astmul bronsic la copil

Boala cronica, obstructiva si difuza a cailor respiratorii inferioare, astmul bronsic evolueaza cu crize recurente si reversibile de dispnee paroxistica sau cu perioade de respiratie suieratoare (wheezing recurent). Criza de astm survine mai frecvent in primul an de la debut.

Exista o forma extrinseca sau alergica de astm bronsic in care atat IgE totale, cit si cele specifice alergenului au nivel crescut si o forma intrinseca, neimuna in care nivelul seric al IgE este normal iar testele cutanate la diferiti alergeni sunt negative. Intre forma extrinseca si in­trinseca nu exista totusi deosebiri individuale de reactivitate imuna ge­nerala.

Etiopatogenie. Incidenta este mare, astmul bronsic fiind una dintre cele mai frecvente boli cronice ale copilariei, responsabila de un mare numar de absente la scoala. Procentual, cifrele sunt foarte variabile (intre 1,62 si 9%, in diferite statistici). Astmul reprezinta 26-63% din bolile atopice. Boala este de doua ori mai frecventa la ba­ieti numai pana la pubertate, cand egalitatea de sex este aproape deplina. Bolnavii au uneori statura mica si cresterea deficitara. A fost sugerat si un factor genetic care influenteaza dezvoltarea plamanilor. Exista de ase­menea o componenta genetica (partial legata de sex) pentru capacitatea vitala limitata primar de dimensiunile toracelui. in mecanismul de pro­ducere intervin factori complecsi: alergeni, factori declansatori; factori biochimici constitutionali (reactivitate modificata); imuni, infectiosi, endocrini, psihoafectivi etc. Un rol par sa aiba, de asemenea, particularitatile morfologice ale plamanilor la copil.

Alergenii specifici nu pot fi identificati anamnestic sau prin teste cutanate decat la mai putin de 40% din bolnavi. Cei mai obisnuiti, la co­pii, sunt inlialantele (praful din casa, scuamele de bumbac sau alte ma­teriale folosite pentru confectionarea covoarelor sau asternuturilor de pat, parul unor animale, polenuri etc.) si alimentele (albusul de ou, laptele de vaca, pestele, ciocolata, unele seminte de cereale, fructe, le­gume). Se apreciaza ca alimentele actioneaza ca alergeni in mai putin de 10% din cazuri, in special la sugar, fiind putin comune in copilaria tarzie. Identificarea alergenilor se poate face prin teste cutanate pozitive (reactie imediata dupa scarificare sau injectare intradermica). Dermografismul fiziologic al copilului mic poate conditiona aparitia unor teste fals pozitive. Testele de provocare sunt putin indicate la copilul mic (pot provoca criza de astm). La inhalante, reactia clinica pozitiva apare, obisnuit, imediat pana la cateva ore dupa testul de provocare. La alimente, reactia clinica apare la cateva ore dupa ingestie. Alimentele mai putin sensibili­zante induc insa reactii abia dupa cateva zile si sunt greu de identificat. Alergenul responsabil de producerea astmului la copil poate determina rinita alergica sau alta boala atopica la acelasi bolnav. Asocierea astmu­lui cu alta boala atopica este foarte divergent apreciata (6 pana la 60%).

Factorii declansatori, sau agravanti sunt infectiile tractului respirator superior sau inferior, modificarile rapide de temperatura si presiune atmosferica, mirosul de vopsea umeda sau de bucatarie, substante chimice iritante, fumul de tutun, diferiti poluanti.

Particularitatile morfologice ale plamanului la copil constau nu nu­mai in procesul de crestere a numarului de ramificatii ale bronhiolelor si al alveolelor, ci si a suprafetei de schimburi gazoase. Astfel, de la varsta de sugar la adult numarul de alveole si cai respiratorii creste de 10 ori iar suprafata de schimburi gazoase de 20 de ori.

