notiuni de tratament antiinfectios

Prevenirea (profilaxia) si vindecarea bolilor reprezinta ratiunea practicii medicale, in atentia careia trebuie sa stea cu deosebire, primul factor al aceste enuntari. Problema este complexa si dificila, deoarece modificarile mediului, utilizarea abuziva a substantelor antimicrobiene, introducerea unor noi medicamente in terapeutica, cresterea numerica a populatiei si suprasolicitarile variate, reprezinta factori care conduc la aparitia unei noi patologii infectioase. Astfel frecventa unor boli infectioase specifice a scazut, dar numarul total de infectii a crescut. La aceasta au contribuit unele practici spitalicesti, efectuate uneori abuziv (sondaje, cateterisme, intubatii, transfuzii, epurari extrarenale), unele tratamente (corticotrapia, imunosupresivele, antibioterapia). ca si igiena defectuoasa din unele spitale, inclusiv a unor sali de operatie si servicii de terapie intensiva. Uneori, bolnavii se pot infecta cu proprii lor germeni. S-a schimbat chiar caracterul bolilor, aspectul lor clinic, boli grave transformandu-se in boli benigne, boli acute in boli cu evolutie subacuta. Sunt preponderente infectiile mascate, latente, chiar cronice. Patologia actuala -pe langa bolile degenerative, tumorale si traumatisme - este dominata de o noua patologie infectioasa. De aceea, evaiuarea corecta a starii bolnavilor, folosirea rationala a mijloacelor terapeutice, au devenit o necesitate. Riscul evolutiei spontane si al terapiei instituite, trebuie cantarit la fiecare caz. In acest sens dam cateva exemple administrarea de rutina a asocierii penicilina-streptomicina in pneumopatii, a vitaminei B2 in anemia, a antibioticelor in starile febrile, poate intarzia momentul depistarii unei tuberculoze pulmonale, a unei anemii pernicioase, a unei endocardite lente. Adeseori, in boii usoare, expectativa este preferabila, dupa cum tratamentul simptomatic este indicat in bolile cu suferinte subiective. Tratamentul antiinfectios cu antibiotice sau chimioterapice este recomandabil numai in bolile in care a fost identificat agentul patogen sensibil la acestea, ceea ce presupune precizarea cel putin a diagnosticului de afectiune, daca cel etiologic nu este posibil. Trebuie combatuta cu orice pret utilizarea abuziva a antibioticelor, deoarece exista si alte mijloace terapeutice care, chiar singure, pot vindeca boala, fara riscurile antibioterapiei. Astfel, repausul, uneori fara alte tratamente, poate asigura vindecarea (in pat, nu pe pat). Asanarea si drenarea focarelor infectioase accesibile (abcese, furuncule, flegmoane, empieme etc.), constituie o alta terapeutica indispensabila. (Bisturiul este cel mai eficace antibiotic.) Aceste manopere trebuie facute cu respectarea stricta a regulilor de asepsie. Mijloacele terapeutice simptomatice si patogenice (antitermice, antiinflamatorii, antialergice, antiseptice, sedative, tonicardiace, vasoconsaictoare sau vasodilaiatoare, bronhodilatatoare, expectorante, hemostatice, anticoagulante etc.) isi pastreaza intreaga importanta. O terapeutica cu doua taisuri este corticoterapia; utilizata abuxiv, poate compromite bunele rezultate, soldandu-se cu accidente: hemoragii, ulceratii, perforatii digestive, pancreatite acute, infectii, mascarea semnelor clinice ale unor boli prin efecte, antiinflamator, antitermic si antitalergic. Corticoterapia este contraindicata in ulcerul gastric si duodenal, in insuficienta renala si cardiaca, in hipertensiunea arteriala si diabet, in infectiile acute bacteriene, micotice, parazitare si virotice, in infectiile latente, pe care le poate reactiva. Este indicata in insuficienta suprarenale, stari hiperalergice (boli cu substrat imunologic, prin autoanticorpi, de colagen), colapsul circulator, boli hiperergice (serozite tuberculoase, reumatismul articular acut), boli imunologice. Masuri de precautie indispensabile in corticoterapie: tratament antiacid de protectie gastrica, tratament antiinfectios de protectie in infectiile concomitente cunoscute - dar nu fata de o suprainfectie -administrarea eventuala de testosteron, clorura de potasiu, dieta hiposodatii.

