Procidenta de cordon ombilical

Este prezenta unei anse de cordon la nivelul segmentului inferior al uterului, impreuna cu prezentatia.   Clasificarea
Se face in functie de localizarea ansei procidente si de situatia membranelor in urmatoarele forme:
- laterocidenta sau procidenta oculta de cordon rezulta in urma coborarii ansei de cordon langa prezentatie, dar  fara a depasi orificiul intern al colului;
- procidenta propriu-zisa se produce la ruperea membranelor prin situarea ansei de cordon in fata prezentatie si poate fi de trei grade: gradul I, in care cordonul este in vagin, gradul II, in care cordonul ajunge la nivelul vulvei si gradul III, in care cordonul depaseste orificiul vulvar, exteriorizandu-se;
- procubitus, in care membranele fiind intacte, ansa procidenta se afla anterior prezentatiei si poate fi palpata cu usurinta prin membrane, daca exista un grad de dilatatie a colului;
- procidenta complicata, in care procidenta cordonului se asociaza cu prolabarea unei membru al fatului.   Frecventa
Procidenta de cordon apare la 2-5 cazuri din 1000 nasteri.   Etiologia.
Elementele din patologia obstetricala care impiedica aplicarea corecta a prezentatiei la nivelul segmentului inferior al uterului si angajarea la stramtoare superioara constituie factori favorizanti ai procidentei de cordon.
Acestia sunt:
1. factori ovulari
- sarcina multipla;
- prematuritatea;
- prezentatiile patologice (pelvina, frontala, faciala, transversa);
- placenta praevia;
- polihidramniosul;
- ruptura prematura spontana a membranelor, inaintea angajarii prezentatiei;
- cordonul lung sau insertie velamentoasa.
2. factori materni
- multiparitatea ;
- tumorile pelviene praevia;
- canalul dur distocic.
3. factori iatrogeni - amniotomia intempestiva (cand prezentatia nu este angajata sau in cursul unor manevre obstetricale).   Fiziopatologia
Prezenta anselor de cordon la acelasi nivel cu prezentatia determina compresiunea intermitenta, ritmata de contractii, a cordonului si stramtoarea superioara, col, vagin. In intervalele de compresiune asupra cordonului, circulatia fetala este compromisa si in functie de durata si intensitate, se instaleaza hipoxia fetala cu afectare cerebrala si exitus. In plus, in procidenta propriu-zisa, contactul cordonului cu mediul extern (aerul) produce iritatia, racirea si uscarea sa, determinand spasmul vaselor ombilicale si accentuand afectarea fatului.   Diagnostic In procidenta propriu-zisa, in functie de gradul si importanta complicatiilor, simpla inspectie si examenul cu valvele evidentiaza ansa prolabata, care se exteriorizeaza prin col. Examenul vaginal digital confirma prezenta ansei cordonului.   Diagnosticul procubitusului este posibil prin examen vaginal cu valvele constatand prezenta cordonului prin transparenta membranelor si examen vaginal digital, care identifica prezenta cordonului sub forma unei structuri elastice, moi, care ruleaza si la nivelul careia se simt pulsatiile vaselor ombilicale.   Laterocidenta este o eventualitate care poate fi rareori diagnosticata prin examen vaginal digital. Acest diagnostic trebuie suspectat atunci cand monitorizarea fetala indica prezenta bradicardiilor variabile care apar prompt si concomitent cu contractiile uterine, fara o motivatie preexistenta si dispar dupa incetarea cintractiilor. Aceste modificari ale BCF indica prezenta suferintei fetale, care, in cazul compresiunii totale si prelungite, determina aparitia hipoxiei si acidozei si in final a exitusului fetal.   Prognosticul fetal este rezervat, iar mortalitatea perinatala variaza intre 20% si 60%.
