri A-V, hipotensiune). Tratamentul anticoagulant este controversat, iar cel chirurgical - de exceptie. Tratamentul bolii de fond - ateroscleroza - presupune corectarea factorilor de risc, reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si administrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 - 8 capsule/zi), in tratament de durata. Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana, reprezinta principalul tratament in angina pectorala, in continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lor si efectele lor adverse. Nitroglicerina, este singura medicatie cu actiune prompta si reala. Se prezinta in comprimate de 0,5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. Criza trebuie sa dispara in 1 - 2 minute si efectul sa dureze 30 - 60 minute. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea. Daca durerea nu dispare nici acum, poate fi in cauza un sindrom intermedial sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se administreaza si preventiv, cand bolnavul urmeaza sa faca un efort. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol), intinsa pe o banda de hartie impermeabila, care se aplica seara la culcare, pe regiunea stemala sau pe antebrat. Desi este bine suportata, nitroglicerina poate provoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale, cefalee, valuri de caldura cefalica, inrosirea fetei, hipotensiune ortostatica. Uneori poate da obisnuinta. Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard), se administreaza zilnic 2 - 3/zi. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate, Pentalong, Nitropector, comprimate de 20 mg I - 3/zi). Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4 - 5 ore. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddntratul (Isoket, Isordil, Maycor). Acesta este utilizat pe scara larga in comprimate de 5 mg sublingual, de 10-30 mg comprimate oral, 2 - 3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). Efectul apare dupa 20 minute si dureaza 2-4 ore. Indicatia majora este angina pectorala in criza sau profilactic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica. Ca efecte secundare poate apare vasodilatatie cutanata, cefalee sau ameteli. Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare. Dintre cele clasice mentionam Miofilinul i.v., 1 - 2 fiole/zi de 0,24 g fiola si papaverina oral sau i.m. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator, antiagregant plachetar si blocant al calciului in doze de 3 x 2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi, sau 3 x 1 fiola/zi: Prenilamina (Segontin, Corontin, Agozol), drajeuri de 0,015 g 3/zi; Anginina; Carbocromena (Intensain, Intercordin), drajeuri de 75 sau 150 mg de 3/zi, sau 1 - 2 fiole i.v./zi; Benziodarona (Amplivix) 3-6 comprimate/zi, 0,100 g comprimatul; Iproniazid (Marsilid). Amiodarona (Cordarone), inrudita cu Benziodarona este mult folosita in angina pectorala. Actioneaza frenator, alfa si betacatecolaminic, reducand astfel travaliul cardiac, fara a reduce fluxul coronarian. Se administreaza pe perioade limitate, per os 3 x 1 capsula de 200 mg, in prima saptamana apoi 1 - 2 capsule/zi. Blocantii betaadrenergici, sunt in mod curent folositi ca vasodilatatori coronarieni. Se intrebuinteaza Propanololul, Inderalul, Tenorminul, Stresson, Trasicor, Visken, Setalex etc. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pentalong, Nitropector) le mareste efectul. Toate aceste droguri inhiba actiunea catecolamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionand bradicardizant, hipotensor si scazand contractilitatea miocardului. Se incepe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pana la 60 mg/zi. Sunt contraindicate in tulburarile de ritm si conducerebradicardice, in astin bronsic si in insuficienta cardiaca. Antagonistii calciului, sunt foarte utili in tratamentul anginei pectorale si cardiopatiei ischemicc. Inhiband patrunderea calciului in celula miocaidica, ei reduc consumul de oxigen scazand necesitatile sale in oxigen. Principalele preparate sunt Verapamilul si Nifedipinul. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazand rezistenta periferica (cu utilitate in hipertensiune arteriala). Verapamilul (Isoptil, Cordilex) se administreaza de 3 x 40 - 80 mg/zi sau o fiola i.v. lent de 5 mg. Este contraindicata in insuficienta cardiaca, socul cardiogen, infarctul miocardic, blocul A-V. Ca efecte secundare pot apare greturi, varsaturi, constipatie, reactii alergice cutanate. Nifedipinul (Adalat, Corinfar, Epilat), tot blocant al calciului este si antiaritmic si vasodilatator. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3 x 1 dupa mese. Este contraindicat la femei gravide. Ca efecte adverse pot apare cefalee, bufeuri de caldura, vertij si roseata a fetei.
Tratamentul endocrin in angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor in oxigen ale miocardului. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau Iod radioactiv, fara rezultate certe. Pentru prevenirea infarctului miocairdic, frecvent se instituie tratamentul anticoagulant. Acesta se incepe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Nu exista acord unanim in ceea ce priveste eficienta sa. Metodele chirurgicale folosite in angina pectorala sunt realizarea unui by-pass aortocoronarian unic sau multiplu, cu ajutorul unui transplant din vena safena interna sau anastomoza arterei mamare interne cu rantura cororaniana post-stenotica. Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai indelungat.