TRATAMENTUL PRINCIPALELOR INFECTII
Infectii locale colectate (abcese, flegmoane, empieme). Inainte de colectare se recomanda comprese umede, antalgice, antiinflamatorii minore (nu Fenilbutazona si corticoizi!). Antibioticele sunt uneori inutile, chiar periculoase, deoarece, sub o aparenta vindecare, infectia persista. Agentul patogen trebuie izolat din focarul septic - uneori din sange (hemocultura) alteori din urina (urocultura). In unele cazuri localizarea infectiei sugereaza germenul: abcesele dentare - Str. viridans, stafilococi anaerobi; limfangitele -streptococ ß-hemolitic; abcesul de prostata - colibacil, gonococ, enterococ, proteu, piocianic. In infectiile colectate, evacuarea si drenarea puroiului sunt obligatorii. In infectiile dentare, alaturi de tratamentul local, se administreaza antibiotice active asupra germenilor de supuratie si anaerobi (peniciline, Oxacilina, Ampicilina, Eritromicina), Cefaloridina. In infectiile streptococice penicilina este antibioticul de electie, in cele stafilocice este necesara antibiograma.
Infectiile genitale (anexite, metrite, perimetrite, pelviperitonite, infectii puerperale) sunt provocate de streptococ, stafilococ - adesea de spital -, colibacil, enterococ, bacterii anaerobe, proteu, piocianic etc. Alegerea antibioticului trebuie facuta in functie de germen (daca poate fi izolat). Avortul incomplet, chiar daca nu se ivesc semnele infectiei, trebuie tratat ca un avort septic. Infectiile puerperale sunt frecvent provocate de stafilococi rezistenti la antibiotice, antiaerobi, bacili gram-negativi. Simptomatologia este stersa, uneori ignorata de bolnava, debutul fiind prin septicemie. De aceea, in starile septice la femei este obligatoriu si examenul genital. In infectiile cu stafilococ de spital (rezistent) sunt indicate doze mari de Meticilina sau Oxacilina in asociere cu Penicilina, Streptomicina, Kanamicina sulfat sau Gentamycin. Infectia urinara (I.U.) este astazi una dintre cele mai frecvente. Cauzele sunt numeroase, dar la femei in principal domina cistita cronica, la barbati prostatita cronica si, la ambele sexe, litiaza urinara, mai ales litiaza infectata cu proteus. Diagnosticul este clinic, dar mai ales bacteriologic, leucocituria peste 5 000 de elemente/mm/min. (proba Addis-Hamburger) si bacteriuria peste 100 000/ml (proba Kass) certificand infectia urinara. In cazul identificarii unor germeni patogeni, antibiograma este obligatorie. Se prescriu antibiotice care, se elimina in forma activa prin urina, fiind excluse deci Cloramfemicolul, Novobiocinul (Nivecin) etc. Se tine seama si de pH. La un pH acid sunt active penicilinele naturale si semisintetice, Acidul nalidixic (Negram) si Nitrofurantoina; pH-ul alcalin sporeste eficacitatea Kanamicinei sulfat si a Gentamycinei. Eritromicina este activa la pH cu o valoare ce depaseste cifra 8. In infectia urinara acuta domina B. coli, Proteus, enterococul, rar stafilococul; in cea cronica, Proteus, Klebsiella, piocianicul. Ca masuri generale se recomanda: consumarea frecventa si din abundenta a lichidelor, golirea completa a vezicii dupa fiecare mictiune, igiena perineala stricta, tratarea vulvovaginitelor (in cazul femeilor), a constipatiei si cauzelor favorizante (diabet etc). In formele grave se administreaza antibiotice majore: Ampicilina, Cefalexina, Gentamycin, Colistina, Kanamicina sulfat. In formele mai putin grave: sulfamide [Neoxazol, Sulfizoxazol, Sulfametin, Nitrofurantoin, acid