Reactivitatea este crescuta (hiperreactivitate), modul diferit de reac­tie manifestindu-se la un mare numar de factori de mediu. La baza hiperreactivitatii se afla o anomalie chimica a structurii si/sau functiei complexului adenilciclaza-reeeptor beta-adrenergic (teoria beta-blocajului). S-a sugerat recent ca hipersensibilitatea cailor respira­torii receptoare poate fi direct conectata cu leziunile epiteliului bronsic si ar avea baze genetice. Pe de alta parte, au fost speculate unele defecte posibile in reactiile biochimice la nivel de membrana celulara, implicate in controlul raspunsului celular. De acord cu aceasta conceptie, se poate afirma ca obstructia respiratorie este rezultatul unui cerc de retroinhi- bitie (feedback).

Factorii imuni au rol principal in astmul alergic. Incitate de alergen, plasmocitele locate pe suprafata mucoasei respiratorii sintetizeaza anticorpi-IgE homocitotropici (reagine IgE) care se fixeaza pe mastocite sau bazofile. La un nou contact cu antigenul IgE specific, mastocitele si bazofilele sensibilizate sunt degranulate si dezvolta o secventa de reactii energodependente, soldata cu eliberarea unor substante farmacologic active, care devin mediatorii chimici ai sistemului anafilactic de amplificare a raspunsului imun. Cel mai important mediator chimic este histamina, care contracta muschii netezi, mareste permeabilitatea vasculara si accen­tueaza secretia mucoaselor. Alte substante chimice cu rol de mediere sunt: substanta cu reactie lenta a anafilaxiei (SRS-A); factorul activator plachetar (FAP); factorul eozinofilic chemotactic (FEC) etc.

Substantele care stimuleaza receptorii beta-adrenergici (adrenalina, izoproterenolul, teofilina), inhiba eliberarea (indusa antigenic) a histaminei, SRS-A si FEC.

Factorii injectiosi au un rol important in astmul intrinsec (neimun) dar pot fi implicati si in intensificarea wheezing-ului alergic, in special la copiii mici. Mai potenti par a fi virusul sincitial respirator si parainjluenza dar nici rolul virusului gripal A2-Hong-Kong si adenovirusurilor nu este neglijabil. Rolul bacteriilor in producerea astmului pare insa minor, caci procedeele de desensibilizare pe aceasta baza, ca si vacci­nurile antibacteriene, au generat deziluzii.

Factorii endocrini au fost incriminati pe baza unor observatii suges­tive dar disparate (exacerbari premenstruale, ameliorari la pubertare, in­cidenta crescuta a astmului la addisonieni, rezistenta particulara la trata­mentul antiastmatic la bolnavii cu tireotoxicoza) iar factorii psihoemotionali au mai mult un rol precipitant (poate exista si relatia inversa: boala cronica actioneaza asupra starii emotionale a copilului si familiei).

Ca urmare a actiunii factorilor si mecanismelor incriminate, asupra cailor respiratorii inferioare rezulta spasm, edem si hipersecretie si, in consecinta, obstructie atat a bronsiolelor cu diametrul mai mic de 2 mm, cat si a cailor respiratorii cu lumen mai larg. Ponderea relativa a spasmu­lui muschilor netezi, edemului mucoaselor si hipersecretiei de mucus in producerea obstructiei variaza mult de la un bolnav la altul, ca si in cursul evolutiei bolii la acelasi bolnav. In criza, hipoxemia este marcata sau moderata, dar constanta. Travaliul respirator crescut determina o crestere a presiunii transmurale in patul circulator pulmonar si atriul drept. Este decalat raportul ventilatie/perfuzie. Sti­mularea receptorilor vagali pulmonari direct (prin mediatori) sau indirect (prin comprimarea dinamica a cailor respiratorii) determina hiperventilatie, al carui echivalent clinic este tahipneea. Presiunea partiala a C03 este initial scazuta (hipocapnie). Ulterior, insa, C02 creste si apare hipercapnia. Din cauza travaliului respirator excesiv, creste productia de acid lactic. Lactacidemia crescuta si hipercapnia sunt responsabile de scaderea pH-ului sanguin. Acidoza actioneaza la randul sau, asupra cailor respi­ratorii mici, agravand hipoxemia, si asupra circulatiei pulmonare, marind spasmul vascular si interferand perfuzia.

