anemiile parabiermeriene

Sunt anemii hipercrome macrocitare cu maduva de tip megaloblastic, provocate de deficitul de vitamina B12 sau acid folic, uneori asociate cu lipsa de fier. Aspectul hematologic este asemanator anemiei pernicioase, dar sindromul neurologic lipseste iar achilia gastrica este inconstanta. Sindromul anemiei se poate vindeca spontan, cand cauza dispare. Cele mai cunoscute anemii parabiermeriene sunt: anemia macrocitara din sarcina (apare in ultimul trimestru al sarcinii), anemia botriocefalica (consum crescut de vitamina B12 de catre parazit), anemia macrocitara din ciroze, hepatitele cronice, tulburarile nutritionale, sprue (sindrom de malabsorbtie provocat de flora intestinala anormala) si afectiunile maligne.

ANEMIILE AREGENERATIVE SAU APLASTICE
Cuprind anemii de etiologie variata, al caror caracter comun este absenta regenerarii medulare, interesand mai ales seria rosie (anemie), dar si seria alba (leucopenie) si hombocitara (trombopnie). Cand tulburarea intereseaza toate elementele maduvei, boala se numeste aleucie hemoragica (datorita diatezei hemoragice provocate de trombopenie) sau panmieloftizie. In raport cu mecanismul de producere se deosebesc anemii prin hipoplazie sau aplazie medulara, provocate de lezarea maduvei osoase de catre substante toxice endo-sau exogene (anemii mielotoxice) si anemii prin invadarea maduvei hematopoietice de catre procese metaplazice (leucoze) sau neoplazice. cauzele cele mai cunoscute sunt unele substante chimice (benzenul, citostaticele, Cloramfenicolul, Fenilbutazona, sulfamidele, Tolbutamidul, antitiroidienele de sinteza), radiatiile ionizante, inhibitorii medulari (tumori maligne, infectii cronice, insuficienta renala cronica, mixedemul), procesele infiltrative medulare (leucoze, mielom, metastaze neoplazice, hipersplenismul). Debutul bolii este insidios. Clinic, sindromul anemic este cel obisnuit, dar paloarea este intensa. Cand trombopenia este pronuntata, sindromul hemoragic este prezent; cand leucopenia este severa, apar manifestari infectioase cu febra ridicata. anemia este accentuata (1-2 milioane), normocroma, reticulocitele scazute sau absente. Leucopenia (sub 1 000 de leucocite), trombopenia (injur de 100 000) si mielograma, care arata o maduva pustiita, completeaza tabloul hematologic. Tratamentul consta in inlaturarea factorului cauzal si in transfuzii de sange proaspat. Se utilizeaza de preferinta masa eritrocitara sau hematii spalate. In situatii speciale corticosteroizii pot fi utili.

POLIGLOBULIILE (policitemiile)
Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin cresterea hematiilor si a Hb in sangele periferic. Se deosebesc poliglobulii simptomatice si poliglobulii primare. Poliglobuliile simptomatice sau secundare se datoresc unor cauze cunoscute. Unele sunt fiziologice: eritrocitoza nou-nascutului, poliglobulia care apare la oamenii care traiesc la altitudine. Altele sunt patologice si apar in bolile cardiace congenitale, cu trecerea sangelui din cordul drept in cel stang, in insuficienta cardiaca cronica, bolile pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie, intoxicatiile cu anilina in care se evidentiaza methemoglobinemia etc. In aceste boli, poliglobulia este un fenomen compensator, anoxia stimuland activitatea maduvei osoase. Poliglobulia primara (policythemia vera sau boala Vaquez) este o afectiune mieloproliferativa cronica (hemopatie maligna), mai frecventa la barbati si apare dupa 40 de ani. Debutul este progresiv, cu cefalee, ameteli, prurit, vajaieli in urechi, astenie, tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi). Caracteristice sunt coloratia rosie, cu caracter cianotic, a tegumentelor si a mucoaselor (In special extremitatile membrelor si cavitatea bucala) si pruritul (mai ales dupa baie calda). Splenomegalia este constanta. Examenul hematologic arata cresterea numarului de hematii (peste 7 milioane), leucocite (15 000 - 30 000) si trombocite (peste 400 000). Bolnavii netratati mor in majoritate in primii 2 ani de la debut. In cursul bolii pot aparea insa complicate grave: tromboze arteriale sau venoase, hemoragii (epistaxix, hemoptizii, hemoragii digestive sau nervoase), hipertensiune arteriala, ateroscleroza, litiaza biliara. Adesea evolueaza in final catre o leucoza acuta sau cronica. Tratamentul urmareste diminuarea masei sanguine prin sangerari repetate si franarea productiei exagerate de hematii prin fosfor radioactiv si citostatice (Mileran, Clorambucil, Endoxan).

