rinita alergica

Rinita alergica se clasifica in:

 -Rinita alergica periodica (sezoniera). 

 -Rinita alergica aperiodica (perena).

Intre aceste doua sindroame clinice, etiologic relativ bine diferen­tiate, exista sigur unele puncte de contact, desi se pastreaza intre ele limite clare; intervin dificultati numai in ceea ce priveste rinita vasomotorie, aproape sigur de etiologie nealergica, dar neputind fi diferentiata clinic de rinita alergica aperiodica.

Rinita alergica reprezinta imbolnavirea mucoasei nazale, prin reactii de sensibilizare, induse antigenic si mediate prin anticorpi circulanti; din acest motiv, noi vom prefera termenul de rinita alergica mediata prin anticorpi IgE, pentru ambele tipuri de rinita, amintite mai sus, in acest fel atragand atentia asupra mecanismului bolii. In acelasi timp trebuie totusi sa recunoastem ca tinand seama numai de mecanism, caracterizarea rinitei alergice este incompleta, intrucat daca in rinita periodica, denu­mita inexact de medici si de catre profani  febra de fin , simptomele se manifesta sezonier, trecator, in rinita alergica aperiodica intilnim mani­festari clinice in tot timpul anului.

Rinita alergica mediata IgE este datorita reactiei antigenului cu anti­corpii IgE, fixati pe suprafata mastocitului din tesutul nazal, ceea ce duce la liberarea unor mediatori chimici: histamina, SRS-A bradikinina, prostaglandinele si factorul chemotactic al eozinofilului.

Se apreciaza ca pentru zona temperata rinita alergica este o impor­tanta problema medicala intrucat incidenta ei poate fi de 10% din populatie. In tara noastra incidenta este evident mult mai redusa, deoarece unul din alergenii importanti (polenul si mai ales polenul de Ambrosia) este un factor de mica importanta.

Simptomele rinitei mediate IgE includ congestia nazala (senzatia de nas infundat), rinoree seroasa sau sero-mucoasa (daca nu e adaugata suprainfectia nazala) si stranut. Se pot adauga: prurit nazal si al gîtului (mai ales al palatului moale), prurit conjunctival si lacrimare. Bolnavul poate prezenta toate simptomele, in diferite grade de intensitate, in functie de sensibilitatea lui si de cantitatea de antigen la care este expus, ori numai cateva din ele. Se intalnesc manifestari clinice, acute sau supraacute, prin sensibilizare la polen de Ambrosia. In perioadele cu cantitati mari de polen (august-octombrie), pacientul poate avea si manifestari sistemice: oboseala, iritabilitate, depresiune, subfebrilitate uneori (desi febra nu este obisnuita in aceasta boala, de­numita  ebra de fin ). La un numar de bolnavi se pot intalni simptome din partea tractului respirator superior sau chiar inferior, adica: tuse, wheezing si chiar dispnee.

Etiologie. Alergenii cei mai importanti in rinita alergica sunt cei cuprinsi in grupul denumit aeroalergeni, si anume: polenul, praful de casa si fungii atmosferici etc. Parul si epidermele de animale, alergenii profesionali, alimentele etc. (care nu fac parte propriu-zis dintre aero­alergeni) au importanta mare numai in putine cazuri, iar fumul de tutun, parfumurile, alcoolul si chiar tipariturile noi pe hartie sunt mai curând stimuli nespecifici (neimunologici), decat adevarati antigeni.

Polenul atmosferic este un alergen important, mai ales pentru zona temperata [polenurile de arbori, de arbusti, de graminee salbatice (poacee) si de Ambrosia]. Polenul de Artemisia, Chenopodium, Rumex, conifere, Plantago au numai rol secundar si importanta locala.

Pentru a fi alergenie, polenul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie in cantitate mare (in orice caz peste 250—300 granule pe cm2), polenizarea sa fie facuta cu ajutorul vantului si sa constituie un alergen inhalant. Sunt cunoscute relativ bine urmatoarele polenuri alergenice: polenul de Ambrosia (antigen E), cu greutate moleculara de 38 000 (King C. — 7) si chiar 5 000 (Goodfriend), polenul de graminee (poacee) cu greutate moleculara 14—34 000 si polenul de arbori.