Obstructia respiratorie moderata (bronhospasmul moderat) si obstruc­tia respiratorie severa (bronhospasmul sever) corespund crizelor de astm. In aceste stadii cele mai tipice anomalii functionale pulmonare sunt modificarile care reflecta obstructia respiratorie. Functiile dinamice (volumul expirator fortat, rata fluxului expirator maxim si volumul expirator fortat %) sunt scazute.

Pletismografic se deceleaza cresterea rezistentei in caile respiratorii si a volumului de gaz in torace la sfarsitul expiratiei, si scaderea conductantei in caile respiratorii. Volumul de aer incarcerat este semnificativ crescut. In forma moderata, pa02 este scazuta, paC02 normala iar distributia gazelor modificata. in forma severa pa02 este mult scazuta, paC02 normala sau scazuta si distributia gazelor mult modificata. Desi clinic nu exista dificultati de identificare a formelor (stadiilor obstructive), testele functionale sunt necesare pentru evaluarea eficientei terapiei rapide si a terapiei de durata.

Starea de rau astmatic (status asthmaticus) este greu de definit, diagnosticul bazindu-se initial pe agravarea crizei si ineficienta terapiei antiastmatice si in special pe analiza gazelor sanguine. Retractia toracica inspiratorie este severa, wheezing-ul si murmurul respirator devin abia perceptibile, toracele este hiperinflat, cu miscari minime, hipoxemia este severa si invariabila (pa02 mult scazuta), cianoza persista si in conditii de 40% oxigen respirat, paCOo creste peste 65 mmHg, deshidratarea este frecventa4 acidoza metabolica este neta, distributia gazelor este foarte mult modificata. Initial bolnavul este agitat si anxios, pentru ca mai tarziu constienta si raspunsul la stimulii durerosi sa fie depresate. Durata „starii de rau“ si tipul tulburarii functionale variaza foarte mult de la un bolnav la altul.

Boli pulmonare alergice, incluzind o varietate de tulburari cunoscute sau suspectate a fi de cauza alergica (alergeni inhalati sau ingerati) pot intra de asemenea in discutie. Infiltratul pulmonar recurent prin hiper­sensibilitate la laptele de vaca se manifesta cu tuse cronica si wheezing, mai ales in primii 2 ani de viata. Este insotit in mod obisnuit sau uneori de otita medie cronica sau recurenta, rinoree, anemie prin deficienta de fier (pierdere intestinala cronica de sange), diaree, varsaturi, crestere pon­derala nesatisfacatoare, hemosideroza pulmonara, eozinofilie sanguina si prezenta precipitinelor la laptele de vaca. Pneumonia de hipersensibili­tate (alveolita alergica extrinseca) este o reactie inflamatorie alveolara, declansata de pulberi organice sau fungi (plamanul de fermier, de exem­plu). Aspergiloza pulmonara alergica a fost raportata, ca si precedenta, si la copil. Wheezing-ul are un mecanism mediat reaginic, probele functio­nale respiratorii atesta un defect restrictiv, cu modificarea capacitatii de difuziune a gazelor, iar la examenul fizic pot fi auzite raluri; radiologie apar in stadiul precoce microopacitati infiltrative cu aspect stropit iar tardiv, fibroza interstitiala2. Infiltratul pulmonar cu eozinofilie tisulara si sanguina (sindromul Löffler) apare ca o entitate clinica aparent distincta, caracterizata prin simptome clinice usoare (tuse) sau absente si infiltrate pulmonare vizibile radiologie, cu caracter migrator. Unele medicamente (sulfonamide, nitrofurantoin), paraziti (ascarizi) si alti alergeni au fost implicati in producerea acestui sindrom cu patogenia presupus alergica si evolutie autolimitata.