AGRANULOCITOZA
Definitie: agranulocitoza este o afectiune acuta, grava, caracterizata prin scaderea pana la disparitie a granulocitelor din sange si printr-o infectie severa cu evolutie rapida. Boala apare mai frecvent la femei intre 40 si 60 de ani, in special dupa Aminofenazona, Fenilbutazona, fenotiazine, sulfamide, antitiroidiene, antidiabetice, Cloramfenicol, barbiturice. Unele medicamente indue un debut brusc (Aminofenazona), altele unul progresiv antitiroidienele si fenotiazinele); unele medicamente actioneaza prin mecanism alergic (Aminofenazona), altele printr-o actiune toxica asupra maduvei (Clorpromazina). Simptomele se datoresc scaderii masive a leucocitelor din sangele periferic (sub 2.000/mm ), cu disparitia aproape totala a granulocitelor. Absenta granulocitelor priveaza organismul de unul dintre cele mai importante mijloace de aparare si antreneaza un sindrom infectios cu debut brutal, caracterizat prin febra ridicata, frisoane, angina, stomatita si leziuni ulceronecrotice ale cavitatii bucale, faringelui, tubului digestiv, organelor genitale si pielii. Bolnavii au disfagie si disfonie, halena rau mirositoare iar ganglionii regionali sunt uneori mariti. In absenta tratamentului antiinfectios, evolutia este progresiva, de obicei fatala prin complicatiile care se instaleaza (septicemie, pneumonie). Tratamentul antiinfectios actual a ameliorat mult prognosticul, boala evoluand spre vindecare. Exista si forme cronice sau recidivante, al caror prognostic este sever. Tratamentul se aplica de urgenta si consta in suprimarea medicamentelor suspectate, in inducerea afectiunii, hemoculturi repetate urmate de antibiotice si administrarea de antibiotice in doze masive. Transfuzia de sange si corticoterapia sunt uneori utile. Simptomatic, se combate febra, se rehidrateaza bolnavul si se iau masuri de igiena bucala si cutanata. Dupa vindecare, se previne bolnavul asupra necesitatii de a evita drogurile susceptibile de a provoca boala.

METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOSCLEROZA (M.M.M.)
Este o boala mieloproliferativa caracterizata prin proliferarea simultana a hematopoiezei intramedulare si extramedulare (splina, ficat, ganglioni limfatici). Boala evolueaza in doua faze: prima - de hiperplazie medulara cu cresterea eritrocitelor, leucocitelor si trombocitelor: a doua - de insuficienta medulara, cu aparitia tesutului fibros, ingustarea cavitatii medulare si chiar formarea de os nou. Se constata splenomegalia enorma, osteoscleroza, anemie relativa si insotita de poikilocitoza, leucocitoza moderata. Se descriu o forma primara, care apare la varste mai tinere, si o alta secundara (dupa benzen, raze Roentgen, tuberculoza, neoplasme, leucemii etc.), care apare la 50 - 60 de ani. Tratamentul se aplica numai in faza de insuficienta medulara, transfuzii de eritrocite, corticosteroizi si androgeni in doza mare.

TROMBOCITEMIA HEMORAGICA
Este o boala mieloproliferativa cronica rara, caracterizata printr-o producere anormala de megacariocite si trombocite (2 - 4 milioane/mm ), insotita de hemoragii, tromboze si atrofie splenica. Leucocitoza este moderata (30 000 - 40 000/mm ), iar poliglobulia initiala este urmata de anemie hipocroma progresiva. Se trateaza cu Sarcolysine, Citosulfan si fosfor radioactiv.