In zona temperata exista desigur diferente in alergizarea prin polen atmosferic. Gramineele (poaceele) sunt dominante in Europa centrala (inclusiv România) si in unele state din S.U.A., urticaceele Parietaria domina zona mediteraneana si mai ales cea euro­peana (Charpin — 4;Allemany-Vall — 2), polenul de Ambrosia este cel mai important in unele state ale S.U.A., Canada si Mexic (Durham), iar unele polenuri de arbori domina in tarile nordice si unele parti din U.R.S.S. si probabil unele parti din Japonia (conifere) .

Orice alergolog trebuie sa fie un bun cunoscator al polenurilor alergogene sau cel putin al lunilor in care domina unul sau altul din polenuri. In tara noastra polenul de arbori si arbusti apare inca din a doua juma­tate a lunii martie si atinge un maximum in lunile aprilie si mai (prima jumatate), polenul de graminee apare in luna mai si se mentine (in mici cantitati) pana in septembrie, atingand maximum intre 10—15 iunie — 10—15 iulie, cand se asociaza si cu polenul de Tilia sau Artemisia; Rumex, Chenopodium, Plantago etc. se mentin in cantitati de 30—100 gra­nule/cm2 in lunile iulie-august.

In trusele de alergeni se gasesc grupati mai multi antigeni polenici: polen de arbori, polen de arbusti, polen de primavara, polen de vara timpurie, polen de vara mijlocie si polen de vara tarzie, la nevoie se pre­para antigene polen din: liliac, saleim, aocacia, pin, tei, plop, ambuccus, care au utilizare mica, dar merita a fi cunoscute. 

Se pune intrebarea daca exista o veritabila alergizare la pene. Se crede ca da, insa extractele alergenice nu ni se par suficient de bune. In ultimii ani se descriu mai multe cazuri de alergizare la un alt acarian, si anume Daphnia ppl, utilizat pentru hrana pestilor din acvarium.

Roy Patterrson pune in discutie din nou alergizarea la alimente, ca o cauza a rinitei mediata IgE; posibilitatea ca antigenii ingerati sa in­tre in contact cu mucoasa nazala este destul de mica, dar nu este, credem, nula (de altfel Patterson admite ca, in timpul sezonului, exista o sensibi­lizare la pepeni si castraveti), mai ales la copil.

Alergizarea prin radacina de orris, fibre sintetice scuame umane este posibila, fara a fi totusi prea frecventa.

Mecanismul patogenic al rinitei a fost elucidat abia in ultimii 7—8 ani, prin cercetari experimentale si studii in vitro sau in vivo, care pot fi aplicate la om.

Rinita alergica este considerata a fi o boala imunologica, incadrata in tipul I (anafilaxie atopie), dupa Gell si Coombs. Prima sensibilizare se produce dupa inhalarea si absorbtia unor cantitati mici de aeroalergeni prin mucoasa pituitara (incubatia depaseste adesea 4 sezoane, atunci cand vorbim despre alergenul polen — 13). Alergenii vor stimula, pentru o anumita populatie, productia de anticorpi, care multa vreme au fost denumiti reagine, anticorpi cutan sensibilizanti, la subiectii atopiei. Raspunsul reaginic este in fond o reactie neasteptata a unei cantitati din populatia totala, ce nu depaseste 10—15%, denumita populatie atopica, la alergeni de mediu obisnuiti, care la cea mai mare parte din populatie nu produce nici un raspuns anticorpic.

Se stie astazi ca reaginele umane sunt anticorpi din clasa IgE; exista putine argumente care sa sustina ideea ca reaginele umane ar apartine altei clase de imunoglobuline, desi la rozatoare faptul este dovedit. Anti­corpii reaginiei sunt produsi de celulele plasmatice, apar in ser si se fixeaza pe bazofilele sanguine si tisulare si pe mastocite.