Boli imune diverse (modificari ale imunoglobulinelor, altele decat IgE, sau alte tulburari imune). Sindromul Wiskott-Aldrich (deficit imun1, cu trombocitopenie2 si eczema) se transmite X-linkat si consta probabil dintr-o deficienta de raspuns la antigene polizaharidice. In timp ce IgG sunt cantitativ normale, IgA si IgM scazute; hipersensibilitatea intârziata (eva­luata prin teste cutanate) si transformarea blastica a limfocitelor sunt par­tial afectate. in ataxie teleangiectazie (sindromul Louis-Barr) — boala ereditara manifestata prin tulburari neurologice, angiectazie conjunctivala si infectii respiratorii recurente — exista deficienta de IgA. Boala granulomatoasa cronica3 (dermatoza exematoida periorificiala, limfadeno- patii recurente de tip „incapsulat“) este consecinta unui deficit primar al imunitatii specifice, soldat cu inabilitatea leucocitelor de a distruge bac­teriile4, desi fagocitoza este normala. Imunitatea mediata celular si umo­ral este, de asemenea, normala; exista hiperimunoglobulinemie prin sti­mulare antigenica masiva.

Tratament. Profilactic se vor evita alergenii obisnuiti si expu­nerea astmaticului la iritanti nespecifici. Restrictiile dietetice sunt greu de realizat in practica, alergenii alimentari fiind rar detectati. Pot avea, in plus, consecinte negative asupra nutritiei copilului mic si sugarului, in­terferata prin dezechilibrarea alimentatiei. La copilul mare poate fi luata in considerare hipo(de)-sensibilizarea.

Terapia farmacologica a crizei de astm se sprijina pe 3 medicamente: adrenalina (epinefrina), izoproterenol si teofilina. Adrenalina, cu struc­tura catecolaminica, este un stimulent atat alfa cat si betaandrenergic. Ca stimulent beta-2 induce relaxarea muschiului neted bronsiolar (bronhodilatare) si a peretelui vascular (vasodilatare). Se injecteaza s.c. 0,2- 0,3 ml solutie apoasa 1 : 1 000 la copil si 0,05—0,1 ml la sugar. Dupa 20 de minute doza poate fi repetata. Suspensia de triglicolat de epinefrina (Sus- Phrine) 1 : 200 in doza de 0,05—1 ml produce o bronhodilatatie mai sus­tinuta decat adrenalina in solutie apoasa. Noradrenalina nu este indicata, fiind un stimulator alfa-adrenergic predominant. Izoproterenolul, de ase­menea, cu structura catecolaminica, este cel mai popular bronhodilatator. Se foloseste ca solutie 1 : 200, in inhalatie sau in aerosoli, 5 pic. la 1 ml solutie salina sau 0,075—0,125 mg pe inhalatie. inceputul actiunii este rapid, simptomele ameliorandu-se vizibil. Este utilizabil si la domi­ciliu dar, avand efecte stimulatoare atat beta-2 cat si beta-1 adrenergice produce, pe langa bronhodilatare, si efecte cardiovasculare puternice. in prezent este folosita o gama foarte larga de bronhodilatatoare beta-adre- nergice. Izoetarina are, ca si izoproterenolul, structura catecolaminica. Actiunea bronhodilatatoare este de 10 ori mai redusa decat a izoproterenolului dar activitatea cardiovasculara este de 300 de ori mai mica.

Din clasa rezorcinolilor (in care catecolul din izoproterenol este inlocuit cu rezorcinol) cel mai folosit este metaproterenolul sau orciprenalina (Alupent, Astmopent). Este de 10—40 de ori mai putin activ decat izopro­terenolul dar are o durata mai lunga de actiune. Se foloseste in nebulizari, oral sau injectabil. Terbutalina este un alt rezorcinol cu durata lunga de actiune si efecte minime de tip beta-1. Medicamentele din clasa salige- ninelor au actiune mai redusa asupra receptorilor beta-1 decat asupra activitatii beta-2. Cel mai bine studiat este Salbutamolul, care admi­nistrat oral in doza de 2—5 mg produce bronhodilatare in 15 minute si are efecte maxime dupa 1—2 ore. Prin inhalatie, in doza de 100—200 ]Ug se produce bronhodilatatie semnificativa imediata si persistenta (cateva ore). La copii se foloseste Saligenin sau Salmefamol cu actiune beta-2 agonista eficienta si fara efecte adverse.

