Ulcer gastroduodenal

Duodenita, de altfel, poate insoti ulcerul duodenal. Bolnavii cu duodenita prezinta o hipersecretie acida si inflamatia mucoasei duodenale (examenul histologic al tesutului din biopsia realizata in timpul duodeno-fibroscopiei, arata infiltratii cu mononucleare si ulceratii microscopice). Tabloul clinic este foarte asemanator.

Sindromul Zollinger-Elison, este o tumora pancreatica a insulelor Langerhans cu celule non beta. Se secreta un hormon de tip gastrina, care stimuleaza secretia gastrica acida, responsabila de aparitia ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai ales duodenal, secretie hiperacida si diaree. Durerea este epigastrica, mai intensa ca in ulcer cu durata mai indelungata. Secretia hiperacida este enorma. Ulcerul este localizat post-bulbar. Administrarea de secretina, care la individul normal inhiba eliberarea de gastrina, in aceasta boala creste gastrinemia. Tratamentul este chirurgical (gastrectomie), extirparea tumorii fiind aproape imposibila.

Evolulie: ulcerul gastroduodenal are o evolutie caracterizata prin alterarea perioadelor dureroase cu perioade de liniste. Perioadele cu manifestari dureroase sunt determinate fie de aparitia ulcerului, fie de recrudescenta unui ulcer cronic. Ulcerele cronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele calose pierd ritmicitatea, durerile devin continue si raspund greu la tratament. Complicatiile modifica tabloul clinic al bolii, dupa cum se va vedea din cele ce urmeaza. Complicatii: Hemoragia gastrodaodenala este complicatia cea mai frecventa a ulcerului gastroduodenal. Hemoragia oculta este un semn obisnuit al bolii ulceroase si nu trebuie considerata drept o complicatie. Hemoragia acuta constituie insa una dintre cele mai grave complicatii ale acestei boli. Hemoragia ulceroasa poate sa survina in oricare din momentele evolutiei ulcerului gastroduodenal. Nu sunt rare cazurile in care hemoragia este prima manifestare a bolii si se intampla, uneori, ca ea sa fie chiar singura manifestare. Alteori, hemoragia poate fi declansata dc diferiti factori: mese copioase, abuz de bauturi alcoolice, boli intercurente, traumatisme abdominale, sondaj gastric, examene radiologice, folosirea unor medicamente ca Acidul acetilsalicilic (aspirina), cortizonicele, Fenilbutazona. Hemoragia se manifesta prin hematemeza si melena. In hematemeza, sangcle provenit din stomac are o culoare rosie-inchisa, uneori rosie-neagra. Sangele poate sa fie sau nu amestecat cu mucus si cu resturi alimentare. In cazurile de hemoragii mari, fulgeratoare, sangele poate sa aiba si o culoare rosie, de sange proaspat. Cand sangerarea este mai mare (peste 60 g), apare melena, care se prezinta ca un scaun caracteristic, de consistenta lichida sau pastoasa, cu un aspect asemanator cu pacura sau cu crema de ghete de culoare neagra. Cand bolnavul a ajuns la medic mai tarziu si descrie un asemenea scaun, este bine sa se procedeze la un tact rectal. Dupa cum cantitatea de sange pierduta prin hemoragie este mai mica sau mai mare, constatam la bolnavi semne generate de diferite grade. In hemoragiile mai mici, bolnavul prezinta o stare de slabiciune, ameteli, paloare, transpiratii, tahicardie. In cazul hemoragiilor mari, starea generala este foarte alterata, bolnavul acuza lipotimii, transpiratii reci abundente, extremitati reci, paloare accentuata, puls foarte rapid si slab, scaderea tensiunii arteriale. La asemenea bolnavi este obligatoriu cercetarea frecventa a pulsului si a tensiunii arteriale. Cand se pierde o cantitate de sange mai mare de 300 ml se instaleaza si anemia, care va fi cercetata cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin unnarirea hematocritului si a cantitatii de hemoglobina. De semnalat ca dupa hematerneza si melena - daca bolnavul este in perioada dureroasa - durerile se atenueaza sau dispar in zilele urmataore.

