PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE
In patologia musculara si a S.N. periferic se folosesc ca metode paraclinice EMG (electromiografia) care studiaza biocurentii muschiului, examenul vitezei de conducere in nervul periferic si biopsia musculara. Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul sau encefalic sau medular. Etiologie: accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroza laterala amiotrofica etc. Simptomatolgie: paralizie a miscarilor voluntare, de obicei opusa leziunii, cuprinzand teritorii intinse (hemiplegie, paraplegie etc.), predominand la extremitatea membrelor, cu caracter spasmodic (contractura); reflexele osteotendinoase sunt exagerate (dupa faza de soc), semnul Babinski este prezent: apar tulburari sfincteriene; atrofia musculara este absenta. Sindromul neuronului motor periferic este ansamblul de simptome si semne provocate de leziunile neuronului motor periferic pe traiectul sau medular, radicular sau trunchiular. Etiologie: poliomielita anterioara acuta, compresiuni, polinevrite, poliradiculite. Simptomatologie: paralizia este intotdeauna de partea leziunii, interesand grupe musculare izolate; este flasca, cu hipotonie sau atonie, cu atrofii musculare precoce, cu abolirea reflexelor. Sindromul extrapiramidal este ansamblul de simptome provocate de leziunile nucleilor cenusii centrali. Se disting doua tipuri: hiperton-hipokinetic (sindromul parkinsonian) produs de leziunile palidumului in locus niger si hipoton-hiperkinetic (sindrom coreic) produs de leziuni ale nucleului caudat si putamen. Etiologie: boala Parkinson, encefalita epidemica, intoxicatie cu CO, intoxicatii cu neuroleptice. Simptomatologie: a) in sindromul parkinsonian - hipertonia generalizata, permanenta, cedeaza in roata dintata (sacadat), omogen repartizata; se insoteste de exagerarea reflexelor de postura (membrele pastreaza pozitia imprimata mult mai mult timp decat la individul normal): tremuratura ampla si regulata, predominand la membrele superioare, exagerata de atentie si emotii, disparand la miscari si in repaus complet; akinezie: facies imobil, vorbire sacadata, miscari lente si rare. b) In sindromul coreic - miscari involuntare de tip coreic.
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestsrilor provocate de iritatia sau inflamatia meningelor. Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebromeningian, unele tumori intracraniene, azotemie etc.
Simptomatolgie: a) simptome functionate - cefalee difuza, permanenta, exagerata de zgomot, lumina si miscari; varsaturi; constipatie; bradicardie; b) semne fizice - caracterizate in principal prin contracturi, uneori evidente si vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamand anumite manevre pentru a fi evidentiate. Un prim semn este redoarea cefei, care consta intr-o rezistenta la incercarea de a flecta lent ceafa bolnavului. Foarte important este si semnul Kernig: imposibilitatea de a ridica in unghi drept pe trunchi membrelei inferioare ale bolnavului, asezat in pozitie intinsa. Dintre semnele citate, cefaleea si contracture sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat decat examinand lichidul cefalorahidian, prelevat prin punctie lombara, care arata modificari de aspect, tensiune, citologie si compozitie chimica.