In ceea ce priveste rinita, antigenul inhalat si depozitat in mucoasa nazala este probabil eluat prin secretii nazale, trece apoi prin mucoasa nazala si reactioneaza, la o parte din populatia atopica, cu reaginele IgE fixate pe suprafata mastocitelor din tesuturile nazale. Din aceasta reac­tie rezulta degranularea mastocitelor si liberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, SRS-A, bradikinina, prostaglandinele si factorul chemotactic al eozinofilului, urmarea liberarii lor fiind aparitia simpto­matologiei clinice si simptomelor de laborator. Practic vorbind va aparea vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare, fara sa se poata spune exact care este participarea fiecareia din cele 5 substante liberate.

Diagnosticul rinitei alergice se bazeaza pe anamneza amanuntita, care poate stabili nu numai daca este o rinita alergica sau nu, dar si ce fel de antigen sau antigeni pot fi etiologic importanti (aparitia senzoriera pri­mavara — vara fiind cauzata mai ales de polen si apoi de fungi). Exame­nul nasului va arata (in perioada cu simptome) o mucoasa palida, edema- toasa si usor albastrie, cu rinoree clara, apoasa (purulenta numai daca s-a adaugat suprainfectia); examenul de laborator va evidentia o eozinofilie moderata, peste 500—800 mm3 si, prin examen microscopic si coloratie Hansel, o eozinofilie tisulara (in secretia nazala) de peste 25%.

Diagnosticul etiologic cert se pune insa pe corelarea dintre anam­neza, eozinofilie, teste cutanate si, eventual, teste de provocare locala. Testele cutanate, efectuate cu alergeni de buna calitate, raman metoda cea mai rapida pentru diagnostic, daca sunt bine interpretate. Este recomandabil sa se utilizeze, ca prick-test, antigeni polenici (obisnuiti si speciali, daca este cazul), de praf de casa (si Dermatophagoid.es), peri si epiderme de animale, fungi atmosferici si, la ne­voie, Daphnia ppl., ricin etc. Cercetarea IgE se face fie prin dozare directa, fie prin RAST (radio absorbent test), acesta din urma durand insa 3—4 zile, ceea ce desigur este mult. Alte metode de laborator, cum sunt cele denumite citotoxice, au inca nevoie de verificare. in general vorbind, diagnosticul este asigurat, in cele mai multe cazuri, de anamneza alergo- logica, examenul fizic si teste cutanate, bine efectuate si corect interpre­tate. Testele de provocare isi gasesc utilizarea mai ales in rinita alergica profesionala.

Tratamentul rinitei mediate IgE este specific si simptomatic. Terapia specifica urmareste prevenirea sau inhibarea liberarii mediatorilor chi­mici, indusi antigenic si liberati prin contactul antigen — IgE fixata pe mastocit. Cel mai bun mijloc ar fi desigur indepartarea antigenului cau­zal, deziderat, care nu se poate realiza decat uneori si numai in cazul cand este vorba de un singur antigen, care nu are o prea mare raspin- dire atmosferica (perii si epidermele de pisica pot fi indepartati, dar aler- genul polen este virtual imposibil sa fie indepartat). in tarile cu o suprafata mare si felurita este posibila trimiterea unui bolnav dintr-o re­giune (cu asemenea alergen) in alta (fara acest alergen), pentru perioada respectiva de timp.

Uneori se obtin succese in eliminarea alergenului praf de casa, daca se poate mentine o anumita umiditate daca se inlocuiesc pernele si sal­telele cu materiale plastice adecvate si, eventual, daca se utilizeaza fil­tre speciale; aceste deziderate se realizeaza foarte rar, in cazul alergenu­lui praf de casa, raspandit pretutindeni in case si greu de indepartat in totalitate.

Atunci cand nu am reusit indepartarea alergenului (sau scoaterea din mediu pentru o durata de timp suficienta), se va utiliza terapia speci­fica (imunoterapia). Intrucat generalitatile acestei metode sunt expuse in alt capitol, ne vom margini sa redam in continuare detaliile unui tra­tament practic.