GIARDIOZA

Giardioza este o boala parazitara frecventa, determinata de un protozoar flagelat, Giardia-lamblia, care clinic poate fi asimptomatica sau poate aparea insotita de manifestari digestive si extradigestive, in general usoare si numai rareori grave. Agentul etilogic este Giardia lamblia (sin. Giardia lambli), un protozoar flagelat, din genul Giardia (Lamblia), familia Octomitidae, clasa Flagellata (Mastigophora). Parazitoza de repartitie universala se intalneste pe tot globul, atat in regiunile cu clima calda, cat si in cele cu clima temperata sau rece. Desi face parte dintre parazitozele de larga raspandireatat in Europa, cat si in America de Nord, boala are o frecventa mult mai ridicata in tarile calde. In colectivitatile de copii (crese, gradinite, orfelinate etc.). In care nu se respecta regulile de igiena, proportiile de infestare pot atinge valori din cele mai ridicate. Boala se intalneste la ambele sexe si la toate varstele, fiind semnalata atat sub un an (Nirzulescu si Gherman, 1978), cat si peste 80 de ani. Recent, a fost luat in evidenta un bolnav de giardioza de 86 de ani (Gherman, 1987). In ultimii ani giardioza a devenit si mai frecventa, trecand, in unele regiuni, inaintea celorlalte parazitoze. Intr-un numar relativ important de cazuri, giardoza poate avea atat la copii, cat si la adulti o evolutie asimptomatica. Un examen coproparazitologic, facut la intamplare, in care se gasesc chisturile, sau un examen microscopic al sedimentului biliar, in care se pot gasi formele vegetative, atrag atentia asupra unei giardoza care altfel ar scapa neobservata. Numarul purtatorilor sanatosi de giardii, al cazurilor subclinice, complet asimptomatice, nu trece inasa de 25-30%. Prezenta parazitului in organismul omului se insoteste, de cele mai multe ori, de tulburari variate, uneori sterse, neinsemnate, iar alteori moderate sau chiar grave. Deci, pe langa 30% purtatori sanatosi sau forme asimptomatice, si forme clinice uasoare sau medii care intrunesc 60-65%, in giardioza pot fi si forme clinice de evolutie mai grava, care in regiunile cu clima temperata nu trec de 5 % sau cel mult 10%. Fiind vorba de un parazit de localizare intestinala sau hepato-biliara, majoritatea manifestarilor clinice ale bolii sunt din partea aparatului digestiv. Printre acestea domina durerile abdominale, care, intr-un grup de parazitati selectionati, au fost intalnite in proportie de 83 % (Gherman, 1986). Durerile abdominale din giardioza sunt de o intensitate variata, cel mai frecvent fiind difuze, usoare, suportabile. Durerile sub forma de colici abdominale in giardoza sunt rare la copii, iar la adulti chiar exceptionale. Destul de frecvent durerile din hipocondrul drept pot sa sugereze o suferinta biliara (dischinezie, colecistita etc.), cele din epigastru, atunci cand sunt ritmate de alimentatie pot capata un caracter ulceros sau peseudoulceros, iar cele din fosa iliacadreapta pot fi confunadate cu o apenticita. La copii durerile abdominale periombicale sunt destul de caracteristice si insotesc frecvent o giardoza. Dupa dureri, pe locurile imediat urmatoare se situeaza senzatiile de greata si inapetenta, iar la adulti un loc important il detin senzatiile de plenitudine, meteorismul abdominal si balonarile postprandiale. Diareea si tulburarile de tranzit intestinal in general sunt citate de numerosi autori ca fiind frecvente in giardioza. Totusi, cel putin in regiunile temperate din giardoza uneori prezenta, este astazi departe de a fi o manifestare clinica frecventa si constanta. De multe ori tulburarile de tranzit intestinal sunt reprezentate de perioade de diaree, care alterneaza cu constipatie. Diareea, atunci cand apare, este in general usoara si se manifesta prin eliminare de 2-3 sau cel mult 6-7 scaune moi pe zi. Scaunele sunt