Perforatia: o complicate de temut a bolii ulceroase este perforatia in peritoneul liber. Aceasta complicate se intalneste mai frecvent intre 30 si 50 de ani si apare mult mai des la barbati decat la femei. Localizarea duodenala pare mai predispusa la perforatie decat cca gastrica. Perforatia se manifesta clinic extrem de brutal. Bolnavu1 acuza in mod brusc o durere violenta in epigastru, durere asemanatoare cu o impunsatura de cutit sau lovitura de pumnal si care depaseste cu mult ca intensitate durerea cunoscuta de ulceros. Bolnavul se incovoaie, isi tine pumnii in epigastru, isi ridica coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia in umeri, iar mai tarziu se extind in tot abdomenul. La examenul obiectiv se constata un facies anxios, cu ochi incercanati, paloare, transpiratii reci, extremitati reci, puls rapid fi slab, pana la puls imperceptibil, seaderea tensiunii arteriale. Semnele cele mai importante le obtinem la examenul abdomenului: peretele abdominal are musculatura contractata in epigastru (aparare musculara), contractura de lemn, iar la atingerea tegumentelor epigastrice durerea este exacerbata (hiperestezie cutanata); in orele urmatoare, contracture se va extinde la intreg peretele abdominal. Se mai constata semne de pneumoperitoneu superior: disparitia matitatii hepatice si aparitia unei benzi luminoase intre diafragm si ficat, la examenul radiologic. La tactul rectal se evidentiaza o durere intensa a fundului de sac Douglas. Temperatura poate fi normala sau sa existe hipotermie; mai tarziu, pe masura ce se constituie peritonita, temperatura va creste. Leucocitoza atinge de la inceput valori mari, de 10 000 - 20 000, cu polinucleoza. Evolutia decurge catre stadiul final in 6 - 12 ore, cand se constata tabloul clinic al peritonitei generalizate, cu sughit, eructatii, varsaturi, balonare, stare infectioasa, alterare din ce in ce mai intensa a starii generale, paralizie intestinala, colaps. Exista situatii cand perforatia este mica si acoperita rapid de peritoneu, situatii cunoscute sub numele de perforatie acoperita. Debutul este tot violent, cu contractura abdominala, insa cu evolutie spre un abces localizat, cel mai adesea abces subfrenic; durerea ramane localizata; bolnavul are frisoane si febra si prezinta starea generala si semnele de laboraror ale unei supuratii. Mai tarziu, acest abces poate evolua spre resorbtie cu procese aderentiale, sau se poate rupe si sa provoace o peritonita generalizata, ori sa progreseze spre organele vecine. Acesti bolnavi trebuie supravegheati permanent si atent, urmarindu-se aspectul lor, pulsul, tensiunea arteriala, temperatura, varsaturile, emisiile de gaze. Nu se va face niciodata greseala ca - atunci cand se banuieste o perforatie a ulcerului - sa se administreze Morfina sau purgative sau sa se faca un examen radiologic cu sulfat de bariu. Stenoza: ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fara sa lase cicatrice importante. Ulcerele cronice, mai ales cele caloase, se vindeca tardiv prin procese cicatriceale insemnate, care pot provoca stenozari la nivelul stomacului, pilorului sau al duodenului (bulbar si postbulbar). Acestea sunt stenozele cicatriceale sau orgamce. Mai pot exista si stenozari datoiate unor spasme pielungite sau unui edem mai persistent la nivelul orificiului piloric - stenozele functionale. Stenozele functionale au o simptomatologie mai moderata: senzatie de plenitudine, varsaturi alimentare, varsaturi acide, balonari, eractatii. Simptomele cedeaza spontan in cateva zile sau dispar dupa administrarea unor medicamente antispastice, motiv pentru care este bine ca, inainte de examenul radiologic, sa se administreze antispastice, pentru a putea diferentia o stenoza functionala de una organica. Stenozele organice sunt mediogastrice, pilorice si duodenale. Stenoza mediogastrica apare in ulcerele micii curburi a stomacului, cand procesul de cicatrizare poate provoca ingustari care la examenul radiologic dau imagini caracteristice de stomac in ceas de nisip, stomac biloculat, de stomac in melc sau ca o punga de tutun. Stenozele organice ale pilorului si ale duodenului se caracterizeaza prin tabloul clinic al stenozei pilorice. Bolnavul are dureri epigastricc cu caracter continuu si acuza o senzatie de plenitudine, afirma ca nu se goleste stomacul, are greturi, eructatii, regurgitari alimentare cu gust acru. Varsaturile il usureaza, iar uneori si le provoaca singur. Pe masura ce stenoza progreseaza, varsaturile devin mai abundente si contin resturi de alimente consumate cu 6-12 ore sau chiar 2-3 zile mai inainte; bolnavul nu se mai poate hrani decat cu lichide, slabeste, se deshidrateaza, acuza scte, devine oliguric, starea generate se altereaza, apar semne de alcaloza (pierde HC1); poate sa se instaleze o uremie extrarenala. La examenul obiectiv avem de-a face cu un bolnav emaciat, slabit, astenic. La examenul abdomenului se observa uneori in epigastru miscarile peristaltice ale stomacului; se pune in evidenta clapotajul epigastric; in cazurile avansate, se poate constata o mare dilatatie a stomacului. Pentru precizarea diagnosticului, metoda cea mai buna este examenul radiologic, care evidentiaza un stomac dilatat, cu mult lichid de secretie pe nemancate, cu aspect de fulgi care cad, uneori cu resturi alimentare. Substanta de contrast se depune la fund, dand un aspect de farfurie; peristaltismul stomacului este viu, iar prezenta antiperistaltismului este considerata ca un semn sigur de stenoza. Examenul radiologic se face repetat, la diferite intervale de timp, pentru ca poate arata prezenta bariului in stomac pana la peste 24 de ore. Malignizarea: multi autori nu sunt de acord cu malignizarea ulcerului gastric, ei sustinand ca a fost de la inceput un cancer ulcerat sau ca este vorba de aparitia unui cancer independent de ulcer. Alti autori admit ca ulcerul benign al stomacului sc poate maligniza, mai ales in localizarile portiunii orizontale a micii curburi, pe antru si pe marea curbura. Ne vom gandi la posibilitatea cancerizarii ulcerului gastric cand se modifica simptomele: dispar caracterele de periodicitate si ritmicitate ale durerii, apare inapetenta, bolnavul slabeste, devine anemic, creste V.S.H.; cand examenul sucului gastric arata o treceic spre anaciditate; cand, dupa un tratament judicios de 3 - 6 saptamani, examenul radiologic nu ne arata ameliorarea. Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la fibroendoscopie gastrica, citologie exfoliativa, biopsie dirijata, interventie chirurgicala. Tratamentul profilactic: pentru prevenirea bolii ulceroase se iau masuri care sa protejeze scoarta cerebrala de diferite traumatisme si care sa fereasca stomacul de agresiuni. Astfel se impun respectarea ritmului de munca si de repaus, evitarea suprasolicitarilor, evitarea starilor emotionale, crearea conditiilor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastrica de factori iritanti, se va cauta sa se respecte orarul meselor, sa se ia mesele in conditii de liniste, intr-un anturaj placut, sa nu sc abuzeze de condimente, de bauturi iritante si de tutun, sa se mestece bine si sa se ingrijeasca dantura.