Factorii care influenteaza prognosticul sunt:
1. promptitudinea extragerii fatului, aspect legat direct de gradul si durata compresiunii cordonului; daca intervalul de timp dintre aparitia procidentei si extragerea fatului, urmata de resuscitarea sa nu depaseste 5 minute, prognosticul este bun; in caz contrar afectarea grava sau moartea fatului devin practic inevitabile;
2. modalitatea rezolvarii nasterii, operatia cezariana reprezinta solutia optima;
3. tipul prezentatiei; prezentatia craniana, desi se asociaza cu o incidenta scazuta a procidentei este cea mai defavorabila;
4. patologia asociata: prematuritatea, suferinta fetala preexistenta.   Prognosticul matern este grevat de riscurile patologiei asociate, in special de manevrele obstetricale traumatizante.   Conduita profilactica se adreseaza tuturor gravidelor la care exista conditiile favorizate producerii procidentei de cordon si consta in urmatoarele:
- ruperea artificiala a membranelor, practicata numai cand preyentatia este bine aplicata pe col (angajata sau cel putin fixata);
- ruptura spontana a membranelor va fi urmata prompt de un examen vaginal atent care sa inlature posibilitatea existentei unei prolabari a cordonului;
- gravidele cu prezentatii patologice sau cele cu prezentatie craniana insuficient aplicata vor beneficia de un examen ecografic pentru stabilirea exacta a pozitionarii fatului si cordonului ombilical;
- deoarece majoritatea procidentelor apar in cursul travaliului, pe masura ce dilatatia colului progreseaza, gravidele vor fi permanent monitorizate pentru a se depista precoce aparitia alterarilor ritmului BCF.   Atitudinea terapeutica va fi adoptata in functie de :
- forma clinica;
- gradul de dilatatie a colului;
- starea fatului (viabilitate, maturitate, prezentatie).   In procidenta propriu-zisa, imediat dupa stabilirea diagnosticului, se efectueaza un examen genital pentru precizarea dilatatiei colului, prezentatiei si mecanismului de nastere, caracterul pulsatiilor vaselor ombilicale, eventualei prolabari a unui membru (procidenta complicata); se asculta BCF. Daca fatul este viu, si conditiile efectuarii operatiei cezariene sunt intrunite, interventia este obligatori si constituie o urgenta obstetricala. Dupa extragere, fatul va fi imediat preluat de neonatolog pentru aplicarea terapiei intensive necesare. Daca fatul este compromis, se asista  nasterea naturala in prezentatiile longitudinale; in prezentatia transversa se afectueaza embriotomie sau cezariana in interes matern daca s-a produs retractia uterului si exista iminenta de ruptura uterina. In cazul in care fatul este viabil, dilatatia colului este completa si prezentatia, craniana sau pelvina, este angajata, se procedeaza la terminarea rapida a nasterii pe cale vaginala prin aplicare de forceps sau mare extragere.   Conceptiile actuale asupra metodelor de tratament in procidenta de cordon nu admit tentativele de reducere digitala a ansei procidente.   Laterocidenta (procidenta oculta de cordon), sugerata de aspectul cardiotocografic caracterizat prin bradicardii variabile in cursul travaliului, impune un examen genital imediat pentru a inlatura posibilitatea existentei unei procidente propriu-zisa. Gravida este apoi plasata in decubit lateral (pozitia sims) sau in pozitie Trendelenburg pentru a inlatura compresiunea cordonului si se monitorizeaza saturatia fetala in oxigen. Daca activitatea ciordului fetal redevine normala si sunt intrunite conditiile obstetricale pentru nasterea pe cai naturale, aceasta va fi lasata sa decurga normal, sub supraveghere. Daca semnele de compresiuneasupra cordonului persista sau reapar, punand in pericol viata fatului, se practica operatia cezariana.   In procubitus, la gravidele cu sarcina la termen, se indica nasterea prin operatie cezariana practicata inainte de ruperea membranelor. Daca fatul este prematur, gravida va beneficia de internare si repaus la pat, prelungit, in intentia de a obtine revenirea cordonului in pozitie normala. In aceasta perioada, se vor practica examene ecografice repetate, care sa stabileasca localizarea cordonului, prezentatia si varsta gestationala.   In concluzie, procidenta de cordon reprezinta o urgenta obstetricala, in care este preferabila, de cele mai multe ori, nasterea prin operatie cezariana, nasterea naturala fiind rezervata in special pentru fetii morti sau prematuri.