mai abundente, au miros fetid si o culoare galben-bruna sau verzuie si nu sunt sanguinolente. Locul acestor tulburari cu caracter de enterita, enterocolita, intestin sau colon iritabil, pare sa fie in prezent tot mai mult preluat de manifestarile colecisto-biliare, de multe ori in competie celor intestinale. Faptul se poate datora actiunii toxico-alergice generale pe care o exercita parazitul, dar poate fi mai usor explicat dupa ce s-au facut observatii directe asupra localizarii parazitului in caile biliare si chiar in ficat (Radulescu si colab., 1971). Astfel, manifestarile au caracter de dischinezie, colecistite sau hepato-colecistite intalnite in giardioza adultului si a copilului, capata o explicatie fiziologica. Un loc de asemenea important printe simptomele clinice ale giardozei il ocupa manifestarile neuro-psihice si cele alergice. Manifestarile neuro-psihice sunt frecvente in giardioza si sunt autori care vorbesc de forme clinice psihastenice de giardioza (Dubarry, 1962) si altii (Gaehlinzer, 1972) care fac din protozoarul Giardia-lamblia parazitul asteniei si al starilor anxioase. Printre manifestarile de nervozitate, de oboseala, de somnolenta sau de insomnie, ca si scaderea generala a capacitatii de munca fizica si intelectuala (tulburari de memorie, tulburari de atentie etc.). Destul de frecvente sunt tulburarile neuro-vegetative. In cazuri mai rare au fost citate tulburari de tip nevretic, polinevretic, cu parazilizii, tulburari vasomotorii sau reactii meningeale. La 1-2 % din copii parazitati au fost mentionate manifestari de comitialiate (pavor nocturn, absente, echivalente si crize majore) care dau giardozei o greutate particulara in patologia infantila. Manifestarile alergice, cu un caracter mai evident se inatlnesc cam in 10 %din cazuri. Mai frecvente dintre acestea sunt manifestarile cutanate care se pot prezenta sub forma de urticarie, eritem polimori, prurigo, eczema sau purpura. Numerosi autori au intalnit in cazuri de bronsite, crize astmatice, laringo-bronsite, rinofaringite sau alte fenomene pulmonare, la care tratamentele antiparazitare instituite au dus la indepartarea lor. Giardioza poate determina pe cale alergica si diferite manifestari oculare (coridite,irite, ciclite etc), din cele care s-au constat ca cedeaza numai dupa asocierea si a unui tratament antigiardia. Dar pe langa asemenea manifestari, din care unele desi rare fac parte totusi din patologia comuna a giardozei sunt altele prin care aceasta parazitoza isi dezvaluie mecanisme patologice mai putin obisnuite. Unele mecanisme patogenice ale parazitului duc la tulburari de malabsorbtie, iar altele pot evolua si cu unele suferinte hepatice. Asemenea implicatii ale giardiozei sunt mai usor de inteles dupa ce studiile histologice au demonstrat caliatatea parazitului de a invada mucoasa intestinala si dupa ce au aparut lucrari care vorbesc despre posibila patrundere a parazitului in caile biliare si localizarea lui in ficat. Manifestarile clinie necaracteristice si atat de variate ale bolii fac practic imposibil un diagnostic pe aceast cale. In acest scop se apeleaza la diagnosticul pozitiv, care se face cel mai frecvent prin identificarea chisturilor parazitului in materiile fecale. Numarul acestora la cei infestati fiind de regula mare, diagnosticul prin depistarea microscopica a chisturilor este de multe ori usor de facut. Dar chisturile nu se elimina in mod constant si asemenea perioade negative. Uneori destul de lungi, fac ca in practica diagnosticul pe aceasta cale sa devina, daca nu imposibil, destul de greoi. De aceea,tot pentru un diagnostic pozitiv (prin identificarea trofozoitior in bila), se poate recurge la tubajul duodenal. In sedimentul biliar examinat la microscop, trofozoitii de Giardia-lamblia se recunosc cu usurinta dupa