Ulcerul gastric, care prezinta unele particularitati, impune prezentarea sa separata. Este mai rar decat ulcerul duodenal (20% din totalul ulcerelor), cu incidenta maxima intre 45 -55 de ani. 20% din cazuri se asociaza cu ulcerul duodenal. Secretia de acid clorhidric este frecvent normala sau scazuta. In aparitia sa intervine mai putin agresiunea clorhidropeptica si mai mult scaderea barierei de mucus, sau alterarea troficitatii mucoasei.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe particularitatile sindromului clinic ulceros. Ritmicitatea si periocidatea durerilor este mai putin neta, ingestia de alimente nu usureaza totdeauna durerile (foamea dureroasa nu este deci caracteristica), uneori alimentele chiar agraveaza durerile. In ulcerul gastric durerile sunt mai difuze, mai putin localizate (de obicei mediogastric si in hipocondrul drept). Tulburarile dispeptice (inapetentii, greturi, varsaturi), sunt relativ frecvente. Formele asimptomatice se intalnesc adeseori. Radiologic alaturi de nisa, predomina semnele indirecte (convergenta pliurilor pana in apropierea nisei, incizura marei curburi in dreptul unei nise a micii curburi, retractia micii curburi). Endoscopia confirma diagnosticul. Diagnosticul diferential se poate face cu toate durerile epigastrice din afectiunile organelor abdominale, sau extraabdominale. Singurul diagnostic diferential important este intre ulcerul si cancerul gastric (nisa benigna si nisa maligna). Diagnosticul diferential cu cancerul gastric se bazeaza pe urmatoarele examene: examenul radiologic (80 - 85% precizeaza diagnosticul,. nisa benigna se proiecteaza in afara curburii gastrice, iar cea maligna in interiorul conturului gastric. Nisa benigna este rotunda, ovoida, cu baza neteda iar cea maligna neregulata cu baza nodulara. Pliurile gastrice converg pana la nisa in forma benigna si raman la distanta in nisa maligna. examenul endoscopic, bioptic si citologic (citologic exfoliativa sau din sucul gastric) confirma diagnosticul. studiul secretiei gastrice este numai orientativ, deoarece anaclorhidria histaminorefractara se intalnestc si in alte boli.

