alergiile profesionale

Alergiile profesionale sunt produse prin sensibilizarea la variate substante, actionand ca antigeni, prezente la locul de munca si care fac parte, in mod obligatoriu, din procesul de productie, sub forma de mate­rie prima sau finita, produsi intermediari, secundari, deseuri etc. Ele recunosc acelasi mecanism patogenic si tablou clinic ca si cele neprofe­sionale, avand insa o specificitate anamnestica si etiologica legata de exercitarea unei anumite profesiuni.

Patologia alergica profesionala intereseaza, in principal, aparatul res­pirator (rinite si rinosinuzite alergice, astm bronsic) si tegumentele (dermatita de contact) corespunzator modului de expunere in timpul lucru­lui (cale inhalatorie sau cutanata). Alte forme ca urticaria, edemul Quincke sau socul anafilactic se intalnesc in mod exceptional.

Progresele recente in studiul patogeniei bolilor alergice, ca si per­fectionarea si standardizarea metodelor de diagnostic imunologic, au dus la identificarea unui mare numar de substante cu potential sensibilizant, ca si a unor noi forme de alergoze profesionale: astm bronsic semiintarziat si intarziat, alveolite alergice etc.

Ca urmare, procentul bolilor alergice din totalul bolilor profesionale este ridicat (20%, pentru Albahary), 25% din eczemele alergice (Mene- ghini — 6) si 30—33% din cazurile de astm bronsic (Turiaf, Popescu — 10) fiind de etiologie profesionala. Alergozele pot prezenta adesea caracterul unui fenomen de masa, unor adevarate epidemii, putind interesa aproape totalitatea muncitorilor expusi, cand alergenul este foarte agresiv. Astfel, 75% dintre subiectii care lucrau cu rasini epoxidice erau sensibilizati, fie la rasina ca atare, fie la monomer sau intaritor.

Au fost propuse numeroase clasificari ale bolilor alergice profesio­nale, dintre care amintim pe cea care tine seama de formele clinice (res­piratorii, conjunctivala, cutanata, sistemica), dupa agentii etiologici, dupa profesiuni sau dupa mecanismele imunologice care le provoaca. Folosind tipurile de reactii propuse de Gell si Coombs, Corsico si Colombi (9) le impart in:

reactii de tip I (reaginodependente): urticaria, rinita aperiodica, astmul bronsic;

reactii de tip III (mediate de anticorpi precipitanti): alveolitele alergice extrinsece sau pneumopatiile granulomatoase prin sensibilizarea la pulberi organice;

reactii de tip IV (tardiv sau celular); dermatitele eczematiforme de contact. In numeroase cazuri de sensibilizare profesionala, acelasi agent duce la instalarea unor reactii de doua sau chiar trei tipuri. Astfel, multi dintre alergenii profesionali provoaca simultan sau succesiv astm bronsic, dar si dermatite de contact, iar altii duc la aparitia simultana a astmului, alveolitei alergice si a eczemei alergice.

Factorii care conditioneaza aparitia bolilor alergice in industrie sunt foarte variati si tin de:

Natura si caracteristicile alergenului. Acestia se impart in:

alergeni completi si complecsi, in general produsi naturali: pul­beri de cereale, fainuri, epiderme de animale, insecte, fungi etc.;

alergeni completi simpli: proteine, polizaharide s.a.;

alergeni incompleti, care constituie majoritatea antigenilor in­dustriali (compusi chimici cu structura micromoleculara, actionand ca haptene): substante medicamentoase, fenol, formaldehida, izocianati, me­tale si sarurile lor (platina, crom, nichel, osmiu, cadmiu, paladiu etc.).

Potentialul sensibilizant al acestora variaza considerabil. Multi antigeni completi naturali, ca cei vegetali, faina, fibre textile, au o actiune slaba, pentru aparitia imbolnavirilor fiind necesar un timp indelungat de expunere (in medie 10 ani) si concentratii ridicate, in timp ce altii (ricinul) sau antigeni incompleti (saruri de platina, izocianati) au un potential sensibilizant ridicat, provocand alergii frecvente si severe. Ca­pacitatea sensibilizanta a alergenilor profesionali este deseori asociata cu efecte secundare. Multi dintre ei, in special haptenele, au si o actiune iritanta asupra aparatului respirator si/sau a tegumentelor.

