litiaza biliara 2

Endoscopia caii biliare principale (coledocoscopia) necesita o tehnica si o aparatura deosebite, insa constuie mijlocul cel mai sigur de diagnostic in litiaza coledociana sau a canalului hepatic. Ecografia, este un mijloc util de investigate. Permite un diagnostic corect in 96 % din cazuri. Diagnosticul pozitiv este mult inlesnit in situatiile in care exista colici biliare. In celelalte cazuri trebuie sa se bazeze pe o anamneza amanuntita si pe examenul clinic si va trebui sa tina seama de examenele complementare, in special de tubajul duodenal si de examenul radiologic. Diagnosticul diferential va fi facut atat pentru colica biliara, cat si pentru litiaza care nu se manifesta cu colici. Colica biliara va fi diferentiata de colica nefetica dreapta, colecistita acuta necalculoasa si de angiocolita acuta, de ulcerul gastroduodenal perforat, de criza gastrica tabetica, de colica saturnina, de o apendicita acuta, de o salpingita acuta dreapta, de o sarcina extrauterina rupta, de pancreatita acuta hemoragica, de infarctul mezenteric si de infarctul miocardic. Litiaza biliara latenta va pune problema ulcerului gastroduodenal, a colecistitei cronice necalculoase si a diskineziilor biliare, a colesterolozei (veziculifraga) si a colecistozelor, a duodenitelor si a gastritelor cronice. Calculoza coledociana, prezentand icter mecanic, va trebui sa puna in discutie celelalte cauze care pot determina icterul: cancerul de cap de pancreas, cancerul cailor biliare, odditele stenozante, cancerul ampulei Vater. Calculii coledocieni, provin din vezica biliara la majoritatea bolnavilor dar ei se pot forma si in coledoc. Sunt rareori asimptomatici. De obicei se manifesta prin triada simptomatica: durere, icter si febra. Durerea este asemanatoare celei din litiaza biliara. Icterul insa este mai pronuntat, caracterul este de tip obstructiv, urinile sunt hipercrome, scaunele decolorate, si hepatomegalia prezenta. Spre deosebire de icterul neoplazic hepatic, icterul din calculoza coledociana prezinta variatii de intensitate. Mai apare un prurit suparator. Vezicula destinsa poate fi palpata deseori. Evolutie si complicatii: evolutia litiazei biliare este extrem de variabila. In multe cazuri se descopera prezenta calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor interventii chirurgicale. Alteori, evolutia este cronica si manifestarile sunt minore, de tip dispeptic, sau poate sa evolueze suparator, zgomotos, cu colici biliare frecvente. Complicatiile sunt insa cele care pot imprima litiazei biliare o evolutie de o deosebita gravitate. Complicatiile litiazei biliare sunt numeroase si pot interesa caile biliare, ficatul, pancreasul si tubul digestiv. Complicatiile litiazei biliare sunt numeroase si pot interesa caile biliare, ficatul, pancreasul si tubul digestiv. La nivelul cailor biliare, complicatiile cele mai frecvente sunt datorite infectiilor: colecistita acuta, picolecist, gangrena, angiocolita acuta. Diskineziile biliare se datoresc adesea litiazei. Calculii pot provoca ulceratii ale peretilor veziculei sau ale coledocului si, prin acestea, sa se creeze fistule biliare in organele cavitare (duoden, colon) sau in afara (fistule cutanate). Oddita poate sa fie o complicatie a litiazei, iar hemocolecistul este datorit hemoragiilor in cavitatea veziculara. Cancerul veziculei si al cailor biliare este insotit de litiaza in aproape jumatate din cazuri, iar circa 10% dintre litiazici fac un cancer al veziculei biliare.  La nivelul ficatului se complica cu o hepatita cronica colostatica, care poate sa ajunga la ciroza hepatica. Infectiile insotitoare ale litiazei pot provoca grave complicatii infectioase la nivelul ficatului, sub forma de abcese miliare (hepatita supurata difuza). Complicative pancreatice se pot manifesto si sub forma pancreatitei acute hemoragice (steatonecroza pancreatica) si sub forma pancreatitei cronice. La nvielul tubului digestiv, migrarea unui calcul voluminos - fie pe cele naturale, fie printr-o fistula bilioduodenala - poate sa provoace un ileus biliar, accident intalnit in special la femeile in varsta. Calculoza biliara se poate complica si cu tulburari functionale la nivelul pilorului si cu inflamatii piloroduodenale. Hidropsul vezicular, este consecinta obstructiei complete si prelungite a canalului cistic, cu acumularea in vezicula biliara a tinei secretii albicioase. Durerea este de mica intensitate, iar vezicula destinsa este palpabila. Datorita frecventei cu care cancerul vezicii biliare apare la bolnavii cu litiaza se recomanda interventie chirurgicala in toate cazurile de litiaza biliara. Prognosticul ramane putin grav, in general, si depinde de respectarea dietei si de inflamatiile supraadaugate. Complicatiile litiazei biliare impun insa un prognostic sever. Profilaxia se realizeaza evitand abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul si constipatia. De asemenea, profilaxia litiazei biliare tratarea corecta a tulburarilor endocrine, a bolilor de nutritie, infectiile biliare si intestinale. Tratamentul este acela al colicilor biliare si al litiazei in afara crizelor. Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va ramane in repaus complet; pe regiunca hipocondrului drept se fac aplicatii calde, iar in caz ca exista febra se va pune o punga cu gheata. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonada, sue de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, cu gris, lapte indoit cu ceai, iaurt, iar mai tarziu pireuri de legume, cartofi, paste fainoase, compot; dupa 4-5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic. Medicamentele folosite sunt antispasticele pe baza de nitriti, nitroglicerina, petidina sau asocierea Papaverina-Atropina, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultate bune se obtin cu perfuzii de procaina in solutii glucozate si cu adaos de Atrophia si Papaverina. Morfina nu este recomandata, provocand spasm oddian si varsaturi; daca totusi colica nu cedeaza, vor fi preferate Mialginul sau Hidromorfon-atropina. Blocajul vago-simpatic regional cu procaina 1% poate da rezultate bune. Dupa calmare se recomanda evacuarea intestinului prin clisme usoare. Tratamentul litiazei biliare in afara colicilor este medical si chirugical. Repausul va fi indicat numai in cazul unei vezicule sensibile sau in caz de febra. Compresele umede alcoolizate sunt recomandabile; in starile febrile, punga cu gheata. Dieta va urmari reducerea grasimilor si va realiza valoarea calorica adaugand glucide. Va fi oprit consumul de alimente si bauturi prea reci (inghetata, siropuri la gheata, bere la gheata etc.); In schimb, se recomanda ca mesele principale sa fie incheiate cu o infuzie calda (musetel, sunatoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ si dese. Vor fi interzise slanina, salamul, carnatii, sunca grasa, creierul, carnea grasa, pestele gras, icrele, sardelele, galbenusul de ou, carnea de rata, de gasca, ciupercile, leguminoasele uscate, smantana, frisca, branzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rantas, prajelile, ceapa, condimentele iritante, cacaoa, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele. Medicamentele folosite sunt antispastice mai usoare (Lizadon, Foladon, Scobutil), eventual cu adaosuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat). Colagogele si colereticele se prescriu in perioadele de liniste: 1 - 2 lingurite de ulei de masline dimineata pe nemancate, cu putina lamaie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobilin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, sunatoare, Boldo). Laxativele neiritante pot fi utilizate, daca persista constipatia. Antibioticele nu se prescriu decat daca apar semne de infectie. Tubajul duodenal terapeutice se va face numai in perioade de liniste, cand exista semne de atonie sau hipotonie colecistica sau in caz de icter cu obstructie incompleta. Daca exista fenomene infectioase supraadaugate, sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub si antibiotice. Nu se va face tubaj in caz de vezicula hipertona, in procesele aderentiale de pericolecistita sau in litiaza cisticului.
- Tratamentul care urmareste dizolvarea calculilor, se face cu Acid Chenodezoxicolic (Chenolith, Chendol). Se administreaza 500 - 1000 mg/zi (4-8 capsule), in trei prize sau intr-o singula priza seara la culcare, timp indelungat (6 luni - 2 ani). Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel putin o luna dupa ultima colica, statiunile indicate fiind Sangeorz, Slanic Moldova si Olanesti. Agentii fizici pot fi folositi sub forma de aplicatii locale de namol, diatermie si unde ultrascurte in doze moderate. Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii: calculul coledocian persistent; complicate cu infectie (colecistita acuta, piocolecist, gangrena); vezicula plina cu calculi; confirmarea diagnosticului la un barbat chiar daca a existat o singula colica in antecedente; daca debutul si colicele au survenit la o femeie dupa menopauza; cand functia veziculara este nula sau redusa; daca functia veziculara este buna, este preferabil sa ne abtinem de la opcratie; bolnavii care au depasit 60 de ani este mai bine sa fie supusi interventiei chirurgicale. Exista astazi o unanimitate in ceea ce privestc indicatia tratamentului chirurgical, in toate cazurile de litiaza, atat datorita riscului mare al complicatiilor cat si datorita posibilitatii transformarii complete in cancer a litiazei biliare. Unii autori recomanda intei ventia chirurgicala tuturor bolnavilor cu litiaza biliara.