Din clasa sulfonanilidelor, Soterenolul are potenta stimulanta adrenergica dar stimuleaza atat beta-, cat si alfa-receptorii. Quinolonele (Quinprenalina) oral, parenteral sau in aero­soli intra lent in actiune dar durata eficientei este foarte lunga. Tetrahidroizoquinolinele au actiune mai indelungata decat izoproterenolul si efecte vasculare de 5 ori mai reduse. Dintre agentii nou folositi, Rimiterolul are o actiune mai mare asupra beta-2 receptorilor decat asupra beta-1 receptorilor si o actiune mai lunga in inhalatie decat izoprotere­nolul dar mai scurta decat Salbutamolul. Efectele sunt comparabile eu ale orciprenalinei.

Teofilina, sub forma de aminofilina (Miofilin), cu 8S% teofilina si 15% etilendiamina, se administreaza atunci cand raspunsul la adrenalina si izoproterenol a fost nesatisfacator. Se recomanda o doza de 4 mg/kilo- corp i.v., lent (5—-15 min.; nu mai rapid de 25 mg/min), cu conditia ca bolnavul sa nu mai fi primit teofilina in ultimele 8 ore, dupa care se continua oral cu 5 mg/kilocorp la 6—8 ore, in tablete sau solutie.

Tratamentul starii de rau astmatic este complex si intensiv, cuprin- zind: oxigenoterapia; bronhodilatatoarele sistemice si in aerosoli, nebulizarea fiind urmata de umidificare si drenaj postural; hidratare si solutii alcaline; corticoizi i.v.; ventilatie mecanica. Oxigenul se administreaza pe sonda nazala, sau cu masca, alegindu-se metoda cea mai bine tolerata. Este indicat chiar cand pCO£ este crescuta, dar in caz de hipercapnie ad­ministrarea se face continuu si nu intermitent, cu un debit de 2—3 1/min. Bronhodilatatoarele se vor administra i.v., sau in nebulizari. Intravenos se foloseste aminofilina (Miofilin, Eufilin) 4 mg/kilocorp, lent, in 30 de minute, repetat la 4 ore sau in formele foarte severe izoproterenol, 0,5 mg Isuprel, in 50 ml solutie diluanta, luind startul cu o doza initiala de 0,1 jig/kilocorp/min. si continuind cu 0,1 ug/kilocorp/min. la fiecare 15 minute. Nebulizarea cu aerosoli simpatomimetici va fi urmata de umi­dificare si drenaj postural. Hidratarea se face pe cale venoasa, timp de 2i/2 ore, cu glucoza 5o/0 intr-osolutie cu NaCl si KC1 cate 0,5 mEq/kilo- corp. Ulterior se va supraveghea increta orala corespunzatoare de lichide. Ca solutie alcalina se foloseste bicarbonatul de sodiu 8,4%, calculind doza dupa formula clasica: 0,3X Gr (Kg)=nr. ml, in perfuzie de 20—30 min. dupa prealabila diluare 1 :1 sau in doza standard de 1—3 mEq/kilocorp la fiecare 4—6 ore, pana la corectarea acidozei metabolice. Corticosteroizii se administreaza i.v. sub forma de hemisuccinat de hidrocortizon, 100— 250 mg, la 4—6 ore, sau hemisuccinat de metilprednisolon (Urbason, Solu-Medrol) 2 mg/kilocorp la fiecare 4—6 ore. Ulterior (dupa depasirea perioadei critice) se continua cu prednison 1—2 mg/kilocorp/zi/oral, pana la amendarea simptomelor, cand terapia steroida este intrerupta brusc. Ventilatia mecanica prin intubatie nazotraheala este indicata cand pa02 scade sub 50 mmHg, paC02 creste peste 65 mmHg, cianoza se mentine in atmosfera de 40% oxigen si starea constientei si raspunsul la stimulii durerosi sunt depresate. Se foloseste ventilatorul Bird-Mark 8. Sedarea bolnavului chiar cu cloral hidrat este hazardata daca copilul nu este mo­nitorizat, iar antibioticele nu vor fi administrate de rutina. Eficienta tra­tamentului va fi evaluata nu numai dupa evolutia clinica, ci si in functie de ameliorarea pH, p02 si pC02 arterial. Monitorizarea este extrem de utila.

