infectiile urinare

INFECTIILE URINARE, sunt bolile cele mai frecvent intalnite la persoanele varstnice (20% dintre femei si 10% dintre barbati, dupa 65 ani). Adeseori sunt latente, asimptomatice. O alterare inexplicabila a starii generate, tulburari digestive sau o febra izolata, la un varstnic atrag atentia asupra bolii. Golirea incompleta a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical la femeie, unei hipertrofii de prostata la barbat. Imobilizarea la pat, deteriorarea psihica si incontinenta urinara contribuie la aparitia acestei boli. Incontinenta urinara este frecvent insotita de incontinenta anala dupa cum s-a mai spus, fenomen care favorizeaza infectia perineului. Contribuie la batrani si scaderea diurezei, a apararii imunitare, diabetul (glicozuria este un mediu de cultura prielnic infectiilor urinare), concentrarea urinei, prezenta unei sonde vezicale etc. Escherichia coli este cel mai des germen intalnit in infectiile urinare la varstnici. Dintre ceilalti germeni proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas si Enterococul. Ca simptome apar rareori arsuri vezicale, de obicei apare febra, dureri lombare, alterarea starii gene-rale. Urocultura, cu prezenta a peste 100 000 germeni pe mm, in urina matinala, certifica infectia urinara. Purtatorii de sonde, prezinta aproape obligatoriu infectie urinara, de obicei polimicrobiana. Exista si forme asimptomatice. Tratamentul se bazeaza pe antibioterapie cu spectra larg si cu difuziune la toate nivelele aparatului urinar expuse infectiei: vezica, prostata, rinichi. Antibioticele se administreaza obligatoriu dupa antibiograma. Tratamentul se face in general trei saptamani, se repeta urocultura cu antibiograma si eventual se reia tratamentul. Intotdeauna trebuiesc inlaturate obstacolele care intretin infectia.

INCONTINENTA URINARA, este una din marele probleme ale asistentei geriatrice, alaturi de incontinenta anala, de imobilizare, escare si dementa. Este foarte frecvent intalnita si creste cu inaintarea in varsta. De obicei la bolnavii aflati la domiciliu, incontinenta urinara se intalneste in 10 - 15% din cazuri, in timp ce la bolnavii spitalizati se intalneste in 30 - 40% din cazuri. La domiciliu este si mai greu de stabilit deoarece batranul sau familia, ascund aceasta suferinta din pudoare. Examenul prostatei la barbat si examenul ginecologic la femei este obligatoriu. Incontinenta de urina poate fi: - de stress, sau de efort, prin pierderea involuntara, dupa un efort de tuse, ras, stranut etc. Este mai frecventa la femei si prognosticul este benign.
- tranzitorie. Apare ca reactie fie la o afectiune acuta (infectie urinara, pneumonie. febra, stari confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologica (spitalizare, pierderea independentei etc). Repausul prelungit la pat o favorizeaza. Alteori apare datorita faptului ca unii batrani, nu reusesc sa amane declansarea voluntara a mictiunii pana ce ajung la toaleta. - incontinenta definitiva, este de obicei neurogena si rareori cauzata de un adenom de prostata sau de o retentie de urina cu mictiuni prin prea plin. Alteori poate apare in tabes, diabet cu neuropatie, boala Parkinson etc. Tratamentul este sarac: psihoterapie, suprimarea obstacolului, exercitii fizice, tratamentul infectiei, reeducare. Medicatia este de asemenea saraca si putin eficace: parasimpaticolitice (Beladona, Atropina) pentru inhibarea reflexului de mictiune, cateterizarea vezicii etc. Batranii cu incontinenta stabila dupa o boala cerebrovasculara, supravietuiesc 1 - 2 ani.