Tinand seama de aceste date, Gronemeyer stabileste un indice de sen­sibilizare al alergenului profesional, exprimat prin procentul de sensi­bilizati din populatia expusa la risc si dependent de: potentialul sensi­bilizant (actiune specifica) si de factori adjuvanti nespecifici (actiune iritanta, chimic toxica). Indicele este influentat si de alte variabile: inten­sitatea expunerii, durata acesteia, componenta populatiei expuse, astfel incat el poate fi diferit pentru aceeasi substanta, dupa profesiune si loc de munca.

Forma sub care alergenul este prezent la locul de munca. Astfel lichidele putin volatile vor determina, in primul rand, alergii cutanate (spre exemplu, rasinile epoxidice), iar pulberile, vaporii, gazele, aero­solii, alergoze respiratorii sau forme asociate. Dimensiunea (dispersia) particulelor unor pulberi poate determina forma clinica a imbolnavirii aparatului respirator. Particulele care depasesc 10 microni sunt retinute in cavitatea nazala si provoaca initial o rinita alergica, in timp ce, cele mai mici de 5 microni duc primar la astm bronsic, iar cele sub 3 mi­croni, la alveolita alergica.

Circumstantele expunerii profesionale determina aspectul clinic al simptomelor. Daca expunerea este intermitenta, aparitia simptomelor (rinita, astm, manifestari cutanate) este in strinsa legatura cu aceasta, relatia loc de munca — manifestari clinice putind fi facuta cu usu­rinta. In cazul unei expuneri continue, permanente, boala evolueaza de cele mai multe ori mai putin caracteristic, ingreunind diagnosticul etiologic.

Factorii constitutionali. Numeroase studii epidemiologice demon­streaza ca procente diferite din populatia expusa la aceiasi alergeni pro­fesionali, in conditii asemanatoare, fac manifestari clinice diferite. in ca­zul expunerii la un alergen slab, se sensibilizeaza mai intai subiectii atopici, apoi numarul celor sensibilizati creste progresiv interesind si nona- topicii, pentru ca dupa o expunere indelungata, un procent ridicat sa se sensibilizeze (Turner Warwick-13). Reactivitatea imunologica pare a juca un rol mai redus in aparitia dermatitelor de contact (Meneghini-6).

Printre factorii constitutionali predispozanti, un rol deloc neglijabil il au unele afectiuni preexistente, ca infectiile acute sau cronice ale cai­lor aeriene superioare sau bronsice, pentru alergozele aparatului respi­rator; dermite cronice sau tulburari functionale ale tegumentelor (disse- boree, hiperhidroza) pentru dermatite.

Ca urmare a factorilor enumerati, raportul dintre doza (concentratie atmosferica) si raspuns (aparitia sensibilizarii latente sau clinice) nu este lineara, alergozele putindu-se instala in unele cazuri in prezenta unor cantitati infime de antigen.

Diagnosticul etiologic profesional al unei alergii clinic manifeste se bazeaza pe un numar de elemente, dintre care fac parte in mod obli­gatoriu:

-anamneza, care are rolul de a stabili raportul dintre aparitia simptomatologiei si expunerea profesionala;

-studiul conditiilor de munca pentru confirmarea existentei unuia sau unor agenti cu proprietati alergizante, prezenti in procesul de pro­ductie. Pentru aceasta este necesara, alaturi de cunoasterea aprofundata a procesului tehnologic, si experienta specialistului alergolog. Identifi­carea agentului sensibilizant ridica dificultati cand contactul profesional cuprinde un numar mare de substante cu potential alergizant slab sau necunoscut, situatie care impune studii alergologice complexe: preparare de extracte de alergeni, testarea actiunii iritante si a puterii alergizante pe martori etc.;