mobilitate si forma lor caracteristica. Cum giardioza se intalneste la toate varstele (chiar si sub 1 an) metoda tubajului duodenal nu are o utilizare larga. Alte metode, folosirea capsulei enterotest, contraimunoelectroforeza materiilor fecale, periajul citologic al duodenului (pe cale endoscopica), reactia de imunofluorescenta, tehnica ELISA sau diferite alte reactii serologice, de un real folos in cazuri izolate, nu pot fi extinse in activiatea de toate zilele. Eozinofilia sanguina periferica prezenta  (impotriva a ceea ce se sustinea pana nu demult), la aproximativ 30% din cei infestati, poate reprezenta un element de orientare intr-un diagnostic probabil. Noi am gasit ca in enuntarea unui asemenea diagnostic, un aport important il poate avea una din cele trei forme clinice, colecistopati, intestinali si neuropshici sau alergici, si unul din cei trei factori de riscepidemiologic care concura la aparitia bolii, imunodeprimatii, profesiile expuse si contactii sau turistii. Fara a contesta valoarea diagnosticului parazitologic pozitiv, noi apreciem ca un bolnav cu eozinofilie de 6-12%, la care apare una din formele clinice si unul din factorii de risc epidemiologic, poate fi luat ca un posibil infestat de giardii si sa fie supus unui tratament antiparazitar, mai ales cand un alt diagnostic de certitudine nu se impune. Medicul nu trebuie sa fie antrenat in tratamente inutile, nejustificate, de cei care traiesc o giardioza imaginara, mai ales ca in ultima vreme cazurile de giardiofobie s-au inmultit. Dintre preparatele care au fost incercate in tratamentul giardiozei si dau rezulatate satisfacatoare sunt derivatii de acridina (Mepacrina, Acridina, Atebrina, Quinacrina etc.), derivatii nitroimidazolici (Metronidazol, Flagyl, Clont, Tinidazol, Ornidazol etc.) si un derivat de nitrofuran (Furalizadon, Furoxon). Derivatii acridinici utilizati inainte in tratamentul malariei sunt de mai multi ani folositi si in tratamentul giardozei. Nelipsiti de efecte secundare (colorarea galbena a tegumentelor si mucoaselor, dureri abdominale, greturi, varsaturi etc.), nu se pot administra in bolile hepatice active, in hipertiroidiile avansate si in bolile psihice. La copii se administreaza in doza de 0,002 g/zi de fiecare luna, pana la 12 luni, apoi 0,02 g/zi la fiecare an de varsta, de la 1 pana la 15 ani, si in doza de 0,30 g/zi la adolescent si la adult. Medicamentul repartizat in trei prize se ia dupa mese, cu multe lichide, timp de 5-7 zile. Administrati dupa aceasta metoda clasica sau dupa alte metode (metoda de o zi sau metoda lenta, discontinua) derivatii de acridina dau rezultate care trec de 90 %. In metoda discontinua prelungita preconizata de noi (metoda discontinua de administrare a atebrinei) efectele secundare sunt aproape inexistente. Cu toate acestea locul derivatilor de acridina este tot mai mult luat in ultimi ani de derivatii de nitromidazol. Metronidazolul, folosit cu bune rezultate in trichomoniaza uro-genitala, a reusit sa se impuna destul de repede in tratamentul giardozei. Administrat timp de 7 zile in doza de 15-20mg/kg/corp/zi la copil si de 750 mg (3 tabl.) la adult, lipsit de efecte secundare importante, da rezultate care depaseste 90%. Recent au fost introduse Tinidazolul (Fasigynul) si Ornidazolul (Tiberalul) cu rezultate la fel de bune, numai dupa un tratament la adult cu doze de 1,5 g (3 tabl.) administrat intr-o singura zi. Cu toate rezultatele obtinute cu aceste preparate, se evidentiaza tendinta ca tratamentul cu priza unica sa fie inlocuit cu tratamentul cu doze multiple (2-3zile). Furazolidona sau Furoxonul se utilizeaza mai rar singur;dupa metoda adoptata de noi Furazolidona in doze de 3 tabl.pe zi, in asociere cu 3 tabl. Metronidazol, in doua cicluri de 5 zile, separate de o pauza de 10 zile. Administrat