arteriopatie - diagnostic

 Diagnostic

  Diagnosticul clinic

Diagnosticul clinic de arteriopatie obliteranta se bazeaza pe:
- anamneza - caracterul si localizarea durerii. Durerea tipica din ischemia cronica este ca o crampa, cel mai adesea in molet, ce apare in timpul mersului si dispare la scurt timp dupa incetarea efortului. Localizarea durerii permite aprecierea sediului leziunii arteriale: durere in molet - leziuni artera femur si poplitee; durere in coapsa, sold, fesa - leziuni inalte aorto-iliace; dureri plantare - leziuni la nivelul trunchiurilor gambiere.
- examenul arterelor - auscultatie si palpare (trebuie efectuate simetric si trebuie completate cu examinarea aortei abdominale). Diminuarea sau disparitia pulsului arterial poate fi singurul semn obiectiv la pacientii claudicatie intermitenta (absenta pulsului numai la nivelul arterelor  pedioase poate fi doar o anomalie de dezvoltare). Auscultatia arterelor poate evidentia sufluri la nivelul stenozelor arteriale.
- examenul tegumentelor - evidentierea semnelor obiective de ischemie tisulara: temperatura cutanata mai redusa, paloare tegumentara, tulburari trofice cutanate (pilozitate redusa, unghii ingrosate si fisurate (fig. 1.1 A atrofii musculare, cianoza si edem de staza al gambei in ischemia de repaus (fig. 1.1B), ulcere ischemice, localizate de obicei pe fata dorsala a piciorului pretibial (fig. 1.1 C), necroza sau gangrena.

- examenul general - poate evidentia coexistenta altor determinari aterosclerotice (coronariene, carotidiene, viscerale sau de membre superioare)

ATENTIE la posibilele capcane ale diagnosticului clinic

Anamneza
Durerea atipica la 40-50% din pacienti. Absenta durerii la pacientii diabetici sau in cazul unor leziuni severe cu circulate colaterala compensatorie bine dezvoltata

Examenul clinic
Dificil in prezenta situatiilor care ne limiteaza palparea arterelor: edeme ale membrelor inferioare, obezitate, variante anatomice

Auscultatia
Suflurile pot fi induse prin compresia arterei in timpul manevrei sau pot fi prezente in caz de debit circulator crescut (hiperkinezie)

  Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential al durerii

Durerile din regiunea fesiera si a coapsei trebuie diferentiate de cele din:
- lombosciatica ce apar imediat dupa efort, iradiaza pe membrul inferior, de obicei posterior; adesea persista in repaus; pot fi ameliorate cu pozitia; nu se insotesc de modificari ale pielii si sunt accentuate de manevrele de elongatie;
- compresia spinala in care predomina deficitul motor fata de durere, apare dupa mers sau dupa ortostatism prelungit; se amelioreaza in repaus doar lamodificareapozitiei (laflexiacoloanei, in pozitie sezanda);
- coxartroza: durere ascutita, dupa grade variabile de efort; nu cedeaza imediat dupa oprirea efortului; uneori poate persista si in repaus; se amelioreaza in pozitie sezanda; durerea este variabila, se poate corela cu efortul si cu schimbarile de vreme.
Durerile din gamba care apar la mers pot sa aiba drept cauze:
- insuficienta venoasa: nu se amelioreaza imediat dupa intreruperea efortului, ci numai in decubit cu membrele inferioare ridicate; frecvent  se asociaza edeme periferice, uneori unilaterale si dilatarea venelor superficiale;
- boli musculare: se insotesc de obicei de deficit motor;
- sindromul de compartiment cronic: durere in gamba, aparuta dupa efort fizic intens; se amelioreaza foarte lent la oprirea efortului; apare tipic la atletii cu musculatura dezvoltata;
- chist Baker: durerea apare la efort, dar este prezenta si in repaus, in fosa poplitee sau in molet; nu este influentata de pozitie si se poate insoti de edem sau tumefactia gambei.
Durerile de repaus trebuie diferentiate de:
- durerile articulare - au caracteristici diferite in functie de afectiune artroze / artrite (in artroze durerea apare la mobilizare si se amelioreaza pe parcursul miscarii odata cu "incalzirea" articulatiei);
- boli musculare - se insotesc de deficit motor si atrofii musculare;
- boli neurologice - lombosciatica, polineuropatii; frecvent neuropati diabetica.

Diagnosticul diferential al ulcerelor ischemice care sunt dureroase cu marginile neregulate, de obicei localizate la degete, in prezenta palorii cianozei tegumentare si tegumente reci trebuie efectuat cu:
- ulcerele de staza (insuficienta venoasa) - localizate de obicei peri maleolar, inconjurate de dermatita de staza, asociata frecvent cu semne de insuficienta venoasa cronica;
- ulcerele neurotrofice (diabet zaharat) - localizate in zonele de presiune de obicei plantar, sunt nedureroase, cu puls normal si vene dilatate, cu prezenta de deformari osoase (picior diabetic) si a neuropatiei diabetice (sensibilitate si reflexe reduse), cu prezenta calusului si a hiperemiei.

ATENTIE la capcanele diagnosticului diferential al durerii la pacientul diabetic

  Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei leziunilor si precizarea reversibilitatii leziunilor cutanate. Metodele paraclinice pot ajuta in diagnosticul pozitiv si precizarea extensiei leziunilor: 

A. Explorari neinvazive
 Explorarea ultrasonografica
          Indicele glezna-brat
          Indicele glezna-brat de repaus este utilizat pentru diagnosticul bolii vasculare periferice pentru pacientii cu simptome la efort, la pacienti cu leziuni trenante, la persoanele peste 70 ani sau peste 50 ani, daca sunt fumatori sau diabetici. Poate fi utilizat ca screening sau pentru monitorizarea eficientei interventiilor terapeutice pentru boala arteriala. fn anumite situatii este necesara efectuarea indicelui glezna-brat dupa efort.
       Examenul ultrasonorafic duplex / triplex
       Explorarea ultrasonografica vasculara este utila pentru diagnosticul anatomic al leziunilor si evaluarea severitatii acestora si poate fi utila pentru selectarea pacientilor candidati pentru interventii endovasculare sau interventii chirurgicale. De asemenea este recomandata pentru urmarirea by-pass-urilor femuro-popliteu si femuro-tibial.
Examinarea prin Doppler continuu poate fi utila pentru aprecierea localizarii si severitatii bolii vasculare, pentru urmarirea progresiei bolii si pentru urmarirea dupa procedurile de revascularizare.
>   Tomografie computerizata (CT) cu substanta de contrast;

>   Rezonanta magnetica (RM) cu substanta de contrast,

Aceste doua metode imagistice sunt utile mai ales in diagnosticul anevrismelor arteriale, dar si in diagnosticul anatomic al leziunilor stenozante la pacientii cu boala vasculara periferica.

B. Explorari invazive >   Arteriografia

Se   recomanda   pentru   evaluarea   pacientilor   care   necesita revascularizare (ischemie stadiile IIb, III si IV Fontaine).