RETENTIA DE URINA. Este o tulburare a mictiunii, frecventa in geriatrie, constand in imposibilitatea eliminarii urinii din vezica. Se insoteste de glob vezical (dilatarea vezicii urinare). Poate fi acuta sau cronica. Retentia acuta apare brusc si este pasagera. Dispare dupa tratament sau sondaj vezical. Retentia cronica apare la varstnici, datorita in special hipertrofiei de prostata. Exista si o forma postoperatorie de competenta chirurgiei. Retentia cronica de urina apare lent si progresiv, dupa o perioada de tulburari de mictiune (Polakiurie - urini frecvente, si Disurie - usturimi la mictiune). Se poate instala dupa o faza de retentie cronica incompleta. Complicatia obisnuita este infectia urinara, care poate favoriza formarea de calculi intraveziculari si care se poate propaga ascendent la rinichi si anexe. Pot apare retentii acute de urina si in boli infectioase sau in stari toxice. Tratamentul consta in cateterism evacuator, cu o sonda de tip Foley cu carje. La femei se poate utiliza si o sonda metalica sau o sonda Nelaton corect sterilizata si manevrata. Cateterismul prezinta riscuri importante, de aceea bolnavii trebuiesc investigati preventiv. Printre medicamentele care pot perturba mictiunea enumeram: antico-linergicele, neurolepticele, anxioliticele, antihistaminicile si chiar unele siropuri de nise cu atropina. Sonda a demeure (sonda permanenta), trebuie pe cat posibil evitata. Aceasta cormbate retentia de urina, dar prezinta mari riscuri. Se poate justifica la batrani cu scurta durata de viata (accidente vasculare cerebrale, boala Alzheimer), daca amelioreaza suferinta. lntretinerea corecta a sondei, previne relativ infectia urinara si obstructia sondei. Irigatiile vezicale cu antibacteriene (Neomicina, Polimixina, Methenamina, Nitrofurazon), au efect temporar. Impregnarea sondei cu antibiotice nu diminua riscul infectiilor.

PROSTATA LA BATRANI. Adenomul de prostata afecteaza aproape totalitatea bolnavilor varstnici. Diagnosticul se pune insa de obicei tardiv, medicul fiind consultat in stadii avansate. Mictiunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale. Anxietatea este prezenta in special in caz de retentie de urina. Lentoarea jetului este semnificativa. Singurul tratament corect este cura chirurgicala, pe care multi pacienti o evita. Complicatiile cele mai frecvente sunt: infectia urinara, retentia de urina si incontinenta urinara. Exista si tratement conservator. Pentru decongestionarea prostatei se recomanda si masaje (patru masaje in doua saptamani).

DESHIDRATAREA
In practica asistentei varstnicului, deshidratarile se intalnesc adeseori, sunt depistate tardiv, evolueaza sever si se insotesc de numeroase complicatii si stari neurologice. Imbatranirea se insoteste obisnuit de tulburari hidroelectrolitice, cu pierderi desi implicit deshidratare. Batranii simt mai putin senzatia de sete. Simptomatologia deshidratarii simple consta in uscarea tegumentelor, prajirea limbii, senzatie de sete, apatie, depresie, disfagie, hipotensiune ortostatica, caderi, coma, oligurie si urini concentrate. Tulburarile expuse favorizeaza trombozele, in special cele cerebrale si coronariene. Depletia hidrica se insoteste si de depletie hidroelectrolitica, cu pierderi mari de Na. Deshidratarea apare in special in sezonul calduros, in stari febrile cu transpiratii abundente. Tratamentul consta in inlocuirea apei pierdute, per oral, sau la nevoie parenteral. Cand apar si pierderi de Na, se administreaza solutii saline. Mai importanta este insa prevenirea deshidratarii. O complicate grava este si coma hiperosmolara.

ASPECTE CARACTERISTICE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR
Procesul de imbatranire afecteaza dominant osul si articulatiile. Se vorbeste de o imbatranire artropatic mezenchimala. Aceasta este favorizata de imobilizare prelungita, de tulburari circulatorii, corticoterapie si barbiturice. Caracteristica este osteoporoza si fractura proximala a femurului. Artrozele apar aproape intotdeauna. Cifoza dorsala si hiperlordoza cervicala sunt modificari de postura specifice varstnicului.

OSTEOPOROZA DE INVOLUTIE. Face parte dintre bolile care afecteaza in grade diferite cu mult mai mult oamenii in varsta. La varstele foarte inaintate ea devine mai severa si mai frecventa (in special la femei). Ca orice tesut viu, scheletul osos sufera un proces de imbatranire. Intre anumite limite osteoporoza poate fi considerata fiziologica. Cand apar fracturi si tulburari posturale (deformatii invalidante), se vorbeste despre osteoporoza boala. Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent si mai sever. Cazurile de osteoporoza cresc cu varsta. Contribuie si alti factori etiologici. Un factor important este cel hormonal (la femei scaderea nivelului estrogenic, postmenopauza, la barbati scaderea functiei testiculare). Alt factor este restrangerea activitatii fizice, fireasca la batrani. Cand se instaleaza sindromul de imobilizare, substanta osoasa diminua rapid si apar fracturi si alte complicatii. Contribuie si factorii nutritionali: carente proteice, calorice, vitaminice. In sfarsit un rol important il detin tulburarile circulatorii. Osteoporoza este o atrofie osoasa, afectand egal cele doua componente ale osului (substanta organica si cea minerala). Diagnosticul este intotdeauna tardiv. Complicatiile cele mai grave sunt fracturile. Intre 50 si 60 de ani, predomina fractura incheieturii mainii, in jurul varstei de 70 de ani, fractura vertebrelor, iar dupa 70 de ani, fractura de col femural. Daca factorul varsta nu poate fi influentat se poate actiona asupra activitatii fizice, asupra functiei hormonale (hormon estrogeni - progestativi), asupra tulburarilor de nutritie si a celor circulatorii. Se poate conchide ca limitarea osteoporozei se poate realiza prin exercitii fizice, calciu, vitamine, lactate. Evitarea imobilizarii prelungite dupa fracturi si mobilizarea precoce reprezinta un act terapeutic important. Cand osteoporoza este clinic manifestata, osul a pierdut intr-o proportie de 50% substantele sale componente. In aceasta faza se prescrie estrogeni, calciu (1000 mg/zi cel putin), care insa prezinta riscul calcifierii arteriale si renale. Se administreaza si vitamina D. Mai recent se prescrie calcitonina, care inhiba liza osoasa, anabolizante si in special florura de sodiu si bifosfonatii.

FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A FEMURULUI Se intalnesc la oricc varsta. La tineri si adulti insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite cu prognostic foarte giav, cu mare invaliditate si mortalitate crescuta. Organismul varstnic intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura. Dintre acestea: lipsa de expunere la soare cu scaderea vitaminei D, regimuri hipolipidice, recomandate obisnuit varstnicului, prezenta unor boli demineralizante (mielom, metastaze osoase, diabet, boli imobilizante etc), restrangerea activitatii fizice, vertije si tuburari de echilibru, afectiuni neurologice si psihice cu risc de cadere, si lipotimii, diferite infinnitati, hipertensiune, diabet, artroze, sedative supradozate etc. Dementele si hemiplegiile sunt in special expuse la fracturi de col femural. Prevenirea ramane si aici arma cea mai eficace. In fractura de col femural, interventia terapeutica include: preveniiea, tratamentul curativ de regula chirurgical si reeducarea. Preveniiea fracturii presupune tratamentul corect al tuturor suferintelor varstnicului, pentru preveniiea caderilor, educatia alimentara cu aport vitaminocalcic (1 g Ca, 1000 u.i vitamina D2 pe zi) si ratie protidica suficienta si educatia fizica (Exercitii fizice si combaterea imobilizarii), pentru prevenirea osteoporozei. Cand fractura de col femural a aparut, intervine chirurgia ortopedica (interventie chirurgicala, cisma ghipsata anti rotatorie in vederea consolidarii). Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara. Scop propus dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobolizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, cu complicatii psihice si somatice care duc la exitus. Pot apare stari confuzionale, tulburari de comportament (agresivitate, negativism, necooperare, depresie, anxietate). Adeseori apar complicatii cardiovasculare: (accidente vasculare cerebrale, tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca), boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, suprainfectii bronhopulmonare, tromboembolii, escare de decubit. Ingrijirile precoce si reeducarea detin un rol foarte important. Aici intervine rolul asistentei medicale.

CADERILE
O situatie clinica frecventa si particulara varstnicului, o constituie asa zisele caderi. Frecventa, etiologia multifactoriala, complicatiile, consecintele psihosociale si mortalitatea, constituie nota lor de gravitate. Ele pot merge de la restabilire completa, la sechele invalidartte cu imobilizare definitiva. Caderile pot fi unice (accident vascular cerebral, infarct miocardic), sau repetate. Sunt mai frecvente la femei. Apar de obicei dupa 65 de ani, la persoane traind singure, si avand boli cronice. Unele medicamente contribuie cu certitudine (narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, psihotrope). Un rol important il detine alcoolul, diureticele, digitalicele, hipotensivele, unele betablocante. Senescenta functiilor care asigura postura si echilibrul, si diferite boli detin un rol determinant. Contribuie si alti factori: batrani care refuza sa inteleaga scaderea posibilitatilor de deplasare, de restrangerea aetivitatii, la varste care favorizeaza caderea prin pierderea antrenamentului si sigurantei miscarilor. Se descriu mai multe variante: caderi fatale, pierderea echilibrului, datorita varstei inaintate si unor medicamente, impiedicaii si alunecari, impleticeala, clatinarea pe picioare datorita nesigurantei pasilor, inclinarea, ameteala sau vertijul, lipotimia (pierderea tranzitorie a cunostintei), vertijul posutral (la schimbarea pozitiei). Multi pacienti batrani au tendinta de a minimaliza caderile de a le atribui unor factori externi, de teama unor cauze mai severe. Cadrul clinic cel mai important al caderilor este patologia cardiovasculara, cerebrovasculars, neurologica si locomotorie. Tulburarile de ritm si conducere, angorul sincopal, emboliile pulmonare sau ale arterelor cerebrale, ateroscleroza sistemului carotidian, valvulopatiile, tratamentul cu anticoagulante, hipotensiunea ortostatica, sindromul pseudobulbar, epilepsia, insuficienta circulatorie vertebro bazilara, hipoglicemiile, anemiile, afectiunile neuro si loco motorii, reprezinta cele mai importante cauze morbide. Psihosocial, caderile reprezinta pentru varstnic un eveniment grav (semnal de incertitudine In viitor, teama de o noua cadere sau de moarte). S-a descris chiar o boala a caderilor. Prevenirea caderilor vizeaza, supravegherea varstnicului, informarea corecta asupra acestei posibilitati, eliminarea factorilor iatrogeni (medicamentosi), stabilirea spatiului de deplasare (fara scari si cu iluminare corespunzatoare), incaltaminte potrivita si educarea mersului.

