principii generale in antibioterapie si chimioterapie

Antibioticele si chimioterapicele sunt substante obtinute prin extractie, semisinteza sau sinteza, care actioneaza asupra germenilor patogeni bacteriostatic - oprind cresterea bacteriilor - sau bactericid - distrugandu-le. Intenstitatea actiunii unui antibiotic depinde de concentratia minima inhibitorie (cantitatea cca mai mica de antibiotic, capabila sa inhibe dezvoltarea unui germen) si de concentratia minima bactericida (cantitatea cea mai mica de antibiotic capabila sa distruga un germen). Pentru stabilirea intervalelor de administrate si a dozelor de antibiotic, este necesar sa se cunoasca timpul de injumatatire, adica timpul care se scurge pentru scaderea nivelului de antibiotic de la o anumita concentrare, la jumatate. Cu cat timpul de injumatatire este mai mic, cu atat administrarile trebuie sa fie mai dese (Penicilina); invers la Doxicilina. Fiecare antibiotic are un spectru de activitate, intelegand prin aceasta tipul de germeni asupra carora actioneaza. Unii germeni sunt rezistenti la antibiotice, rezistenta putand fi naturala sau dobandita. Rezistenta dobandita apare prin mutatii genetice, selectionare de bacterii rezistente sau transmiterea intre bacterii a unor factori de rezistenta. Rezistenta apare foarte repede (intr-o singura treapta) la Streptomicina, mai putin rapid (in trepte putine) la Eritromicina si tardiv (in trepte multiple), la Penicilina. In ceea ce priveste calea de administrare cea mai comoda este cea orala. Dar nu este posibila in cazul tulburarilor digestive, intolerantei, inactivarii datorita unui pH acid. Cand calea orala este inaccesibila, se utilizeaza calea parenterala (i.m. sau i.v.). Calea intravenoasa in perfuzie este cea mai rapida si cea mai eficace, permitand mentinerea constanta a unei concentratii optime, dar nu este comoda, comportand si riscul de accidente vasculare. Pentru obtinerea rezultatelor terapeutice, antibioticele trebuie sa realizeze niveluri sanguine constante. De aceea, se administreaza in mai multe prize: Penicilina la 3 - 4 ore, tetraciclinele la 6 ore etc. Cele mai multe antibiotice se elimina pe cale renala. In insuficienta renala, prin scaderea diurezei, antibioticele se pot acumula in concentratii mari in organism; de aceea in aceasta situatie dozele vor fi mai mici. Reactiile adverse sunt numeroasc. Penicilinele, sulfamidele si Novobiocinul sunt susceptibile de a produce alergii (eruptii, febra medicamentoasa, soc anafilactic); tetraciclinele produc tulburari digestive si disbacterii; Kanamicina sulfat si Polimixina sunt nefrotice; Streptomicina si Kanamicina sulfat ototoxice; Izoniazida, nitrofuranii sunt toxice pentru sistemul nervos periferic; Cloramfenicolul, pentru maduva osoasa. Alergia la un antibiotic este importanta si pentru accidentele produse, dar si pentru faptul ca bolnavul nu mai poate beneficia de acel antibiotic. Diagnosticul de alergie la un antibiotic se bazeaza pe terenul alergic, contactele anterioare si maniestarile aparute la testele de provocare (cutanate si serologice). Dar aceste teste nu sunt lipsite de riscuri. De aceea, se impune precautie si prezenta trusei antisoc (hemisuccinat de hidrocortizon, Romergan, Fenilbutazona, Norartrinal etc.). Alegerea antibioticului nu se face empiric (impus de bolnav sau de acoperire); alegerea trebuie sa tina seama de afectiunca, dc germenul izolat, de sensibilitatea acestui germen fata de antibiotice. Antibiograma - studiul sensibilitatii germenului - se executa in conditii standard. Antibiograma globala este contraindicata, generand erori. Dc obicei, se cerceteaza antibiograma limitata (la 3 - 4 - 6 antibiotice), deoarece astazi clinica permite diagnosticul de afectiune si chiar prezumtii referitoare la germen. Trusa mica de uz curent (Ampicilina, Cloramfenicol, Eritromicina, Kanamicina sultat, Oxacilina, Streptomicina si Tetraciclina) este suficienta pentru majoritatea infectiilor. Pntru infectii urinare, se recurgc la trusa infectiilor