SINDROMUL CEREBELOS
Este un sindrom care apare in cazul lezarii cerebelului sau a cailor cerebeloase. Principalele functii ale cerebelului sunt: coordonarea miscarilor si reglarea echilibrului si a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoaca mai ales tulburari de echilibru (ataxie cerebeloasa), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburari de coordonare a miscarilor. Etiologie: leziuni inflamatorii (abces, sifilis), scleroza in placi, tumori cerebeloase, accidente vasculare cerebrale si cerebeloase, traumatisme craniene, boli degenerative (boala Friedreich, boala Pierre Marie) atrofii cerebeloase, intoxicatii (alcool, luminal), tumori cerebeloase sau neurinom de acustic. Simptomatologie: tulburari de coordonare: suferinta cerebeloasa se caracterizeaza prin 4 semne: a) hipermetria sau dismetria, adica depasirea de catre miscarea elementara a scopului propus, cu imposibilitatea efectuarii miscarilor mai fine. Se pune in evidenta prin proba indice-nas sau calcai-genunchi. Se constata ca bolnavul este incapabil sa efectueze miscarea cu precizie, fie depasind tinta, fie oprindu-se inainte. O proba intrebuintata mai este si incheiatul si descheiatul nasturilor, care se efectueaza cu multa greutate: b) asinergia sau descompunerea miscarii complexe in mai multi timpi, bolnavul fiind incapabil sa execute miscari combinate. Se pune in evidenta prin proba flectarii genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron miscarea de flexie a genunchiului si a coapsei, flectand intai coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins si dupa aceea gamba pe coapsa. Asinergia se mai cerceteaza si prin proba lasarii pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind incapabil sa efectueze concomitent flexia genunchilor; lasandu-se pe spate, se dezechilibreaza; c) adiadockinezia - miscarile succesive rapide, ca de exemplu: supinatia si pionatia mainilor, nu pot fi executate rapid, membrul de partea leziunii intarziind si nefiind capabil sa urmeze ritmul celuilalt; d) executarea cu intarziere a actelor voluntare. Tulburarile de coordonare influentteaza deseori scrisul si vorbirea. Scrisul este tremurat, inegal si mare, iar vorbirea este sacadata, exploziva, lenta, ezitanta; - tulburarile de tonus; bolnavul prezinta hipotonie musculara, membrul de partea atinsa cade inert cand se ridica si se lasa brusc. Amplitudinea miscarilor depaseste limita fiziologica (genunchiul atinge cu usurinta toracele); - tulburari de echilibru: bolnavul cu sindrom cerebelos isi departeaza picioarele pentru a-si largi baza de sustinere in timpul ortostatismului. De obicei, desi oscileaza, nu cade (cu exceptia cazurilor grave). Tulburarile de echilibru nu sunt exagerate de inchiderea ochilor, spre deosebire de tabes si sindromul vestibular. Mersul este dificil, nesigur, cu tendinta la deviere de partea leziunii, picioarele sunt departate si, in general, creeaza impresia unui om beat (mers ebrios); - tremuratura, semn important in bolile cerebelului, lipseste in repaus si apare in miscarile voluntare. De aceea se numeste tremuratura intentionala. Oscilatiile sunt ample si neregulate; - nistagmusul - miscari ritmice si simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legaturii stranse a cerebelului cu sistemul vestibular. Tratamentul sindromului cerebelos este etiopatogenic.
SINDROMUL VESTIBULAR
Pozitia organismului in spatiu se modifica continuu. Aceasta adaptare este posibila datorita unui sistem care inregistreaza orice schimbare de pozitie, realizand functia de echilibru a organismului. Rolul cel mai important in reglarea echilibrului il detine sistemul vestibular, care cuprinde un aparat de receptie (portiunea vestibulara a urechii interne, numita si labirint), o cale de transmitere (nervul vestibular) care duce la nucleii vestibulari din bulb si protuberanta, si caile vestibulare centrale, dintre care unele se termina in lobul temporal. Organul periferic, vestibular, este format din doua vezicule: utricula si sacula, si din trei canale- semicirculare, orientale spre cele trei directii ale spatiului. Aparatul vestibular receptioneaza doua categorii de excitatii: acceleratiile, adica trecerea de la repaus la miscare, si schimbarile de pozitie ale capului. Functia vestibulara este cercetata in clinica prin urmatoarele probe: proba rotatorie (bolnavul, asezat pe un scaun turnant, este rotit rapid - de zece ori in 20 de secunde); proba calorica (irigarea conductului audititiv extern cu apa rece la 15 - 20° sau fierbinte la 45°); proba galvanica (aplicarea a doi electrozi pe tragusul celor doua urechi si trecerea unui curent electric slab). La acesti excitanti, in linii generale, raspunsul fiziologic