In sfarsit lipsa de raspuns la tratamentul medical pledeaza pentru malignitate. Tratamentul ulcerului gastric este asemanator celui doudenal. Exista si unele particularitati. Repausul si dieta sunt similare iar antiacidele si pansamentele gastrice reprezinta medicatia de baza. In schimb anticolinergicele sunt contraindicate, deoarece inhiband peristaltismul stomacului, intarzie evacuarea si contribuie la hipersecretie. Antagonistii histaminei (Cimetidina si Ranitidina) sunt utili. Se mai intrebuinteaza uneori, acetazolamida, carbenoxolona sodica si metoclopramida. Tratamentul curativ al ulcerului gasrroduodenal este medical si chirurgical. Tratamentul medical trebuie facut si in perioadele de liniste si va fi suficient de prelungit, pana la cativa ani. Masurile igienice au la baza folosirea judicioasa a repausului. In cursul perioadei dureroase, repausul la pat este obligatoriu, el realizand o ameliorare rapida. Dupa atenuarea suferintei se vor permite mici plimbari si se va pastra repausul la pat 12-14 ore pe zi, respectandu-se neaparat repausul dupa mese. In cazurile mai grave se recomanda indepartarea bolnavului din mediul obisnuit de viata si de munca, indicandu-se internarea in spital in toate cazurile cu dureri rezistente si in acelea in care se ivesc complicatii. In perioadele de liniste se vor evita eforturile fizice si intelectuale prea mari si se vor respecta circa 10 ore de repaus la pat, zilnic, repausul postprandial de 30 - 60 de minute; la nevoie (imposibilitatea de a respecta masurile igienico-dietetice), se recomanda schimbarea locului de munca.

Dieta: regimul alimentar al bolnavului de ulcer gastroduodenal nu trebuie sa fie un regim sablon, ci trebuie individualizat si adaptat stadiului in care se afla boala. Dieta trebuie sa protejeze mucoasa gastrica din toate punctele de vedere: protectie mecanica (alimente bine mestecate, bine faramitate, in pireuri, rase, tocate), protectie termica (alimentele sa nu fie pea fierbinti sau prea reci), protectia chimica (sa nu fie iritante, sa nu excite secrctia clorhidropeptica, sa nu stationeze mult in stomac). In perioadele dureroase, regimul alimentar va fi mai sever, alimentele vor fi repartizate in 5 - 7 mese in 24 dc ore, la nevoie servindu-se noaptea. Alimentul de baza va fi laptele integral, repartizat la intervale de 3 - 4 ore; se va bea lapte si la culcare si se va pregati un pahar en lapte si pentru noapte. Tot in perioada dureroasa se mai pot da oua fierte moi, smantana, frisca, putin unt proaspat, branza de vaci, cas dulce, fulgi de ovaz. Pe masura ce suferintele se usureaza se adauga biscuiti, piscoturi. supe mucilaginoase, supe-creme de cartofi, pireuri moi, fainoase fierte in apa sau in lapte, lapte de pasare nu prea indulcit. Ulterior se vor adauga paine alba prajita sau uscata, carne slaba de vaca (dar nu supe de came), vitel, pasare preparata fiarta, peste slab (salau, stiuca, pastrav), preparat rasol, perisoare in aburi, papanasi fierti, zarzavaturi fierte (morcovi. spanac, dovlecel), mere si pere coapte, mere rase, creme de lapte si ou, creme cu frisca. In perioadele de liniste se va tine seama de protectia mucoasci gastrice; de aceea vor fi excluse din alimentatie: extractele de carne (supe de carne), slanina, mezelurile, borsul, grasimile prajite, sosurile cu rantas, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, leguminoasele uscate, ciupercile, alimentele cu celuloza grosolana (gulii, ridichi, bame), branzeturi fermentate, saraturile, muraturile, ceaiul chinezesc, cafeaua, ciocolata, dulciurile concentrate (sirop, miere, marmelada), bauturile alcoolice, sifonul, Pepsi-Cola, limonada, inghetata.