urinare (Colistina, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfizoxazol); pentru infectiile stafilococice - la trusa acestora (Lincomicina, Novobiocin, Pristinamicina, Rifampicina). Testarea la un reprezentant dintr-o familie de antibiotice are valoare si pentru ceilalti membri. Alegerea antibioticului mai depinde si de gravitatea cazului, varsta bolnavului, afectiunile organice (insuficienta renala etc.), dc reactiile adverse pe care le determina. Nu se administreaza Streptomicina in toate afectiunile pulmonale acute, deoarece apar mutante rezistente si se poate masca o tuberculoza pulmonara. Nu se administreaza nici Cloramfenicol de rutina, din cauza complicatiilor sanguine. Cand exista obligatia instituirii antibioterapiei, inainte de a se cunoastc germenul se face un tratament in doi timpi: se incepe cu antibioticul pentru care exista cele mai multe prezumtii clinice (in infectii respiratorii - Ampicilina sau Tetraciclina; in infectii urinare - sulfamide sau Ampicilina; in meningite - Ampicilina sau Cloramfenicol; in infectii digestive - Tetraciclina sau antiseptice intestinale) si se continua, dupa 24 - 48 de ore, cu antibioticul adaptat germenului si sensibilitatii acestuia. Antibioticul trebuic sa fie cel mai activ (eventual bactericid), mai putin toxic si sa nu conduca la rezistenta rapida etc. Este de preferat adminstrarea unui singur antibiotic, deoarece asocierea se insoteste de antagonisme si incompatibilitate. Astfel, penicilinele si cefalosporinele sunt antagoniste cu tetraciclinele, Cloramfenicolul, Polimixina B sulfat, Rifampicina si uneori chiar cu eritromicina. Acidul nalidixic este antagonist cu nitrofuranii. Nu se asociaza oligozaharidele (Streptomicina si celelalte) intre ele si nici cu Polimixina, deoarece se potenteaza efectul nefro- si ototoxic; nu se asociaza nici eritromicina cu Novobiocinul si Rifampicina, fiind hepatotoxice. Asocierile de antibiotice se folosesc in infectii mixte, in cazurile cand se obtine un efect sinergic sau cand este necesara intarzierea selectionarii mutantelor rezistente, si in infectii grave (meningite, endocardite, septicemii). De obicei, se asociaza Penicilina (sau Ampicilina) cu Meticilina (sau Oxacilina) si cu Kanamicina sulfat (sau gentamycin). Si asocierea de Izoniazida + Rifampicina se potenteaza. De obicei se incepe tratamentul cu o doza mare (de atac) si se continua cu una de intretinere. Antibioticele cu eliminare renala (oligozaharide) vor fi administrate cu prudenta in insuficienta renala, sub controlul diurezei sau al creatininei; de asemenea, este necesar controlul in insuficienta hepatica, cand se administreaza Eritromicina, Rifampicina, tetracicline, Novobiocin. La gravide se va evita administrarea de tetracicline, Cloramfenicol, Acid nalidixic, Septrin, Rifampicina, din cauza efectului teratogen. Eficienta tratamentului se apreciaza dupa starea generala, disparitia febrei si a frisoanelor, diminuarea simptomelor caracteristice bolii si dupa constante, biologice. Antibioticul se intrerupe cand bolnavul s-a vindecat, este inutil, inactiv sau nociv. Lipsa de eficienta se datoreste rezistentei sau dezvoltarii unui alt germen de suprainfectii (prin disparitia celui primitiv). Germenii gram-negativi sunt mai putin sensibili decat cei gram-pozitivi. Dintre acestia din urma, stfilococul devine cel mai frecvent si mai rapid rezistent. De fapt, cu cat un antibiotic este mai utilizat, cu atat apar mai multe tulpini rezistente. Pentru evitarea rezistentei, trebuie combatute abuzul de antibiotice, utilizarea pe timp scurt numai a unor antibiotice si introducerea in practica a unor noi antibiotice. Din cele prezentate, rezulta ca antibioticoterapia nu este lipsita de pericole. Astfel, utilizarea antibioticelor a dus la schimbarea caracterului unor boli si a florei microbiene, la aparitia unor tulpini rezistente, la schimbarea florei saprofite, cu persistenta germenilor rezistenti, efecte teratogene si alergizarea unei mase din ce in ce mai mari.