LEUCEMIA GRANULOCITARA CRONICA (L.G.C.)
Definitie: L.G.C. (mieloleucoza cronica, leucemia mieloida cronica) este o boala mieloproliferativa cronica, caracterizata prin proliferarea excesiva a granulocitelor. Afectiunea este generata de o tumoare cu deviere minima. Sub influenta unor factori etiologici necunoscuti (benzen, radiatii ionizante?), apare o anomalie cromozomiala a celulelor stem din maduva osoasa, urmata de hiperplazie medulara globala (boala mieloproliferativa = panmielopatie: leucocitoza, poliglobulie, trombocitoza). Boala apare intre 35 si 45 de ani, mai frecvent la barbati, si poate fi identificata prin doua anomalii caracteristice: cromozomul Philadelphia si fosfataza alcalina leucocitara foarte scazuta. Simptome: debuteaza insidios, cu senzatia de greutate in hipocondrul stang (datorita splenomegaliei), pierdere ponderala, transpiratii, febra (cresterea metabolismului). Semnul principal este splenomegalia (unii bolnavi o descopera singuri), enorma, uneori ajungand pana la creasta iliaca, producand fenomene de compresiune. De obicei nedureroasa, poate deveni dureroasa in cazul infarctului splenic. Infiltratia leucemica intereseaza mai rar ficatul (hepatomegalie), ganglionii (adenopatii), rinichii. Prin acelasi mecansim mai pot aparea hemoragii retiniene, surditate, leziuni nervoase, hemiplegii, priapism (tromboza corpilor cavernosi), dureri osoase. Hiperuricemia este frecventa. Hiperplazia medulara intereseaza toate grupele celulare. Granulocitele sunt aproape normale ca functie, dar numarul lor este foarte mare (10 000 - 300 000/mm , chiar un milion); sunt prezente elementele tinere (mielocite, metamielocite nesegmentate). Caracteristica este cresterea numerica a bazofilelor. De obicei trombocitele sunt in numar crescut, conducand la aparitia trombozelor. Forma aleucemica nu exista, dar forma subleucemica (20 000 - 50 000/mm ) poate reprezenta debutul bolii. Evolutie: aspectul prezentat evoca un tesut mieloid, usor anormal, o tumoare cu deviere minima, dar care se poate transforma brusc sau progresiv (1-2 ani) in forma acuta. Se inmultesc granulocitele tinere, cresc mieloblastii in sange, se accentueaza anemia, apar hemoragii datorita scaderii trombocitelor, se maresc ganglionii. Febra este semnul cel mai precoce de activizare. Tratament: principalele mijloace terapeutice sunt: radioterapia splenica si chimioterapia cu Citosulfan (Mieleran). Tratamentul de electie este cu Citosulfan - tablete de 2 mg (4-8 mg/zi in tratament de atac fi 2 mg/zi sau mai putin in tratamentul de intretinere). Se corecteaza hiperuricemia prin hidratare, alcalinizarea urinilor. Allopurinol; in crizele de acutizare se obtin rezultate minime cu Prednison si Vinkristina.

LEUCEMIA ACUTA
Definitie: leucemia acuta (leucoza acuta) este o boala neoplazica caracterizata prin pierderea capacitatii de diferentiere si maturatie a celulelor hematopoietice, infiltratia maduvei si a altor organe cu aceste celule imature, nediferentiate, insuficienta medulara cu anemie, neutropenic si trombocitopenie. Tabloul clinic este dominat de 3 sindroame: anemie (scaderea eritrocitelor), infectios (scaderea granulocitelor) si hemoragic (scaderea trombocitelor). Apare la orice varsta, mai frecvent sub 25 de ani, in special la copii, dar si la batrani. Celulele leucemice se dezvolta progresiv pe seama celulelor normale pe care le inlocuiesc, trimit mesageri la distanta, in diferite organe, iar cand boala se manifesta clinic, este un neoplasm generalizat. Organismul sufera in special din cauza lipsei celulelor sanguine adulte, normale. Simptome: debutul aparent poate fi lent sau brusc. Cand debutul este brusc, cu tablou de boala infectioasa grava, febra, astenie, paloare, manifestari hemoragice, acestea in realitate sunt numai deznodamantul clinic, deoarece primele semne au aparut cu 1 - 2 luni inainte: episoade subfebrile, hemoragii gingivale, artralgii (simuland R.A.A.), astenie si paloare. In perioada de stare apar: sindromul infectios, cu febra ridicata, frisoane, alterare profunda a starii generale si dureri osoase si articulare spontane; sindromul anemic, cu paloare uneori impresionanta, astenie intensa si dispnee; sindromul hemoragic, cu gingivoragii, epistaxis, purpura, hemoragii subconjunctivale si retiniene, metroragii, hemoragii meningiene sau cerebrale, hematurii, manifestari bucofaringiene ulceronecrotice (stomatite, gingivite, anginc cu ulceratii atone, lipsite de puroi), mai putin frecvente astazi din cauza tratamentului cu antibiotice. Splenomegalia este obisnuita, dar moderata, iar adenopatia se rezuma la o discreta crestere a ganglionilor cervicali si submaxilari.Examenele de laborator pun in evidenta scaderea severa a hematiilor (sub 2-3 milioane) si a trombocitelor (sub 100 000/mm ) si o crestere a leucocitelor intre 15 000 si 50 000 (de obicei neutropenic). Formula leucocitara prezinta celule foarte tinere intr-o proportie de 50 - 90% si granulocite in numar foarte redus. Absenta formelor de trecere dintre celulele tinere si leucocitele adulte - care poarta denumirea de hiatus leucemic -caracteristica. Evolutia este in general rapida. In mai putin de 3 luni survine moartea. Sub influenta tratamentului pot aparea remisiuni de cateva luni si mai rar de cativa ani. Diagnosticul este sugerat de sindromul acut infectios si de manifestarile hemoragice si bucofaringiene si este precizat de examenul hematologic. Tratamentul trebuie sa fie precoce, intens si continuu. Masurile igieno-dietetice sunt obligatorii si constau in repaus absolut la pat, igiena cavitatii bucale, alimentatie adaptata starii generale. Tratamentele cele mai uzuale constau in: transfuzii sanguine, la nevoie exsanguinotransfuzii, corticoterapie, antibiotice, antifolice, antimetabolite. Medicatia de baza, care a ameliorat si prelungit durata vietii acestor bolnavi, se reduce la citostatice si corticosteroizi. In cazul unei anemii severe se recurge la perfuzii de sange (100 - 250 ml la 1 - 3 zile), care uneori singure pot produce remisiuni. In cazul febrei ridicate si starii generale alterate se administreaza antibiotice si corticosteroizi. Din nefericire, efectul corticoterapiei se epuizeaza repede. De aceea, dupa obtinerea unei remisiuni, se continua tratamentul asociind corticosteroizii cu un citostatic. Desi citostaticele dau rezultate remarcabile, ele antreneaza adesea accidente cutanate, digestive si hemoragice. In leucemia limfoblastica acuta sunt active Prednisonul, Vinkristina, 6-Mercaptopurina, Methotrexatul, Rubidomicina si asparaginaza, iar in leucemia mieloblastica acuta, Citozinarabinozida, 6-Mercaptopurina, Methrotrexatul, Rubidomicina. De obicei se foloseste asocierea a 2 - 3 sau 4 medicamente.

