ischemia periferica acuta dr. dana buica belciu

ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA
Dr. Dana Buica Belciu

   Patologia vasculara de urgenta cea mai frecventa este reprezentata de ischemia acuta.
     Ischemia acuta periferica este rezultatul intreruperii bruste a fluxului sanguin care, in functie de mecanismul implicat, poate fi embolica sau prin tromboza "in situ".
     Incidenta ischemiei acute a membrelor inferioare este estimata la 14/100.000 indivizi/an (14-16% din totalul bolilor vasculare periferice). Mortalitatea la 30 zile este de cca. 15%. Rata amputatiei ajunge la 10-30%.

  Mecanismul ocluziei arteriale
a. Ocluzia embolica cu puncte de plecare multiple:
•    cordul este implicat in 80-90% din cazurile de embolie arteriala periferica, sursa emboliei putand fi: trombi intracardiaci in caz de fibrilatie atriala, infarct miocardic, valvulopatii, anevrism ventricular, cardiomiopatie dilatativa, proteze valvulare sau alte materiale protetice, tumorile intracardiace (mixom atrial), endocardita bacteriana;
•    atero-embolie (fragment din placa de aterom);
•  fragment de tromb de la nivelul unui graft protetic sau anevrism;
•    iatrogena - dupa punctie arteriala prin detasarea unei placi de aterom si embolizare distala;
•    embolia paradoxala in tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare asociata cu prezenta unui sunt dreapta-stanga la nivel cardiac (foramen ovale patent, defect septal atrial, etc).
b. Tromboza
In prezenta unei leziuni locale
•    tromboza "in situ" - tromboza pe placa de aterom favorizata de reducerea perfuziei periferice (deshidratare, insuficienta cardiaca) de statusul procoagulant (trombofilie / malignitate) sau de placa de aterom instabila;
•    tromboza acuta a unui anevrism - eel mai frecvent anevrism popliteu
•     tromboza acuta a unui by-pass venos sau protetic;
•   disectie arteriala - spontana, posttraumatica sau a unui anevrism cu tromboza consecutiva;
•     iatrogena - leziune intimala la punctionarea arterei cu formare locala de tromb.

Pe artere normale
•     sindrom procoagulant;
•    boli hematologice - policitemii, trombocitoze, tulburari de agregare plachetara;
•     spasm arterial-ergotism;
•   cauze hemodinamice - hipotensiune  arteriala prelungita,  debit cardiac scazut;
•     compresie extrinseca (mai rar) - sindromul de defileu toracic, entrappement syndrome, tumori, phlegmatia cerulean dolens.
c. In 5-10% din cazuri cauza ramane necunoscuta.

2.2.    Localizarea emboliei
Localizarea emboliilor afecteaza teritoriile vasculare astfel:
•     20% teritoriul carotidian, manifestate prin accident vascular cerebral;
•     10% localizare viscerala;
•    70-80% axele vasculare ale membrelor.

La nivelul membrelor inferioare, cea mai frecventa localizare este bifurcatia arterei femurale comune (35-50% din totalul cazurilor); in aproximativ 70-80% din cazuri ocluzia arteriala acuta afecteaza membrelc inferioare, arterele membrelor superioare fiind de aproape 5 ori mai rar afectate decat cele superioare.