Ingrijirile astmaticului intre crize. Se vor face eforturi de identificare prin teste adecvate si evitarea agentilor cauzali. Hipo(de)sensibilizarea va fi incercata la copiii mari. Profilaxia cu cromoglicat disodic (Cromolyn, Intal, Aarane) nu reprezinta procedura de electie in astmul copilariei. Acest cromon sintetic poate preveni eliberarea mediatorilor indusa anti- genic dar nu este antagonist al acestor mediatori, nu interfereaza sinteza anticorpilor, nu previne fixarea IgE pe mastocite si nu are activitate anti- inflamatorie. Se foloseste in inhalatie, in doza de 20 mg (o capsula) de 1—4 ori pe zi la copilul mare. Rezultatele sunt conditionate de corectitu­dinea diagnosticului si comportarea bolnavului. De mare perspectiva se anunta terapia de durata cu corticosteroizi in aerosoli cu actiune topica exclusiva, fara interferarea axului hipofizosuprarenal. Se foloseste la co­pii mari Beclometazon dipropionat, in doza start de 100 |ag (2 pufaituri), de 3 ori pe zi, doza ce poate fi crescuta la 400 |ug sau chiar mai mult. Terapia corticosteroida orala pe perioade lungi nu este necesara si poate aduce prejudicii. Se poate insa indica in cure discontinue, folosind la copilul mare (cu varsta in jur de 12 ani) urmatoarea schema: prima zi — 60 mg; a doua zi — 40 mg; a treia zi — 20 mg; a patra zi — 10 mg; apoi 20 mg la doua zile, intr-osingura priza dimineata, la ora 8 („imita“ ritmul circadian al secretiei endogene). Administrarea se continua inde­lungat, scazand doza progresiv, pana la 5 mg/doza la 10—14 zile interval. Tratamentul antihistaminic a dat rezultate mai putin bune decat era de asteptat. Exista o mare varietate de medicamente, mai frecvent admi­nistrate fiind fenotiazina (Romergan, Phenergan, Promethazine) 1 mg/ki- locorp/zi divizat in 3 prize, folosita in boala cronica, cu actiune concomi­tenta antiemetica si sedativa marcata; difenhidramina (Benadryl) 5 mg/ki- locorp/zi, in 3—4 prize; feniramina — 0,01—0,06 g/zi, in functie de varsta (doza divizata), si clorfeniramina — 0,35 mg/kilocorp/zi, in 3—4 prize, folosita in boala cronica, cu avantajul unei sedari minime. Tranchilizan­tele (Diazepam) pot fi necesare pentru inlaturarea tensiunii emotionale iar crearea unui climat propice este indispensabila. Imunoglobulina nor­mala (gamaglobulina standard) folosita pentru prevenirea crizelor declan­sate de infectii respiratorii si vaccinurile polimicrobiene au efecte in­doielnice.

Evolutie si prognostic. Desi boala are prognostic mai bun la copil decat la adult, in formele cu obstructie respiratorie de la mode­rata ia severa exista dovezi de hiperinflatie persistenta iar posibilitatea instalarii unei tulburari severe cardiopulmonare in timp nu poate fi ex­clusa.

Copilul poate avea crize luni sau ani dar frecventa crizelor este mai mare in primul an de la debut, boala putind interfera potential dez­voltarea normala. In ciuda acestor particularitati, astmul infantil poate fi controlat, existind tendinta de vindecare spontana la pubertate. Pe un lot semnificativ, cazurile cu debut sub varsta de 13 ani, urmarite pana la varsta de 20 de ani, au evoluat astfel: 30<y0 au devenit asimptomatice, 20% libere de simptome in absenta expunerii la alergene, 21«/o fara astm dar cu alte manifestari atopice, 15o/0 cu simptome usoare si wheezing pro­vocat de infectii respiratorii usoare si 11% cu simptome semnificative, 2,4% au murit dar numai in mai putin de 1% din cazuri cauza decesului a fost in mod cert astmul.

In ultimii 25—30 de ani rata morbiditatii si mortalitatii a crescut real sau ca urmare a depistarii si stabilirii exacte a diagnosticului.

Astmul cronic se poate solda cu invaliditate organica (torace in butoi, emfizem etc.) si/sau psihica si necesita recuperare in centre spe­cializate.