mandelic, Cicloserina, Urovalidon, Septrin, Acid nalidixic (Negram)]. Se recomanda asocierile sinergice: Ampicilina + Kanamicina sulfat, Ampicilina + Gentamycin, combinatii de sulfamide sau Septrin. Se prescriu penicilinele si sulfamidele la alergici; streptomicina, Kanamicina sulfat, Gentamycinul, sulfamidele, Septrinul, Nitrofurantoinul - la gravide. In insuficienta renala antibioticele se pot acumula, crescandu-si toxicitatea. Este necesara evaluarea insuficientei renale prin clearance-ul la creatinina. Se prefera antibiotice netoxice: Oxacilina, Cefalotina, Rifampicina. Fiecare germen are o sensibilitate caracteristica, fata de anumite antibiotice. Astfel, enterococul este sensibil la Ampicilina si la asociere Penicilina-Streptomicina; Proteus-ul la Ampicilina, Septrin, Klebsiella - la Gentamycin sau Colistina; piocianicul - la Gentamycin, Colimicin, Carbenicilina. In pielonefrita acuta se incepe tratamentul cu Kanamicina sulfat (6 zile, 1 g/zi), urmata de Ampicilina (14 zile, 1,5 - 2 g/zi) si in continuare, cu acid mandelic, Nitrofurantoin, Sulfametin, Neoxazol (Sulfizol), dupa caz. Pcntru a nu pierde momentul interventiei, in puseul acut sever se fac toate examenele, se hidrateaza abundent bolnavul, se impune repausul la pat si se administreaza Sulfametin sau Septrin. Daca infectia persista, dupa 48 de ore se administreaza antibioticul eficace stabilit de antibiograma, acidifiindu-se urina. Tratamentul de durata poate fi continuu timp de 1 - 3 luni [Nitrofurantoin, 50 - 100 mg/zi; Acid nalidixic (Negram), 0,5 - 1 g/zi; sulfamide, 0,5 - 1 g/zi sau discontinuu (10- 20 de zile pe luna), alternand 1 - 2 produse si acidifiind urina cu Metenamin, Hexamin) sau acid mandelic. Totusi, de multe ori, antibioticele nu pot inlocui unele chimioterapice: Acid nalidixic (Negram) Nitrofurantoin, sulfamide, Septrin.     Infectii digestive (gastrite acute, gastroenterite, colite, enterocolile, diaree acuta, dizenterie). In majoritatea infectiilor digestive, cu exceptia celor specifice, sunt suficiente regimul alimentar, rehidratarea orala sau intravenoasa, terapia simptomatica asociata cu antiseptice intestinale: Saprosan, Mexafoim, Intestopan. De regula antibioticele nu sunt necesare. Cauzele sunt numeroase: excese alimentare, cauze alergice, diskinezii, tulburari secretorii, intoleranta alimentara, infectii sau toxiinfectii alimentare (salmonele, stafilococi, streptococi, proteu, piocianic, coli, anaerobi, enterococ etc.). Cand sunt necesare antibioticele, se recomanda acelca care concentreaza in lumenul intestinal: Streptomicina, Neomicina, Colistina, Polimixin B sulfat, sulfamide insolubile (Ftalisulfatiazol, Salazopirina). In enteritele stafilococice (comune, dar grave), care apar dupa tratamente mai indelungate in antibiotice (scaune apoase, frecvente, de tip holeriform, fenomene toxice, colaps uneori) se administreaza Oxacilina, Meticilina, Cloxacilina, Eritromicina, Rifampicina, Kanamicina sulfat. In aceste cazuri masurile importante constau in sterilizarea purtatorilor sanatosi si evitarea abuzului de antibiotice. In formele clinice grave se aplica metoda triplei asocieri in doze mari: Penicilina, Meticilina, Kanamicina sulfat. In dizenteria bacilara, pe langa repaus, regim si tratament simptomatic, este necesara administrarea unor antibiotice sau chimioterapice pe perioade scurte: Tetraciclina 2 g - 3-4 zile; Cloramfenicol 2 g/zi (rezavat numai cazurilor de exceptie); de asemenea sunt recomandate antiseptice intestinale (cu acelasi procent de bune rezultate): Saprosan sau Intestopan - 12 tablete in prima zi si 8 in urmatoarele 2-3 zile; Mexaform in doze pe jumatate; in formele rebele, asocierea de Streptomicina sau Neomicina cu Tetraciclina si o sulfamida. Abuzul de antibiotice poate provoca si enterite cu Candida albicans. In febra tifoida sunt eficiente Cloramfenicolul, Ampicilina sau Septrinul. In holera se recomanda, in principal, reechilibrarea masiva hidroelectrolitica si secundar, administrarea de Tetraciclina, Cloramfenicol, Septrin. In dizenteria amibiana se administreaza derivati de chinoleina (Mexaform, Vioform), Metronidazol, Tetraciclina. Nu intotdeauna este posibila antibiograma. In aceste cazuri rationamentul clinic este decisiv. Astfel, in fata unui bolnav care a mancat in ajun prajituri cu crema si care prezinta colici abdominale, varsaturi, scaune lichide abundente, verzui, putem banui o salmoneloza sau o stafilococie. Alaturi de regim si rehidratate, sunt utile antisepticele intestinale. La un bolnav cu scaune lichide, cu stare generala buna si afebril, se recomanda regim, repaus, tratament simptomatic, eventual antiseptice intestinale. In concluzie, abuzul de antibiotice trebuie proscris, acestea fiind rezervate numai cazurilor total justificate. Infectii acute ale cailor respiratorii. Majoritatea acestora sunt de origine virala, deci antibioticele sunt inutile, chiar daunatoare, administrarea acestora favorizand selectionarea unor germeni rezistenti combaterea suprainfectiei bacteriene cu Tetraciclina, Ampicilina, Septrin nu este necesara, decat in situatii cu totul deosebite. lnfectiile micotice (candidozele) apar la bolnavii tarati si la cei tratati cu antibiotice cu spectru larg si beneficiaza de spalaturi cu solutii slabe de bicarbonat, aplicatii locale de Stamicin (drajeurile nu pot fi active decat in candidoza intestinala), de derivati de oxichinoleina (Saprosan, Intestopan) sau atingeri locale cu Amfotericina B. Infectia carbunoasa (antraxul): tratamentul de electie este cel cu Penicilina (1 600 000 – 3.000 000 u.i); serul anticarbunos este inutil si depasit. Infectia gonococica raspunde la tratamentul cu Penicilina, Eritromicina, Rifampicina, Streptomicina sau Tetraciclina. In gonocociile acute se aplica unoeri, tratamentul de soc ultrascurt: bolnavul ingereaza in fata medicului, in cateva minute, 1 g Tetraciclina sau 1 -2 g Rifampicina, sau 1,5 - 2 g Eritromicina. Penicilina poate masca, uneori, o eventuala infectie luetica concomitenta. Actinomicoza beneficiaza de interventia chirurgicala si de terapia cu antifungice,  Penicilina sau Septrin. Angine si amigdalite. Fara a fi obligatoriu, anginele rosii (eritematoase) sunt virotice, iar cele albe (pultacee), bacteriene. Bacteriile incriminate cel mai frecvent sunt: streptococul, stafilococul, pneumococul, bacili gram-negativi, anaerobii etc. In anginele virotice nu se recomanda antibiotice. In cele micotice se administreaza Nistatin (Stamicin), in pulbere fina sau suspensii, care se mentin un timp in gura. In anginele bolilor de sange (agiamilocitoza, leucoze) cu supiainfectie bacteriana sunt obligatorii antibioticele (Penicilina etc., dar nu Cloramfenicol sau sulfamide). In angina difterica, alaturi de tratamentul specific, se administreaza Eritromicina, Ampicilina, Cefaloridina sau Tetraciclina. In angina fuzospirilara se recomanda Penicilina V (tabletele se sug, fara a le sfarama sau zdrobi) sau Penicilina G i.m. In angina