  Diagnosticul clinic
Primul pas consta in stabilirea cat mai rapida a diagnosticului de ischemie acuta, deoarece intervalul optim de refacere a fluxului arterial este de 4-6 ore! Abolirea sensibilitatii tactile, aparitia paraliziei ischemice, rigiditatii musculare si a contracturii musculare involuntare sunt semne de gravitate; leziunile ischemice au devenit ireversibile (in general dupa 4-6 ore de la debutul ischemiei). Prezervarea sensibilitatii epicritice este adesea eel rm bun indicator al viabilitatii.
Pacientul acuza durere brusc instalata, intensa, neameliorata de schimbarea pozitiei sau de analgezicele obisnuite, asociind parestezii.
La examenul clinic:
•     tegumentele sunt palide, marmorate, reci;
•     disparitia pulsului (este important daca anterior pulsul era prezen diminuat sau absent), cu prezenta de pulsatii anormal de puternic proximal de locul ocluziei;
•     diminuarea motilitatii si sensibilitatii la nivelul membrului afectat, in cazurile de prezentare tardiva pana la paralizie (regula celor 5 P pain, pallor, pulslessness, paresthesia, paralysis);
•     intotdeauna se compara cu membrul contralateral;
•     aprecierea deficitului neurologic - senzorial si motor - este cheia stadializarii ischemiei acute cu rol major in luarea decizii terapeutice.
Intensitatea simptomatologiei este in functie de mecanismul etiologic, de sediul ocluziei, de posibilitatile de supleere si bineinteles de timpul de la debut la prezentarea la camera de garda.
Atentie! Nu orice durere de membru brusc instalata si care asociaza parestezie/paralizie este ischemie acuta. Confuzia cea mai frecventa este cu neuropatia compresiva acuta, dar prezenta pulsului distal exclude prezeta unei ischemii acute.
Ischemia acuta a membrelor inferioare se clasifica in 4 clase, avand la baza severitatea afectarii motorii si senzitive la nivelul membrului afecta clase care vor determina atitudinea terapeutica si prognosticul:
•    Clasa I - membru viabil. Fara durere persistenta, fara deficit moti sau senzorial, semnalul Doppler se aude clar distal;
•     Clasa IIa - membru amenintat la limita. In plus fata de clasa I apar parestezii sau deficit senzorial limitat (simtul tactil superficial), nu se aude semnal Doppler arterial distal;
•    Clasa IIb - membru amenintat imediat. La clasa IIa se adauga durerea ischemica persistenta cu deficit senzorial important si orice defic motor;
•     Clasa III - modificari ireversibile la nivelul membrului (anestezie si paralizie).

Implicatia majora a acestei clasificari este aceea de a determina gradul de urgenta, de a determina daca exista timpul necesar efectuarii unor investigatii suplimentare sau chiar a unor proceduri terapeutice (tromboliza pe cateter in clasa I si IIa); la pacientii din clasa IIb si clasa III precoce trebuie sa se intervina chirurgical imediat pentru refacerea fluxului arterial. La pacientii din clasa III tardiva, la care se anticipeaza pierderi tisulare majore cu afectare neuro-musculara este contraindicata refacerea fluxului arterial din cauza riscului vital.
O anamneza atenta si bine condusa poate furniza o serie de date extrem de importante in aprecierea mecanismului etiologic implicat (embolie/tromboza "in situ"). Terenul pe care survine, factorii de risc asociati implicati in aparitia arteriopatiei (hipercolesterolemie, fumat, diabet, hipertensiune arteriala), prezenta istoricului de claudicatie, antecedentele chirurgicale, prezenta altor episoade ischemice avand aceeasi localizare sau localizari diferite, proteze vasculare sau cardiace, manevre invazive recente, au importanta nu doar in stabilirea diagnosticului ci, si in luarea deciziei terapeutice si in elaborarea planului de investigatii.
Odata stabilit diagnosticul de ischemie acuta, este extrem de important stabilirea mecanismului etiologic (embolie vs. tromboza "in situ") deoarece abordarea terapeutica este diferita:
- tromboza "in situ" survine pe artere afectate aterosclerotic, leziunile fiind prezente la mai multe niveluri (coronarian, carotidian, mezenteric, artere renale) la un pacient venit in urgenta, cu mari dezechilibre si care necesita procedee majore de refacere a fluxului arterial;
- in timp ce ischemia acuta embolica necesita, pentru restabilirea fluxului, interventie chirurgicala de urgenta cu dezobstructie arteriala cu sonda Fogarty, in tromboza "in situ", in primul rand, se instituie o terapie de reechilibrare si se efectueaza arteriografia necesara planificarii tipului de interventie chirurgicala in functie de tipul leziunilor;
- tentarea dezobstructiei arteriale cu sonda Fogarty in cazul ischemiei acute prin tromboza "in situ" agraveaza ischemia, ingreunand, complicand sau chiar anuland posibilitatea de restabilire chirurgicala a fluxului arterial.