stabilirea existentei sensibilizarii cazului dat, la alergen ul astfel identificat prin testari clinice si de laborator (TTL, testul de degranulare a mastocitelor, punerea in evidenta a anticorpilor precipitanti s.a.). Testa­rea cutanata constituie o metoda simpla pentru a confirma existenta sen­sibilizarii, dar nu implica cu necesitate ca alergenul respectiv este si res­ponsabil de aparitia simptomatologiei, alergia latenta sau sublinica fiind bine cunoscuta;stabilirea legaturii cauzale dintre afectiunea alergica si alergenul incriminat se face — in mod obligatoriu — in cazul unei alergoze profe­sionale prin testul de provocare specific, cu extracte de alergeni comer ciali sau cu substantele recoltate de la locul de munca. Astfel se vor utiliza: testul de provocare nazala pentru rinita aperiodica, testul inhalator pentru astmul bronsic, epidermoreactia pentru dermatitele de con­tact. In sfarsit, proba locului de munca — reaparitia simptomelor la reluarea lucrului, dupa atenuarea sau disparitia lor in timpul intreru­perii activitatii — poate fi de real sprijin in diagnostic, atunci cand tes­tele de provocare, mai specifice si mai reproductibile, nu pot fie efec­tuate sau nu sunt concludente.

 Masurile de profilaxie in alergiile profesionale implica:

-inlaturarea de la locul de munca a agentilor cu potential alergi- zant ridicat (izocianati, saruri de platina, crom etc.), si inlocuirea lor cu substante lipsite de nocivitate;

-evitarea contactului alergizant printr-un echipament de protectie adecvat;

-examen diferentiat la angajare la locurile de munca cu risc crescut;

-examene medicale periodice profilactice, pentru depistarea pre­coce a semnelor incipiente ale unei alergoze. In unele cazuri este indicata practicarea testelor cutanate pentru depistarea unei alergii latente. Cau­tarea sensibilizarii la alergenul de la locul de munca nu este utila la examenul de angajare, decat in cazul in care muncitorul respectiv a avut contact anterior cu acest alergen;

-o atentie deosebita se va acorda prevenirii si combaterii infectii­lor intercurente ale aparatului respirator sau a altor factori favorizanti, profesionali sau neprofesionali.

Tratamentul alergiilor profesionale nu este deosebit de cel al aler- gozelor in general si consta in primul rand in intreruperea contactului cu agentul cauzal, masura care poate duce, singura, daca este luata precoce, la disparitia completa a simptomelor.

Tratamentul hiposensibilizant specific poate fi incercat in unele ca­zuri (antibiotice, faina s.a.), dar rezultatele sunt putin incurajatoare.

ASTMUL BRONSIC ALERGIC PROFESIONAL

Desi reprezinta numai 17% din bolile alergice profesionale (Alba- hary), astmul bronsic constituie afectiunea cea mai importanta dintre acestea, datorita atat implicatiilor sale pentru bolnav (schimbarea locului de munca, afectarea uneori permanenta a capacitatii de munca prin alte­rarea functiei respiratorii si/sau complicatii infectioase etc.), cat si pentru problemele complexe de diagnostic si patogenie pe care le ridica.

Frecventa cu care se intalneste in industrie este asemanatoare cu cea din populatia generala (intre 1,5 si 5%) reprezentind, dupa diversi au­tori, de la 5 pana la 30% din totalul cazurilor de astm (2, 5, 8, 10).

Mecanismul patogenie imunologic care ii sta la baza, il individuali­zeaza de astmul profesional iritativ sau chimic toxic (Rebohle, Turner Warwick, Worth), entitate nosologica frecvent intilnita in industrie si datorata hiperreactivitatii nespecifice a arborelui bronsic, provocata de inhalarea de iritanti sau a unor substante chimice bronhoconstrictoare (histamina, chinone, histaminoeliberatoare), continute in fibrele vegetale textile, lemn exotic s.a. Verner, Gronemeyer, Woitowitz s.a. considera ca alergenii profesionali pot provoca astm bronsic in doua moduri:

-primar prin sensibilizare pura, actiune caracteristica in special pentru alergenii completi (faina, pene, matreata, sericina s.a.);

-secundar, cand alergenul are si un efect puternic iritant, provocand o bronhopatie traumatica nespecifica, urmata de sensibilizare la aceeasi substanta.