in doza corespunzatoare varstei si la copii, metoda se arata eficienta si bine suportata , rezultatele fiind superioare celorlalte scheme de tratament. Recent a fost introdus si Giardinocidul, preparat romanesc. Un tratament corect, duce de regula la sterilizarea organismului; inspecial metoda combinata - Metronidazol+Furazolidon. Cand si dupa tratamentul facut bolnavii mai acuza unele tulburari clinice, se pot pune pe seama unor eventuale fenomene cenestopatice sau drept martore ale unei afectiuni de alta etiologie. S-ar comite o eroare regretabila tratarea in continuare a giardozei care mai persista doar in imaginatia bolnavului, lasandu-se sa evolueze nestingherita o boala grava. Principalul rezervor de infectie al giardozei este omul bolnav sau purtatorul sanatos, care elimina chisturile infectioase, odata cu dejectiile. Un rol asemanator in giardioza omului ar putea sa-l detina si unele animale infestate:in contaminarea apelor de munte, in special, rolul pare sa revina sobolanilor si castorilor infestati. Un potential zoonotic inca insuficient elucudat pot sa-l detina caini si pisicile care in Australia de exemplu, au fost gasiti parazitati in proportie de 21 %, respectiv 14%. Raspandirea bolii este asigurata si de chisturile parazitului, care sunt repede distruse la 50-60C, dar viabile in apa si la frigider peste 15 zile. Chiar clorinarea apei este ineficienta, au fost descrise mai multe epidemii de origine hidrica. Lipsa latrinelor din mediul rural sau amplasarea lor necorespunzatoare duce la poluarea solului si a apei la imprastierea chisturilor parazitului. In sezonul cald, in special, diferite specii de muste si vantul pot contribui la transportul chisturilor pe diferite produse alimentare. Zarzavaturile din gradinele ongrasate cu dejectii umane netratate pot fi adeseori contaminate cu chisturile infectioase ale parazitului. In colectivitatile de copii mici utilizarea in comun a olitelor de noapte, canulelor sau termometrelor, creeaza conditii de raspandire a giardozei. Giardioza este frecventa printe homosexuali. Giardioza receptivitatea este generala, desi aparitia de vindecari spontane, frecventa mai mare a bolii la copii si mai rara la adulti, incidenta mai crescuta a acesteia la noii sositi dintr-o zona endemica si printre cei cu sindroame de imunodeficienta (Sindromul SIDA), ca si prezenta anticorpilor in laptele matern sau demonstrarea lor in circulatie sunt dovezi ale unei imunitati care se instaleaza in timp la om, in aceasta parazitoza. Masurile de prevenire si combatere a bolii trebuie sa aiba in vedere rezervoarele de infectie, caile de raspandire si cele referitoare la protectia masei receptive. Masurile indreptate impotriva rezervorului de infectie urmaresc, in primul rand, depistarea celor parazitati si tratarea lor. Cei parazitati vor fi supusi unui tratament corect si complet. Copiii care urmeaza sa fie primiti in colectivitate vor fi in prealabil controlati parazitologic. Adultii din serviciul unitatilor de copii vor fi periodic controlati si tratati. Impotriva cailor de raspandire a giardiozei se va urmari construirea de latrine corect amplasate si intretinute, iar dejectiile folosite ca ingrasamant sa fie in prealabil inactivate. Alimentele vor fi puse la adapost de eventuala lor contaminare, iar in sezonul cald sunt indicate desmustizari periodice. Igiena mainilor si spalarea cu perseverenta a fructelor si zarzavaturilor. O atentie mai mare va fi acordat protectiei celor compromisi din punct de vedere imunologic, ca si celor care prin profilul activitatii sunt expusi infestarii (educatoare, asistente medicale, calator etc.). In colectivitatile de copii se vor face controale parazitologice periodice, iar cand numarul celor parazitati trece de 40-50% sunt indicate tratamente periodice in masa.