consta in: ameteala (senzatia de falsa deplasare, de rotatie in spatiu, scufundare sau plutire), aplecarea corpului si a membrelor intr-un anumit sens, nistagmus (miscari ritmice si simetrice ale globilor oculari) intr-un anumit sens. Simptomatologie: a) simptome subiective - ameteala (vertij); greatii-varsaturi; b) simptome obiective - nistagmusul, care se cerceteaza cerand bolnavului sa priveasca lateral, in sus si in jos; - deviatii tonice, adica deplasari ale capului, trunchiului si membrelor in directia vestibulului lezat; se cerceteaza prin: proba Romberg (bolnavul in picioare isi pierde echilibrul la inchiderea ochilor), proba mersului in stea (bolnavul, legat la ochi si lasat sa mearga 5-6 pasi inainte si inapoi, deviaza de la directia initiala. descriind aproximativ o stea) si proba bratelor intinse. Formele clinice: sindromul vestibular periferic este produs de leziuni traumatice si inflamatorii ale urechii interne, dand ameteli violente, nistagmus de partea opusa leziunii si surditate sau hipoacuzie; sindromul vestibular central este produs prin leziuni vasculare infectioase sau tumori la nivelul nucleilor si cailor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate, apar semne de suferinta ale formatiunii vecine, iar compensarea simptomelor se face greu si tardiv; sindromul Meniere se caracterizeaza prin crize repetate de vertj, cu mari tulburari de echilibru, insotite de greata, varsaturi si anxietate, urmate de surditate la nivelul urechii bolnave. Tratamentul consta in deshidratare si, uneori, in sectionarea nervului vestibular; raul de mare si de avion reprezinta o forma frusta a sindromului vestibular, caracterizata prin ameteala, paloare, greata, varsaturi, lipotimii. Evolutia si prognosticul depind de etiopatogenie. Tratamentul este etiopatogenie.
SINDROMUL SENZITIV
Tulburarile de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentand senzatiile pe care le descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Exista si tulburari obiective de sensibilitate, in care deficitul sensibilitatii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. In cadrul tulburarilor subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena si unele nevralgii. Cefaleea sau durerea de cap este un simptom care apare in foarte multe afectiuni. Poate fi provocata de atingerea unor formatiuni care pot deveni dureroase si care sunt situate fie in interiorul cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la baza creierului, sinusurile venoase), fie in exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele extracraniene, in special artera temporala, cavitatile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe, urechi etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arteriala, insuficienta renala, nevrozele, intoxicatiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburarile oculare (de refractie), afectiunile oto-rino-laringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervicala etc. Tratamentul cefaleei este in primul rand etiologic. Simptomatic, se administreaza sedative, analgezice, recomandandu-se in completare repaus psihic si fizic, psihoterapie. O forma clinica speciala de cefalee este migrena. Aceasta este o afectiune caracterizata prin crize de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburari vizuale si digestive asociate. Are un caracter familial si se intalneste mai des la femei, incepand din perioada pubertara. Este provocata de obicei de un surmenaj intelectual, emotii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstruala. Criza dureroasa este precedata de un stadiu prodromal, care dureaza ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greturi, varsaturi, somnolenta, anorexie etc. Criza debuteaza prin tulburari vizuale, de obicei scotoame scanteietoare (puncte luminoase in campul vizual). Cefaleea apare dupa cateva minute, este strict unilaterala - de obicei fronto-orbitara - cu o intensitate care devine repede intolerabila, cu caracter pulsatil, insotita de greturi, varsatuii, paloare a fetei, hiperlacrimatie. Este agravata de lumina si zgomot si calmata partial de liniste, intuneric si comprese reci. Tratamentul este profilactic: psihoterapie, regim igienic de viata, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei consta in administrarea de Acid Acetilsalicilic. Aminofenazona, cu cafeina si codeina, tartrat de ergotamina (Cofedol, Cofergot), infiltratii cu novocaina in jurul arterei temporale superficiale. Nevralgia trigeminala este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distributie a nervului trigemen. Se caracterizeaza prin dureri paroxistice, de obicei fara prodroame, localizate unilateral la nivelul regiunii