tratamentul reactiilor alergice medicamentoase

Prevenirea reactiilor alergice. Ca si pentru alte sindroame sau boli, este de dorit ca si in alergia medicamentoasa sa se urmareasca preveni­rea reactiilor, chiar daca tratamentul medicamentos este satisfacator. Este important, in primul rand, sa se evalueze necesitatea administrarii medicamentului respectiv, sa se cerceteze daca exista un istoric de aler­gie medicamentoasa; in al doilea rand, medicul trebuie sa aprecieze daca este util un test diagnostic, in cazul ca bolnavul are un risc de reactie adversa. In cazul ca s-a hotarat administrarea medicamentului, medicul trebuie sa tina bolnavul in observatie, sa prescrie, pe cat posibil, admi­nistrarea medicamentelor per os, si, eventual, sa le asocieze cu antialer- gice; daca exista un risc, unii autori recomanda ca bolnavul sa fie in­format, iar medicul sa aiba la indemana tratamentul de urgenta asigurat si chiar sa ia in considerare un tratament hiposensibilizant. Daca medica­mentul a fost administrat, medicul trebuie sa instruiasca bolnavul ca orice reactie sa ii fie adusa la cunostinta.

Toti autorii sunt de acord ca cea mai sigura cale pentru a preveni sau reduce reactiile alergice medicamentoase este aceea ca medicul sa prescrie medicatia (mai ales antibioticele) numai atunci cand exista o indicatie clara, iar perioada de administrare sa nu fie decat cea strict necesara. Trebuie subliniat ca medicul are obligatia morala de a refuza cererea bolnavilor de a prescrie antibiotice pentru orice afectiune (de exemplu, raceala comuna). Rosenthal a aratat ca din 30 de decese prin soc anafilactic la penicilina, doar la 12 bolnavi existase o indicatie clara.

Daca medicul a gasit o anamneza de alergie medicamentoasa trebuie sa fie pregatit pentru a lua masuri antisoc. Atragem insa atentia ca deseori bolnavul nu-si aminteste eventualele reactii alergice avute si este util uneori de a chestiona si pe membrii familiei. De asemenea este bine sa ne gindim ca reactiile alergice se grupeaza dupa compozitia imunochimica si de asemenea trebuie cunoscute substantele nealergizante de substitutie, ca: acetaminofen pentru aspirina, xilina (lidocaina) pentru procaina, antitoxina tetanica umana pentru antitoxina de cal, eritromicina (?) pentru penicilina etc.

Toti autorii sunt de parere ca nu exista teste de predilectie pentru aparitia alergiei medicamentoase (poate ca face exceptie penicilina); se poate doar presupune ca un bolnav atopic are un mai mare risc de a face o reactie alergica medicamentoasa. Bolnavii cronici si cei astmatici au de asemenea riscuri mai mari.

Medicul are responsabilitatea morala de a raporta Comisiei de far- macovigilenta orice reactie alergica, eventual de a sfatui bolnavul sa poarte o bratara cu insemnul bolnav sever alergic. De asemenea medi­cul are obligatia de a fi utilat cu garou, seringe si ace, aparat de ten­siune arteriala, stetoscop, tub orofaringeal, aparatura pentru traheotomie si venesectie, oxigenoterapie, iar ca medicamente: adrenalina (epinefrina Î/1 000 solutie apoasa), antihistaminice injectabile, aminofilina, hemisuccinat de hidrocortizon etc. si un set pentru perfuzie.

Redam, pentru exemplificare, un model de preparare a solutiilor (extemporaneu) de penicilina G cristalina apoasa, utile pentru testare cutanata si hiposensibilizare. Se procedeaza astfel:

 -se dilueaza 20 000 000 U/penicilina in 20 ml deci

1000 U/ml=sol. 1

-se dilueaza 1 ml din solutia 1 in 10 ml; deci

1000 U/ml=sol. 2

-se dilueaza 1 ml din solutia 2 in 10 ml; deci

1000 U/ml=sol. 3

-se dilueaza 1 ml din solutia 3 in 10 ml; deci

1000 U/ml=sol. 4

-se dilueaza 1 ml din solutia 4 in 10 ml; deci

100 U/ml = sol. 5

Testarea cutanata se incepe cu sol. 5, procedeul prin intepa­tura (pricic) sau scarificare (o picatura) si se continua cu sol. 4 ... 3 .. . 2 ... etc. pana la reactie pozitiva (sau nu), putindu-se intrebuinta, dupa caz, si testarea intradermica.

