ulcerul gastroduodenal

ULCERUL GASTRODUODENAL

Definitie: boala caracterizata prin aparitia unei ulceratii cu sediul pe stomac, pe portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului sau ansa anastomotica a slomacului operat. Clinic, se manifesta prin sindromul ulceros, boala interesand intreg organismul, de unde si denumirea de boala ulceroasa.

Etiopatogenie: in incercarile de a cunoaste cauza acestei boli s-au emis mai multe teorii si ipoteze:

- teoria localicista a atribuit formarea ulcerelor unor tromboze vasculare in peretele stomacului sau al duodenului sau unor spasme arteriale prelungite; tromboza si spasmul ar produce o ischemie localizata, care ar scadea rezistenta mucoasei;

- teoria mecanica sustine ca microtraumatismele care actioneaza asupra mucoasei ar fi responsabile de formarea ulcerului.

Aparatorii acestei teorii se bazau pe marea frecventa a ulcerului pe mica curbura gastrica:

- teoria inflamatorie, bazata pe observatia ca ulcerul se insoteste adesea de gastrita, sustinea ca gastrita premergatoare ar determina eroziunea mucoasei;

- teoria clorhidropeptica afirma ca ulcerul s-ar produce prin autodigerarea mucoase sub actiunea sucului gastric; de aici, si denumirea bolii de ulcer peptic;

- teoria neurovegetativea, pornind de la constatarea ca majoritatea bolnavilor ulcerosi prezinta semne de tulburari neurovegetative (vagotonic), sustine ca acestea provoaca tulburari in circulatia si in secretia gastrica si creeaza astfel conditii pentru aparitia ulceratiei;

- teoria corticoviscerala, emisa de Bikov si Kurtin, pe baza conceptiei nerviste a lui Pavlov, explica procesul patogenic al bolii ulceroase astfel: ca urmare a stimularii excesive a interoceptorilor si a exteroceptorilor se produce o dereglare a proceselor de excitatie si de inhibitie de la nivelul scoartei cerebrale; acest fapt provoaca o tulburare a functiilor centrilor subcorticali, care devin dezordonate, haotice; vor rezulta modificari in tonusul neurovegetativ, cu spasme in peretele gastroduodenal si cu irigaiea deficitara a unor portiuni ale stomacului si ale duodenului. Crescand activitatea peptica si scazand troficitatea mucoasei locale, se creeaza conditii favorabile pentru aparitia ulceratiei gastroduodenale. La ora actuala se considera ca in aparitia ulcerului gastroduodenal intervin doua serii de factori: factori de aparare: integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector; factori de agresiune: secretia peptica si acidul clorhidric.

Slabirea factorilor de aparare sau intarirea factorilor agresivi, jocul dintre aceste doua categorii de factori pot crea conditiile necesare pentru aparitia ulceratiei. Pentru intelegerea etiopatogeniei ulcerului gastric si duodenal, trebuie sa retinem si faptul ca secretia de acid clorhidric, este stimulata de trei substante: Gastrina, Acetilcolina si Histamina. De altfel si medicatia se adreseaza acestora. De exemplu: Cimetidina si Ranitidina actioneaza ca antagonisti ai receptorilor histaminici - H2. Integritatea mucoasei gastrice este un proces continuu (celulele de la suprafata stomacului fiind complet inlocuite la fiecare 5-6 zile, iar secretia de mucus formeaza o dubla bariera protectoare, externa si interna).

Cu rol in etiopatogenia bolii, mai trebuie amintiti factorii genetici (sugerati de frecventa crescuta a ulcerului la rudele apropiate), factorii de mediu (fumatul, alimentatie cu abuz de condimente si alcool, factorii stresanti), factorii neuro-psihici (structura psihica cu tensiune psihica crescuta; sau descris si ulcere de stress), medicamente agresive pentru stomac si duoden (aspirina, fenilbutazona, indometacina, corticoizii, rezerpina, betablocantele, inclusiv drogurile care inhiba sinteza de prostaglandine cu rol protector), factorii endocrini, bolile asociate (bronsita cronica, ciroza hepatica) etc.