SINDROMUL DE IMOBILIZARE
Este un tablou clinic specific geriatric. Este in raport cu polipatologia varstnicului si cu caracteristicele procesului de involutie. Factorii etiologici: - factori favorizanti: varsta, terenul neuropsihic (anxietate, depresie etc), conduita necorespunzatoare anturajului familial etc. - factori determinanti: afectiuni grave, severe, invalidante, afectiuni psihice, imobilizarea autoimpusa prin teama de accidente, factori iatrogeni (polipragmazie psihotropa), sindrom de inadaptare, refugiul in boala etc. Trecerea de la imobilizare la invaliditate se caracterizeaza prin simptome psihice, somatice si metabolice. - simptome psihice: anxietate, depresie, dezorientare, dezinteres, negativism, mutism, plans, insomnie, stari revendicative. - simptome somatice: atrofie musculara, limitarea mobilizarii cu retractii musculare si redori articulare, dureri dar mai ales leziuni cutanate (ulcerele de piesiune - escare, care pot apare in unele cazuri in cateva ore), complicatii urinare, tulburari circulatorii, constipatie, embolii pulmonare, infectii pulmonare de decubit etc. - semne metabolice: demineralizare osoasa, osteoporoza, calcuri urinari. Tratamentul preventiv, este esential. Cu rabdare si sistematic se poate ajunge la evitarea imobilizarii prelungite sau definitive. Acesta presupune conservarea aetivitatii cotidiene, cu autonomic, Kineziterapie, si Ergoterapie de sustinere, tratamentul bolilor cauzale, ergoterapie de functie (sprijinirea pentru gesturi cotidiene obisnuite ca: toaleta, alimentatie etc.), psihoterapie, caldura si protectie din partea anturajului. Tratamentul curativ se aplica de obicei in unitatile specializate (servicii de cronici, de postcura, de recuperare etc.). Acest tratament urmareste reeducarea (redobandirea posibilitatilor de autonomic si de autoservire), reabilitarea, adica reintegrarea intr-o viata activa, ergoterapia, si tratamentul medicamentos si dietetic, adaptat bolii.

CRIZELE DE ADAPTARE
Sunt legate de schimbarea mediului (pensionare, mediul locuibil, mediul de viata etc). Cele mai importante cauze sunt determinate de internarea intr-un spital sau intr-o unitate de asistenta sociala. In aceasta eventualitate.apare un sindrom de inadaptare sever, in care sinuciderile sunt frecvente. Apar nelinistea, agitatia, crizele confuzionale, urmate de deteriorarea psihica si somatica. Frecvent apar escare cu evolutie rapida. Dupa C. Bogdan, 35% dintre bolnavi resimt momentul internarii fara modificari notabile, iar 65% reactioneaza negativ, stresant, cu caracter de abandon, cu sentiment de incurabilitate, de sfarsitul existentei. In linii mari crizele de adaptare se caracterizeaza prin: - simptome psihice: anxietate, insomnie, depresie, agitatie, negativism, fobii - modificari de nutritie: scadere in greutate (bolnavul se topeste vazand cu ochii), adinamie, escare prin imobilizare. - tulburari cardiovasculare, care apar cu bruschete - modificari in sfera circulatiei cerebrale Tulburarile apar mai ales la cei cu afectiuni cronice, la bolnavii cu nivel social si cultural mai ridicat - la intelectuali. Contribuie si informarea gresita asupra spitalizarii, notiunea de azil, modul de primire, insuficienta asistentei, dotarii etc. Prevenirea este laborioasa, dificila si discutabila. Aceasta presupune pregatirea bolnavului, tranchilizante in perioada premergatoare, primirea cu caldura, vizitarea de catre familie, supraveghere speciala.