Hiposensibilizarea. Se incepe numai dupa ce bolnavului i s-a contro­lat tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut si daca serviciul este utilat cu echipamentul antisoc. Se procedeaza astfel: din solutia 5 se injecteaza subcutanat superficial (antebrat), la fiecare 15', cate 5, 10, 20, 40, 80 U penicilina (adica 0,05; 0,1; 0.2; 0,4; 0.8 ml din so­lutii 100 U/ml); apoi se injecteaza i.d. din solutia 4: 150, 300, 600, 1 000 U tot i.d. (adica 0,15; 0,3; 0,6; 1,0 ml din solutia 1 000 U/ml); apoi se injecteaza i.d.: 2 000, 4 000, 8 000 U din solutia 3 (adica: 0,2; 0,4;

8 ml/solutia 10 000 U/ml); apoi se injecteaza (tot i.d. si tot la 15 minute interval) 0,15; 0,3; 0,6; 1,0 (adica 15 000; 30 000; 60 000; 100 000 U din solutia 2. adica 100 00 U/ml). De aci mai departe se poate continua, dupa nevoile prescriptiei, sau trecand la solutia 1; se poate ajunge la injectare v.de penicilina G in putine zile, daca bolnavul sufera de endocardita lenta cu streptococ viridans.

Tratamentul curativ al reactiilor alergice, medicamentoase este sim­ptomatic. Obisnuit, nu e nevoie de nici o medicatie in afara de oprirea medicatiei si, in putine zile, sindromul clinic se atenueaza sau dispare. Mai greu de luat este hotarîrea de excludere a medicamentului, atunci cand sunt prescrise mai multe droguri. in aceste cazuri se recomanda sa se inceapa cu excluderea medicamentului cel mai alergizant si sa se in­troduca un drog cu alta compozitie imunochimica.

In ultimii ani se revizuieste opinia excluderii medicamentului in toate starile alergice (sau presupuse alergice); astfel, in eruptiile neurticariene (morbiliforme) la copii se poate continua administrarea medicatiei, daca bolnavul este tinut sub observatie.

in dermita exfoliativa dupa: aur, arsenic, nichel, antimoniu (dar nu argint) este valoroasa administrarea de dimercaptopropanol (B.A.L.) in solutie 10% i.m., 2,5 mg/kilocorp, la 4 ore interval in primele 2 zile, la 6 ore din ziua a 3-a si la 10—12 ore din ziua a 10-a, pana cand se dove­deste ca eliminarea metalului prin urina a devenit neglijabila. Poate produce: lacrimare, durere de cap, mialgii, paresterezii (arsuri), saliva- tie, greata; uneori se poate observa exacerbarea unei artrite reumatoide.

Antihistaminicele de sinteza se administreaza in doze de 25—5 mg, de 4—6 ori pe zi.

Daca reactiile alergice medicamentoase sunt severe (pentru reac­tiile medii nu este nevoie de o medicatie speciala), ca in cazul sindro­mului de tip soc anafilactic se recomanda internarea de urgenta in spital (tratamentul de urgenta fiind inceput insa din primul moment); de asemenea sindromul Stevens-Johnson, dermita exfoliativa, necroliza toxica epidermica, edemul angioneurotic, astmul bronsic necesita inter­narea dupa ce s-a administrat o doza de corticosteroizi (cantitatea va­riaza intre 60 si 350 mg/zi).

Unii autori (de Weck, Girard si colab.) au pus in practica inhibarea specifica a reactiilor alergice la penicilina la om. Ideea este extrem de importanta, intrucit circa 50o/0 din reactiile alergice medicamentoase sunt produse de penicilina si succedaneele ei. De Weck si colab. au izolat haptena N-benzilpeniciloil-N-aformil-L-lizina (BPO-T-1YS), inhibitor activ in vivo, la om, deoarece nu se leaga cu proteinele pentru a forma un antigen complet, legand insa, ca orice haptena echivalenta, anticorpii antipenicilina cu mare aviditate. in anul 1975 erau tratati 100 de bol­navi. Girard si colab. (33) au tratat inca 40 de bolnavi (cu diagnostic de sifilis, gonoree, endocardita si diverse altele); ei au administrat cate 100 mg din preparatul BPO-T-1YS de doua ori pe zi intramuscular; une­ori s-au administrat 400 mg/zi intramuscular sau in perfuzie, cu putin inainte de utilizarea penicilinei. Tratamentul cu penicilina la bolnavii sensibilizati, asociat cu BPO-T-1YS, a durat 8—24 de zile {la doi bol­navi se administrau cate 30 milioane U/zi); rezultatele au fost bune intre 60 si 91% din cazuri, aprecierea fiind facuta clinic si prin teste de la­borator (teste cutanate, hemaglutinare pasiva etc.), unele din ele fiind evident ameliorate (sau chiar negativate).