Frecventa: ulcerul gastroduodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica). Se poate totusi intalni si sub varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric.

Anatomie patologica: ulcerul gastroduodenal consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric sau duodenal, de forma rotunda sau ovala, avand un diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si mai mult (ulcere gigante). De obicei sunt unice, insa pot aparea simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde pana in submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant, ea poate depasi stratul muscular, ajungand pana la seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat). Ulcerul poate sa fie acut sau cronic. El evolueaza 3-6 saptamani, apoi se poate croniciza, insotindu-se de o proliferare a tesutului conjunctiv, cu retractie cicatriceala si pereti grosi (ulcer culos). Este cunoscuta predilectia ulcerului de a avea anumite localizari. Astfel ulcerul gastric apare cel mai frecvent in regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura, mai rar pe cardia, pe marea curbura sau pe cele doua fete; ulcerul duodenal se localizeaza cel mai des pe bulb si mai rar postbulbar.

Simptomatologie: simptomele ulcerului gastroduodenal sunt caracteristice, de permitand singure diagnosticul. simptomul cel mai constant, si care in mod obisnuit il determina pe bolnav sa se prezinte la medic, este durerea. Durerea are o localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate. Sediul durerii pare sa aiba o legatura cu sediul ulceratiei: durerea localizata in partea superioara a epigastrului sau in stanga liniei mediane a epigastrului si iradiind in stanga vertebrelor T11 - T12 (toracale) este intalnita in ulcerul micii curburii a stomacului; durerea localizata in dreptul liniei mediane, cu iradiere spre rebordul costal drept sau in dreapta vertebrelor T11 – T12 apare in ulcerele localizate piloro-duodenal. Intensitatea durerii este mare, mai ales in ulcerele vechi, care intereseaza si seroasa. Caracterul cel mai pretios pe care il are durerea este periodicitatea: durerile apar in perioade de 1 - 3 saptamani, separate prin perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar in cursul toamnei sau al primaverii (periodicitate sezoniera), insa pot aparea si in alte sezoane; pe masura ce boala se cronicizeaza, perioadele dureroase devin mai lungi si mai dese. Un alt caracter al durerii consta in faptul ca are un ritm orar in raport cu orele mesei. Uneori, durerea apare imediat dupa masa (durere precoce), ca in ulcerele localizate juxtacardial sau pe mica curbura gastrica; alteori, apar la 2 - 4 ore dupa masa (durere tardiva), cum se intampla in localizarea piloroduodenala a ulcerului. Uneori durerile apar nocturn, catre miezul noptii sau catre orele 3-4 dimineata (in ulcerul duodenal).

In alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate sa se insoteasca de o senzatie de foame (foame dureroasa). In general, durerea din ulcerul gastroduodenal este calmata de ingestia de alimente sau de bicarbonat de sodiu (sau alte alcaline). Pe masura ce ulcerul devine cronic si apar leziunile de perigastrita sau periduodenita, durerea devine aproape permanenta periodicitatea si ritmul orar avand tendinta sa fie mai putin marcate. Senzatia de arsura retrosternala (pirozis) este un semn des intalnit, care uneori inlocuieste durerea si are un caracter ritmic si periodic. De asemenea, mai pot aparea eructatii acide, gust acru sau amar in gura. Varsaturile, cand apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, dupa localizarea gastrica sau duodenala a ulcerului, ele find determinate de mese mai copioase, de abateri de la dieta, de consumul de bauturi alcoolice. Varsaturile contin alimente, sunt abundente si au miros acid; uneori, bolnavul vomita numai suc gastric pur. O caracteristica a varsaturilor este aceea ca atenueaza durerea, deseori chiar o fac sa dispara, motiv pentru care unii bolnavi isi provoaca singuri varsaturile. Pofta de mancare este normala sau crescuta. Daca bolnavul scade in greutate in perioadele dureroase si se spune ca nu mananca, aceasta nu se intampla prin pierderea apetitului, ci prin frica de a manca, pentru a nu avea dureri.