Majoritatea alergenilor profesionali actioneaza in acest mod, atat unii alergeni completi (furaje concentrate, lemn exotic), cit mai ales substan­tele chimice organice si anorganice micromoleculare, alergeni incompleti (formaldehida, aldehida ftalica, izocianati, saruri metalice).

O clasificare a astmului alergic profesional se poate face dupa mo­mentul aparitiei crizei bronhospastice, in raport cu expunerea la alergen;

-manifestari imediate (la 15—30' de la expunere)) atat la atopici (mediate de reagine), cat si la nonatopici (mediate de STS-IgG asociate sau nu cu Igl);

-manifestari de tip semiintarziat (la 2—6 ore de la expunere) sub forma de crize prelungite, insotite de fenomene generale, mediate de anticorpi precipitanti IgG, IgM si/sau IgE, aparand indeosebi la non­atopici;

-manifestari de astm tardiv (la 14—18 ore de la expunere), care se pot repeta mai multe nopti la rand, fara sa mai fie necesar contactul cu antigenul (Gandevia-7). Acest tip de reactie apare mai ales dupa ex­punerea la enzimele proteolitice ale B. subtilis (folosite la prepararea detergentilor biodegradanti), la esente de lemn exotic s.a.

Adeseori manifestarile descrise se asociaza sub forma reactiilor du­ble (imediata+ semiintarziata) sau triple (Hargreave-Pepys-9).

Subiectii atopici dezvolta cu usurinta un astm de tip imediat (reagi- nic), caracteristica fiind coexistenta unei sensibilizari si la alergeni ubi- cuitari, alergenul profesional fiind numai unul dintre factorii care produc astmul sau il agraveaza. Subiectii nonatopici se sensibilizeaza de obicei dupa un timp mai lung de expunere, manifestarile imbracand mai des forma semiintarziata, mai rar pe cea imediata sau tardiva.

Simptomatologia clinica a astmului bronsic profesional. Se caracteri­zeaza prin relatia criza de astm-expunere profesionala. Debutul cel mai frecvent este cu rinita aperiodica (rinoree apoasa si stranuturi in salve), uneori si conjunctivita, urmata de faza astmatica. Manifestarile enume­rate se pot succeda sau pot coexista. Durata de la debutul clinic pana la instalarea crizelor de astm poate fi de câteva saptamani, pana la luni sau chiar ani. Fenomenele bronhospastice pot debuta in plina sanatate sau se instaleaza dupa un episod infectios (viral) respirator. Caracteristica este, in prima perioada, dependenta simptomatologiei de expunerea profesio­nala. Ulterior se asociaza frecvent infectii cronice ale cailor aeriene (ri- nite, sinuzite, bronsite). Instalarea unei polisensibilizari (sensibilizare de grup sau incrucisata) survine adesea. Atunci cand la actiunea alergizanta se adauga si o actiune iritativa puternica a alergenului, simptomatologia este modificata prin prezenta de la inceput a manifestarilor bronsitice si aparitia intarziata a crizelor de astm (de obicei la cateva ore de intreru­pere a expunerii).

Diagnosticul etiologic (precizarea antigenului). Se recomanda sa fie facut cat mai precoce, inaintea instalarii extinderii spectrului de sensi­bilitate, a infectiilor secundare si a disfunctiei ventilatorii permanente, care modifica tabloul clinic si ingreuneaza atat stabilirea profesionalii atii, cat si obtinerea unui succes terapeutic.

Identificarea alergenului trebuie sa se bazeze pe toate criteriile utilizabile, in scopul fundamentarii stiintifice a diagnosticului de profe- sionalitate, avand in vedere consecintele pe care acesta le implica:

-anamneza orienteaza investigatiile catre anumiti alergeni. Datele obtinute trebuie interpretate cu prudenta, datorita caracterului lor su­biectiv, sau, uneori, tabloului atipic al manifestarilor;