In cazurile severe se administreaza antihistaminice de sinteza, simpatomimetice, corticosteroizi.

Simpatomimeticele sunt medicamentele de electie pentru sindromul tip soc anafilactic, astmul bronsic si partial sindromul tip boala serului.

Se injecteaza s.c. (atentie!) 0,30 ml sol. 1%0 epinefrina (adrenalina), repetandu-se dupa 5'; autorii americani recomanda si epinefrina tanata (sus-phrine) 1/200, cate 0,20 ml s.c. la fiecare 8 ore. In cazurile medii: efedrina 25 mg la fiecare 4—6 ore, per os.

Antihistaminicele de sinteza sunt considerate utile in tratamentul urticariei si edemului angioneurotic, dermatozelor (pruritul este influen­tat numai partial). Pentru noapte se prefera phenerganul (prometazina hidroclorid), in doza de 12,5—25 mg; daca nu e nevoie de sedare, se prefera clorfeniramina sau bromfeniramina (dimetanil), 4—8 mg de 3—4 ori pe zi sau 8—12 mg, la 8—12 ore. Pentru prurit persistent, unii autori (de Swarte-92) recomanda periactinul (cyproheptadina hidro­clorid), 2,5—5 mg la 4 ore, iar pentru starile anxioase Modrasifenul (hidroxizine hidroclorid) in doza de 10—50 mg, de 3—4 ori pe zi. Este bine a schimba un antihistaminic cu altul, daca primul nu pare eficace. Pentru cunoasterea denumirii (si a dozei utile) se poate revedea tabelul antihistaminicelor de sinteza.

Corticosteroizii sunt recomandati numai in sindroamele severe sau durabile. in primul rand, ca medicatie de urgenta pentru socul anafilac­tic, in cadrul unei terapii complexe, apoi in boala serului severa (cu edem angioneurotic) dermita exfoliativa, sindroame hematologice, vas- culite, sindromul Stevens-Johnson, necroliza toxica epidermala etc.

Este preferabil sa se administreze prednisonul in doza de 40— 80 mg/zi, reducandu-se cu 10 mg la fiecare 2 zile, pana la 20 mg/zi si apoi o reducere cu cate 5 mg la doua zile; riscul tratamentului este mi­nim si in general, durata medie este de 1—2 saptamani. Exista o contra- indicatie relativa (pentru unii autori absoluta) in administrarea ACTH-ului.

In tara noastra, exista o preocupare permanenta pentru alergia medicamentoasa (simpozionul din 1960 privind indicatiile si limitele antibioterapiei; simpozionul cu tema Alergia medicamentoasa — Cluj, 1975; simpozionul Reactii adverse la medicamente — Bucuresti, 1975). S-au publicat doua monografii asupra reactiilor adverse la medicamente, de catre Gh. Panaitescu, si au fost comunicate un mare numar de lucrari.

Cercetari pentru evaluarea frecventei reactiilor secundare — inci­dente si accidente provocate de chimioterapia antiinfectioasa — au fost facute, de mai multe institute, in tara noastra in 1960 (simpozionul cu acest titlu) pe 39 483 de bolnavi; incidentele si accidentele au fost intilnite intr-oproportie de 1,56% (variind intre limitele de 0 si 5,06%) la adulti si de 3,06% la copii (pe 4 550 de copii), mult crescuta mai ales prin cfectele secundare (varsaturi, febra etc.). Reactiile alergice, apreciate doar cu oarecare discernamânt — sânt aproape 5,1%, adica intr-o pro­portie mai ridicata comparativ cu datele din literatura de specialitate. De atunci se observa, pe de o parte, o evidenta scadere a incidentei prin utilizarea mai rationala a antibioticelor si, pe de alta parte, o crestere prin introducerea de noi chimioterapice.

In concluzie, din experienta noastra si datele din literatura se pot conchide urmatoarele:

-Reactiile adverse la medicamente sunt responsabile de majorita­tea bolilor induse iatrogenic si pot avea o incidenta de 4—5o/0 din bolna­vii internati.