Examenul obiectiv arata de obicei o stare generala buna; uneori bolnavul apare slabit; poate sa fie mai nelinistit, sa aiba tulburari in somn. Examenul abdomenului nu arata la inspectie semne deosebite, iar la palpate poate sa existe o durere epigastrica, dar care nu ne ofera date concludente.
Examenul sucului gastric, are o valoare mai mare cand este facut cu histamina si cand cifrele aciditatii in mEQ/1 sunt coroborate cu cantitatea de lichid pe ora, studiindu-se debitul acidului orar. In general se intalnesc hiperaciditate si hipersecretie in ulcerul duodenal si in cel piloric; in ulcerul gastric exista normoaciditate, mai rar hiper- sau hipoaciditate.

Examenul radiologic este obligatoriu in ulcerul gastroduodenal, iar la nevoie va fi repetat. S-a dovedit ca adesea examenul radioscopic nu este suficient, fiind necesar un examen radiografic cu clisee repetate (seriografie). Exista situatii in care examenul radilogic necesita folosirea unor probe farmacodinamice pentru stomac. Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau semne indirccte. Semnul radiologic direct este nisa, care se prezinta ca o umbra in plus pe conturul stomacului sau pe duoden; cand este vazuta din fata apare ca o pata persistenta; in jural nisei apare o zona mai clara, determinata de edem. Semnele radiologice indirecte sunt: prezenta unor pliuri convergente ale mucoasei catre nisa, spasmul musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa si modificarile cicatriceale, aderentiale, care deformeaza contururile normale.

In ulcerul gastric, nisa este localizata de obicei pe mica curbura, ea are tendinta sa regreseze, chiar pana la diparitie completa, intr-un interval de 3 - 4 saptamani. Cand nu dispare in acest rastimp, devine suspecta de ulceratie maligna. Ulcerul duodenal provoaca.spasme musculare si procese de cicatrizare care modifica aspectul bulbului, dandu-i diferite forme: trefla, ciocan, stea, diverticul etc.

Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, mai ales cand este vorba de benignitatea sau malignitatea unui ulcer. Gastroscopia poate arata daca exista ulceratii multiple si permite biopsia prin vizualizarea directa si examenul citologic. Un alt examen practicat in boala ulceroasa este cercetarea hemoragiilor oculte in materiile fecale (Adler, Weber); examenul este concludent numai daca nu exista nici o alta cauza de sangerare pe intreg tractul digestiv si daca s-a tinut un regim strict lactat timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv in perioada evolutiva, insa rezultatul negativ nu infirma diagnosticul.

Diagnostic: diagnosticul pozitiv al bolii ulceroase se bazeaza, in primul rand pe examenul clinic, in care anamneza joaca rolul important. Diagnosticul va fi intarit de evidentierea nisei la examenul radiologic. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: Gastrita cronica, boala cu evolutie mai capricioasa, in care durerea nu are caractere de periodicitate si ritmicitate, ea fiind mai persistenta. Examenul sucului gastric arata hipoaciditate sau normoaciditate si mucus in cantitate mare, iar la examenul radiologic lipsesc nisa si modificarile cicatriceale, aparand doar modificari ale pliurilor mucoasei.

Cancerul gastric apare mai frecvent dupa varsta de 50 de ani, boala are un istoric mai scurt, apetitul este scazut pana la inapetenta, bolnavul slabeste, durerile au un caracter aproape continuu. La examenul obiectiv se constata ca bolnavul este palid, slabit, iar laboratorul arata anemie, viteza de sedimentare crescuta; radiologic, apar aspecte caracteristice. Colecistita cronica este mai frecventa la femei; se manifesta cu dureri fara periodicitate, declansate de alimente grase, prajeli, oua si care.nu sunt calmate de alcaline. Durerile predomina in hipocondrul drept si iradiaza spre epigastru si mai ales spre spate si umarul drept.