streptococica penicilina constituie tratamentul de electie (Penicilina G - 1 000 000 u.i./zi in doze egale la 3 - 4 ore, timp de 10 - 12 zile). Angina streptococica poate fi punctul de plecare al nefritei in focar, glomerulonefritei acute, reumatismul articular acut. De aceea, profilaxia infectiilor strecptococice este obligatorie si se face tot cu penicilina: Benzatin-penicilina. Bronsite - Bronhopneumonii - Pneumonii. Bronsitele cronice se complica in timp cu emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic si astm bronsic. De aceea tratamentul infectiei trebuie corect instituit cu tetracicline, Ampicilina sau Septrin. Limitarea la tratamentul pe timp indelungat, cu antibiotice si antibioterapice trebuie evitata. In bronhopneumonii germenii obisnuiti sunt: streptococul, pneumococul, stafilococul de spital, enterococul, colibacilul, hemofilul, proteul, piocianicul, klebsiellele. In funtie de antibiograma (este dificila izolarea germenului din sputa), se instituie tratamentul cu Penicilina, Ampicilina, Septrin etc. Nu se recomanda tratamentul de rutina cu Streptomicina sau Rifampicina, deoarece acestea pot masca o infectie tuberculoasa.  Tratamentul pneumoniilor este similar. Daca nu se poate stabili diagnosticul etiologic, se instituie tratamentul cu Tetraciclina, Ampicilina, Penicilina sau Septrin; in celelalte situatii, tratamentul trebuie sa tina seama de germenul caruia i se adreseaza. Pentru pneumococ si streptococ se recurge la Penicilina G: 2 - 6 milioane u.i./zi, administrate la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile; la Eritromicina, in caz de alergie la Penicilina: 2 - 3 g repartizate in 4 prize, timp de 4 - 8 zile (sunt indicate aceleasi doze in cazul Tetraciclinei); se mai recurge la Septrin: 4 comprimate/zi, timp de 4 - 8 zile; de asemenea, la Sulfametin in cazul depistarii unui Haemophilul (hemofil, cum s-a transcris fonetic mai sus); Ampicilina oral 2 - 4 g timp de 8 - 10 zile, Tetraciclina, Cloramfenicol, Eritromicina; pentru Klebsiella - Streptomicina sau Kanamicina sulfat 1 g/zi, Gentamycin 150 mg/zi, timp de 10 - 12 zile, in cazul stafilococului - doze maxime de Penicilina, Eritromicina, Meticilina, Oxacilina, Cefaloridina, administrate timp de 10 - 30 de zile; bacililor gram-negativi le sunt destinate Ampicilina, Cefalosporina, Streptomicina, Kanamicina sulfat, Gentamycinul, Polimixina, Septrinul, Sulfizoxazolul administrate pe o perioada de 8 - 30 de zile; pentru micoplasme -Eritromicina, Tetraciclina, in cazul febrei Q - tetracicline sau Cloramfenicol; in ornitoza-psitacoza - Tetraciclina, Streptomicina, Septrin. Examenul radiologic precizeaza adeseori etiologia (tuberculoza pulmonara, pneumonie pneumococica, stafilococica, febra Q, pneumopatia atipica primara, ornitoza, adenoviroza pulmonara); examenul sputei permite identificarea unei tuberculoze sau a unui neoplasm. Pneumoniile repetate, mai ales la nivelul aceluiasi segment, evoca un neoplasm, cele cu exsudat - o pneumonie bacteriana, iar cele interstitiale - o pneumonie nebacteriana (virotica, cu rickettsii sau cu micoplasme). Exista si forme mixte. In pneumoniile acute in care etiologia nu se poate stabili, se poate incepe tratamentul cu tetracicline, active fata de majoritatea germenilor. Bruceloza acuta benefeciaza de un tratament asociat: Tetraciclina (2-3 g/zi) + Streptomicina (2 g/zi timp de 7 zile, apoi 1 g timp de 10 - 20 de zile); la aceasta asociere se poate adauga eventual si Septrin (4 g/zi).