-Reactiile alergice medicamentoase constituie, probabil, majorita­tea reactiilor adverse la medicamente.

-Cele mai obisnuite medicamente-alergen se leaga „ferm“ de pro­teinele tisulare sau circulante, pentru a forma conjugate haptenproteine bi si plurivalente obligatorii pentru a induce sensibilizarea.

-Medicamentele sunt capabile sa produca intregul spectru al reac­tiilor imunologice (de la tip I — tip IV, clasificatie Gell si Coombs)'; in realitate, un singur medicament poate produce intregul spectru (penicilina).

-Anamneza clinica se dovedeste a fi de mare utilitate in diagnos­ticul alergiei medicamentoase.

-Pentru tipul I de reactii alergice (anafilaxia, urticaria etc.) testele cutanate, efectuate cu medicamentele suspectate, pot fi considerate la fel de utile ca si testul cu polen (pentru polinoza) daca avem la indemana toate haptenele-proteine.

-Diagnosticul reactiilor de tip boala serului se poate pune si in absenta eruptiei cutanate; glomerulonefrita, obisnuita in boala serului experimentala, apare extrem de rar in boala serului postmedicamentoasa la om.

-Baza imunologica pentru reactiile hematologice, induse medica­mentos, este dovedita pentru trombocitopenie si agranulocitoza si mai putin pentru anemia aplastica si anemia hemolitica.

-Reactiile hepatice medicamentoase, cu baza de hipersensibilizare, se aseamana cu obstructia biliara sau hepatita virala.

-Lupusul eritematos indus de medicamente difera de lupusul aparut spontan, prin aceea ca prezinta mai rar leziuni renale.

-Febra medicamentoasa este probabil o reactie de tip IV.

-Cele mai obisnuite reactii alergice medicamentoase sunt cele cutanate.

-Penicilina, aspirina, piramidonul si sulfamidele (inclusiv sulfo-nil-ureea, tiazidele si inhibitorii anhidrazei carbonice) sunt medicamen­tele implicate mai frecvent in aparitia reactiilor alergice medicamentoase.

-Aplicatia topica a medicamentelor si expunerea intermitenta constituie unul din riscurile aparitiei reactiilor alergice medicamentoase.

-Furadantin-ul este responsabil pentru unele cazuri de sensi­bilizare pulmonara, iar dilantin-ul poate induce limfadenopatie, ce regreseaza dupa intreruperea tratamentului.

-Ampicilina, in comparatie cu penicilina, este asociata cu o mai mare incidenta a rasii-ului medicamentos.

-Bolnavii sensibilizati la penicilina sunt probabil sensibilizati si la peniciline semisintetice, cefalosporine etc., antibiotice cu reactie incrucisata.

-Antibioticele macrolide (eritromicina, oleandomicina) pot fi de­seori recomandate bolnavilor alergizati la penicilina si sulfonamide.

-Dintre bolnavii sensibilizati la penicilina, singura indicatie pen­tru hiposensibilizare o constituie endocardita acuta bacteriana cu strep­tococ viridans.

-Pacientii cu astm si sensibilizare la aspirina sunt sensibilizati frecvent si la indocid, aminopirina, acid mefenamic etc.

-Cele mai multe reactii adverse la anestezicele locale sunt de natura alergica.

-Reactiile alergice la hormoni tin, in principal, de „contamina­rea“ preparatelor cu proteinele animalului utilizat pentru extractie; insulina de porc este mai putin antigenica decat cea de bou; rezistenta la insulina poate regresa in 6—12 luni.

-Testele cutanate sunt utile in reactiile alergice la insulina.

-Reactiile alergice la toxoid tetanic au o incidenta crescuta in ultimii ani.

-Bolnavii care tolereaza ouale, vor tolera si vaccinurile cultivate pe ou (antigripal etc.).

-Readministrarea medicamentului suspectat a fi alergenic poate fi recomandabila cu deosebita grija, dar numai in servicii de specialitate.

-In tara noastra incidenta reactiilor alergice medicamentoase este de 1,56%; in literatura de specialitate, reactiile alergice (tip I—III) sunt considerate a fi relativ rare, dar severe.

-Administrarea simultana de antihistaminice de sinteza, simpato-mimetice, corticosteroizi etc. pot proteja bolnavul de reactii alergice de tip imediat (anafilaxie, de exemplu).

-Tratamentul preventiv este preferabil celui curativ in alergia medicamentoasa.