LIMFOAMELE MALIGNE
Definitie: boli neoplazice ale tesutului limfatic, caracterizate prin proliferarea unor celule nediferentiate, avand ca manifestari clinice principale adenopatia si splenomegalia. Conceptul de limfom malign cuprinde boli care in trecut aveau individualitate clinica: limfosarcomul, reticulosarcomul, tumoarea Burkitt, boala Brill-Symmers. Boala Hodgkin ocupa un loc aparte, desi este tot un limfom malign. Exista forme de trecere intre limfoamele maligne limfocitare si leucocemia limfoblastica acuta si leucemia limfocitara cronica. Exista inrudiri intre limfoameie maligne si mielonul multiplu si macroglobulinemia Waldenstrom.

Forme clinice:

a) Limfomul gigantofolicular (boala Brill-Symmers) se caracterizeaza prin adenopatii cervicale, inghinale sau axilare, nedureroase, mobile si consistente si uneori, splenomegalie. Debutul este insidios si evolutia cronica (5-10 ani). Evolueaza in timp catre limfo- sau reticulosarcom, boala Hodgkin sau limfoleucoza.

b) Limfosarcomul apare prin proliferarea neoplazica a tesutului limfadenoid din ganglionii limfatici si formatiunile limfatice din mucoasa digestiva (gurii, faringe, intestin). Se intalnesc forme localizate si generalizate (mai rare). Adenopatia este mai putin dura si imobila decat in reticulosarcom. Poate ulcera tegumentele si provoca tulburari prin compresarea organelor vecine. Starea generala este alterata (febra, astenie, casexie). Evolutia este rapid letala (de la cateva spatamani pana la 1 - 2 ani).

c) Reticulosarcomul este o afectiune neoplazica, provocata de proliferarea celulelor histiocitare din ganglionii limfatici, maduva, splina, tubul digestiv etc. Ganglionii sunt duri si imobili iar splenomegalia prezenta ca si in celelalte forme. Exista forme localizate si forme generalizate rare. Initial intereseaza un teritoriu limitat, dar ulterior se extinde. Prognosticul este letal, iar evolutia rapida. Tratamentul este individualizat in functie de stadiile clinice, similare celor ale bolii Hodgkin: I (localizat), II (regional), III (generalizat limfatic), IV (generalizat limfatic si visceral). Boala este potential reversibila in stadiile I si II si reversibila in stadiile II si IV. In stadiul I si partial in II se pot incerca exereze; in stadiile I, II si partial III - radioterapie in doze de 4 500 - 5 000 R (sau izotopi radioactivi), urmata de cura de intretinere cu chimioterapie; in stadiile III si IV, chimioterapia este singurul tratament. De obicei medicamentele se asociaza dupa formule: fie nitrogen-mustar + Vinkristina + Natulan + Prednison: fie Ciclofosfamida + Vinkristina + Prednison.