- testele cutanate la alergenii suspectati constituie o metoda sim­pla pentru confirmarea existentei sensibilizarii, fara insa a putea preciza daca aceasta este patenta sau latenta (subclinica). Astfel 50% dintr-un grup expus la enzime proteolitice (Turner Warwick) si 23% dintre muncitorii expusi la faina (Herxheimer) aveau teste cutanate pozitive, dar numai un numar foarte restrins prezenta simptome de astm. Este unanim admis ca diagnosticul etiologic profesional al astmului nu poate fi sustinut numai pe baza pozitivitatii unui test cutanat, raspunsul la testul de provocare bronsica fiind hotarator. El constituie metoda de electie la care nu se poate renunta, pentru confirmarea diagnosticului (9, 10, 11, 12). Scopul sau este de a stabili doza minima din alergenul incriminat, capabila sa provoace un raspuns bine definit si reproductibil. Se va utiliza pentru inceput 1/10 din dilutia de antigen care a dat ras­puns pozitiv la intradermoreactie. Singurele contraindicatii sunt consti­tuite de alterarea starii functionale respiratorii (VEMS sub 50% din standard) sau utilizarea unor alergeni deosebit de agresivi ca ricinul, izocianatii sau penicilina. Interpretarea testului va fi facuta cu discernamant atunci cand este vorba de o haptena, testul putind fi fals pozitiv datorita actiunii iritante. In scopul excluderii actiunii nespecifice, iri­tante, se va practica proba de toleranta, la martori cu hiperreactivitate bronsica.

Este preferabil ca efectuarea testelor, atat cutanate, cat si bronsice sa se faca cu produsele de la locul de munca, folosite fie ca atare (faina), fie in dilutii neiritante, fie ca extrase. Alergenii comerciali, lip­siti de actiune iritanta, au dezavantajul de a contine uneori prea putine fractiuni alergizante comune cu cele la care este expus subiectul testat, putindu-se obtine deci rezultate fals negative.

Pentru aprecierea tipului de reactie (imediat, semiintarziat, tardiv), Pepys si Hutchcroft (9) recomanda repetarea probelor functionale venti­latorii, din ora in ora, timp de 10 ore, dupa inhalarea alergenului.

Concomitent cu testarea cutanata la alergenii de la locul de munca, se vor practica si testari la un numar cat mai mare de alergeni ubicuitari (praf de casa, fungi, peri de animale, pene etc.) pentru stabilirea exis­tentei unei eventuale polisensibilizari, fie secundare, fie primare (teren atopic). Proba locului de munca nu poate fi considerata ca patognomonica, fiind posibila o influenta nespecifica a unor factori profesionali (iritanti, efort fizic, conditionare psihica) asupra unui astm de etiologie neprofesionala. Practicarea ei se impune totusi, atunci cand alergenul pro­fesional nu poate fi izolat, sau cand folosirea sa pentru proba inhalatorie este contraindicata (ricin, izocianati s.a.). Rahaud, Woitowitz, Pepys pro­pun organizarea unor „ateliere“ pe langa serviciile de alergologie, in care sa se poata efectua simularea expunerii profesionale (vopsitorie, arderea poliuretanului pentru eliberarea de izocianati, prafuire cu faina etc.), urmata de masurarea functiei respiratorii, considerandu-se ca op­tima pletismografia corporeala.

Diagnosticul de astm bronsic profesional se face relativ usor la mun­citorii monosensibilizati, expusi la alergeni specifici unei anumite profe­siuni (faina, hormoni extractivi, sarurile unor metale etc.). El este mai dificil atunci cand se asociaza o bronsita cronica cu hiperreactivitate ne­specifica. Nu poate fi considerat ca fiind de etiologie profesionala astmul preexistent angajarii in profesia incriminata si agravat de aceasta, sau astmul instalat anterior, ca urmare unei sensibilizari la pneumalergeni ubicuitari si care prezinta exacerbari la locul de munca. Diagnosticul diferential trebuie facut si cu bronhopneumopatiile cronice obstructive (bronsite cronice) care de asemenea pot fi agravate de noxe profesionale.

Profilaxia astmului bronsic profesional. Consta in: a) reducerea ex­punerii la alergeni prin masuri de igiena muncii, excluderea de la an­gajare in locuri de munca cu risc a persoanelor avand contraindicatii (astmatici, atopici, subiecti cu hiperreactivitate bronsica nespecifica); b) control medical periodic, cu o metodologie adecvata: fisa chestionar, probe functionale respiratorii inainte si dupa expunere, teste alergolo- gice, testarea reactivitatii bronsice.