supraorbitare si suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de descarcari electrice, insotite de spasm al muschilor fetei. Dureaza cateva zecimi de secunda sau cateva minute si se termina brusc. Intre crize, durerea este absenta. Se deosebeste o forma esentiala de origine necunoscuta - care apare mai ales la femei si care prezinta tabloul clinic descris mai sus - si o forma secundara sau simptomatica provocata de factori locali, care comprima sau irita nervul trigemen (focare infectioase, sinuzale sau dentare, glaucom clonic, tumori cerebrale, meningite cronice etc.). Forma simptomatica se caracterizeaza prin dureri continue, discrete, pe fondul caiora apar paroxisme dureroase, si prin tulburari de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului corneean etc. Tratamentul este etiologic in nevralgia secundara: asanarea focarelor de infectie (dentare sau sinuzale), interventie neurochirurgicala in cazul unei tumori etc. In nevralgia esentiala se prescriu: Tegretol, Levomepromazin. In formele rezistente se poate incerca infiltratia cu alcool a ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (sectiunea radacinii senzitive a ramurilor trigemenale inapoia ganglionului Gasser). Nevralgia occipitala sau nevralgia Arnold este caracterizata prin dureri persistente, uneori de foarte mare intensitate, in regiunea occipitala, iradiate spre crestetul capului, adesea bilaterale. Presiunea digitala la jumatatea distantei mastoida si protuberanta occipitala externa sub occiput provoaca o durere violenta. Boala este datorita unui proces inflamator local, determinat de frig, umezeala, infectii de focar (dentar, amigalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu analgezice, antireumatice, ultrascurte si, in formele rebele, cu infiltratii locale cu xilina 1 % asociata cu hidrocortizon. Nevralgia intercostala este provocata de suferintele iritative ale nervilor intercostali. Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este in primul rand etiologic. Tratamentul simptomatic consta in Aminofenazona, Algocalmin, infiltratii cu novocaina sau xilina etc. Nevralgia sciatica este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea mai frecventa este hernia discala, caracterizata prin hernia posterioara a nucleului pulpos, care preseaza inelul fibros si, impreuna cu acesta, apasa pe radacinile nervului sciatic, producand durerea radiculara caracteristica. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrala, morbul Pott, cancerul vertebral secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injectii intrafesiere cu substante iritative etc. Durerea este simptomul caracteristic; are sediul in regiunea lombo-sacrata si iradiaza in regiunea fesiera, fata posterioara a coapsei, si, in functie de radacina afectata, fie pe fata antero-externa a gambei, dosul picioralui, haluce (L4-L5), pie pefata postero-externa a gambei, calcai, planta piciorului (S1). Are caracter de furnicatura, uneori de junghi sau de senzatie de sfasietura. Intensitatea este variabila: uneori marcata, impiedicand somnul, alteori mai putin vie. In general este exacerbata de tuse, stranut, defecatie. Cand durerea este vie, bolnavul cauta s-o reduca prezentand o pozitie vicioasa a trunchiului, aplecandu-1 lateral, spre a evita intinderea nervului suferind, iar mersul este prudent si schiopatat, sprijinindu-se pe membrul inferior sanatos. De obicei durerea este unilaterala. Durerea bilaterala se observa in cancerele vertebrale si infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi provocata si prin diferite manevre. Cea mai cunoscuta este manevra Lasegue (bolnavul fiind culcat pe spate, fiectarea membrului inferior, in extensie, pe bazin, provoaca aparitia durerii). Durerea mai poate fi declansata si prin compresiunea unor puncte pe traictul nervului sciatic: portiunea mijlocie a fesei, fata posterioara a coapsei, fata externa a capului peroneului. Bolnavul prezinta uneori hipoestezia teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului ahilian. In formele prelungite apare hipotonia musculaturii, evidenta la nivelul regiunii fesiere, in care pliul inferior este coborat de partea bolnava. Tratament: prima masura este imobilizarea la pat, cu genunchii flectati. Tratamentul simptomatic consta in: repaus pe pat tare, cu perna sub cap si genunchi, Fenilbutazona 7 -10 zile (2-3 comprimate sau supozitoare/zi), decontracturante (Clorzoxazona, Paraflex), infiltratii radiculare cu novocaina, xilina sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenti diadinamici). In formele paralizante sau in cele in care persista dureri vii, dupa mai multe saptamani de imobilizare se pune problema interventiei chirurgicale.