Forme etiologice ale astmului profesional alergic. Pulberile orga­nice de origine vegetala sau animala (alergeni completi complecsi) pot avea o actiune alergizanta primara (faina, cereale, tutun, matreata) sau datorita contaminantilor biologici (bacterii, acarieni, fungi etc.). in ulti­mul timp se insista asupra astmului bronsic produs de enzimele proteo- litice extrase din culturi de Bacillus subtilis (endopeptidaze) folosite in industria la prepararea unor detergenti.

Astmul la ricin si la tutun se intalneste in mediul agricol, la culti­vatori, unde prezinta o distributie geografica, si in industrie, la prelu­crare. Alergenul de ricin, deosebit de agresiv, este continut in planta si seminte si produce manifestari severe, cu recidive si tendinta la cronici- zare. Testarea cutanata trebuie facuta cu prudenta, iar cea inhalatorie este contraindicata, existind riscul unor reactii violente.

Astmul la faina sau la pulberi de cereale se intalneste dupa Lupu si colab., mai frecvent la brutari (7%), decat la morari (2%). Procentul ce­lor sensibilizati latent poate atinge l°/o dupa 3 ani. Alaturi de pulberile respective, intervin adesea contaminanti (insecte, mucegaiuri), cu mare potential alergizant. Crizele de astm sunt cel mai adesea precedate si/sau insotite de rinita alergica.

 Astmul produs de pulberi vegetale textile intereseaza aproximativ 2% din muncitorii expusi si este mai frecvent in sectiile de finisaj ale filaturilor (Preda — 11). Alergenul continut in firele de bumbac, in, cî- nepa, este un alergen slab, dar manifestarile astmatice sunt frecvent in­sotite sau precedate de bronsita iritativa chimica, proprie acestor pulberi. Diagnosticul diferential se face in primul rand cu bisinoza, caracterizata prin fenomenul de luni, produsa de substante histaminoeliberatoare, desi interventia unui factor alergic este din nou pusa in discutie (Mas- soud).

Astmul la epiderme de animale intereseaza pana la 14% din perso­nalul zootehnic sau din laboratoare, in timp ce alte pulberi organice mixte, ca praful de biblioteca, pot provoca pana la 34% sensibilizari (Paun-7, 8; Popescu-10). Destul de frecvent intilnite sunt: astmul cresca­torilor de viermi de matase (prin expunere la sericina), cel al muncitori­lor din fabricile de furaje concentrate, sau cel al personalului sanitar, provocat de antibiotice (penicilina), hormoni extractivi sau alte droguri. Dintre extrem de numeroasele substante chimice care pot provoca astm alergic, prezinta interes deosebit izocianatii, sarurile unor metale ca platina, cromul, nichelul s.a., toate actionand ca haptene si avand conco­mitent o puternica actiune iritanta asupra mucoasei cailor aeriene, ac­tiune care modifica si agraveaza tabloul clinic.

 DERMATOZELE ALERGICE PROFESIONALE

Dermatozele alergice profesionale (dermatite de contact, eczema pro­fesionala, eczema topica profesionala) sunt afectiuni ale tegumentelor, produse ca efect al unei sensibilizari intarziate (tip IV Gell si Coombs) la una sau mai multe substante care actioneaza prin contact direct, ca urmare a exercitarii unei profesiuni.

Numarul acestor imbolnaviri este mare, tinand seama ca dermato­zele, in general, reprezinta afectiunea profesionala cea mai frecventa (50—80% din total) (Corsico-2) si ca 20% (Schwartz) pana la 50o/0 (Hu- riez) dintre ele recunosc un mecanism patogenie imunologic, restul fiind de tip ortoergic.

Procentul ridicat al dermatozelor din alergozele profesionale se da- toreste atat riscului crescut prin contact tegumentar, cat si circumstante­lor favorabile pentru punerea diagnosticului: leziuni vizibile, usor de examinat clinic si anatomopatologic, posibilitatea de practicare si inter­pretare, fara dificultati, a testarilor alergologice.

Dermitele de contact se intilnesc cu precadere in constructii (der- matita de ciment), industria chimica, constructoare de masini (uleiuri lichide de racire), la personalul medico-sanitar s.a.

Se descrie si o urticarie profesionala (reactie de tip I, reaginodependenta) care se intalneste cu o frecventa redusa si este provocata in deosebi de unele sub­stante medicamentoase (penicilina), dar si de coloranti, lemn exotic, care patrund pe cale inhalatorie, in timpul lucrului. Urticaria este insotita cel mai adesea si de alte manifestari alergice cu caracter profesional.

Agentii etiologici sunt substante chimice (se cunosc pana in prezent peste 3 000 de com­pusi chimici alergizanti pentru tegumente) care actioneaza in majoritatea ca haptene, combinindu-se cu proteinele epidermului pentru a forma antigeni completi. Structura chimica le confera proprietati agresive: solubilitate in grasimi, actiune iritanta directa (primar ortoergica), modifi­care a pH tegumentar etc. Unele dintre ele, cu actiune alergizanta pu­ternica, pot provoca sensibilizarea tegumentelor intacte (de exemplu, dinitroclorbenzenul). Cele mai multe insa: metale si sarurile lor (cro­mul — responsabil pentru dermita la ciment, nichel, cobalt, platina, cadmiul, compusi mercuriali), unele medicamente (antibiotice, clorpromazina s.a.), formaldehida, rasinile epoxidice etc. actioneaza printr-un me­canism bistadial. Intr-un prim stadiu au loc modificari morfologice iritative (abraziuni, escoriatii) si functionale (alterarea mantalei lipoacide, a puterii de tamponare) tegumentare, fie ca rezultat al actiunii directe a substantei alergizante, fie ca rezultat al unor factori adjuvanti profesio­nali: agenti fizici, mecanici, chimici (substante caustice, degresante etc.), neprofesionali sau constitutionali. Actionand pe tegumentele astfel pre­gatite, substanta antigenica duce secundar la aparitia dermatozei la lo­cul de contact. Frecvent se constata fenomene de polisensibilizare, fie incrucisata, fie de grup.

Factorii constitutionali cutanati (pigmentatia, grosimea stratului cor- nos, secretia sebacee si sudorala), sexul si varsta intervin in favorizarea aparitiei eczemelor profesionale, in timp ce atopia pare a nu juca nici un rol.

Perioada de latenta — de la primul contact cu agentul cauzal pana la aparitia simptomelor — poate varia de la cateva zile pana la luni, in functie de natura substantei si de modul de contact. Simptomele nu di­fera de cele ale eczemei neprofesionale, dar localizarea de debut a le­ziunilor este caracteristica fiecarei profesiuni si intereseaza partile tegu­mentelor care vin in contact nemijlocit cu agentul nociv. Ulterior der­mita prezinta tendinta la extindere si generalizare. Complicatiile, mai ales infectiile secundare cu piogeni si fungi, sunt frecvente. Diagnosticul diferential se face cu eczemele neprofesionale si dermitele de contact ortoergice. El se bazeaza pe:

-cunoasterea procesului tehnologic si identificarea agentului sen­sibilizant;

-relatia dintre expunerea profesionala si topografia leziunilor;

-efectul intreruperii si reluarii activitatii profesionale asupra evo­lutiei afectiunii.

Elementul hotarator al diagnosticului etiologic il constituie practica­rea testelor cutanate, care urmaresc nu numai evidentierea anticorpilor specifici, ci reprezinta totodata un test de provocare tegumentara (Re-bohle). Testul indicat prin excelenta in alergodermii este epidermoreac-tia (patch test). El va fi aplicat pe tegumentele sanatoase, la distanta de leziunile cutanate, iar substanta folosita va fi diluata in proportii stan­dard, pentru a evita reactii violente sau caustice. Perioada acuta a der­matozei trebuie evitata, caci adesea testele pozitive sunt insotite de reac tivari focale. Masurile profilactice sunt de natura tehnica si de protectie individuala. Odata dermatita de contact instalata, este necesara intreru­perea expunerii la substanta alergizanta, temporar sau, in caz de reci­dive, definitiv. Sunt posibile desensibilizari spontane.