paralizia general progresiva

PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA
Paralizia generala progresiva este o meningoencefalita cronica difuza, cu etiologie luetica, care favorizeaza pe plan clinic evolutia spre dementa. La adult apare la cativa ani dupa prima infectie. Incubatia este cu atat mai lunga, cu cat luesul a fost contractat la o varsta mai tanara, variind intre 5 si 35 de ani. Mai frecvent la barbati decat la femei, apare numai la cei ce nu au efectuat tratamentul sustinut in primii ani ai infectiei luetice, la organisme sensibilizate de boli infectioase sau toxice (alcoolism), surmenate, subnutrite. Bayle a descris prima data P.G.P. cu o etiologie specifica in 1822. Leziunile anatomopatologice sunt caracteizate prin procese de meningoencefalita cronica difuza si de perivascularita. Simptomalologie: evolutia paraliziei generale progresive trece prin trei stadii: debut, stare si faza de marasm, care duce la exitus. Debutul P.G.P. este de obicei lent, leziunile precedand cu mult aparitia fenomenelor clinice. Se descriu mai multe forme de debut: a) Debutul prin scaderea progresiva a functiilor psihice, in care bolnavul incepe sa se planga de tulburari de memorie, de atentie, de fatigabilitate. Cei din jurul sau observa ca acesta prezinta importante tulburari ale simtului moral, ale judecatii. Exemplu: un contabil face greseli de calcul in scriptele de serviciu, fara sa-si dea seama; o gospodina pune soda de rufe in mancare, in loc de sare; un acar uita sa schimbe acele si provoaca accidente. b) Debutul delictual, prin tulburari de comportament: bolnavul, pana la data aparitiei bolii fiind decent, calculat, deodata intra in conflict cu societate si autoritatile, prin tulburari de comportament; se exhiba in public, comite acte de atentat la bunele moravuri, violuri, scandaluri, comite furturi absurde in vazul lumii, fara a-si lua masurile de precautie - mai mult, cere ajutor chiar militianului pentru a transporta obiectele furate etc. c) Debutul depresiv: bolnavii isi schimba starea de dispozitie nemotivat, devin abatuti, fara initiativa, nu participa la viata din jur, au mimica depresiva  d) Debutul expansiv se caracterizeaza printr-o timie crescuta; bolnavul este jovial, logoreic, foarte multumit de tot ceea ce intreprinde, se crede mai sanatos ca oricand, bogat si puternic. e) Debutul confuzional este ocazionat de ingerarea de alcool, ca si debutul delirant,mult mai rar intalnit, bolnavul fiind incoerent, absurd, labil. Perioada de stare cuprinde o multitudine de simptome pe care le putem grupa in trei sindroame caracteristice: a) sindromul psihic; b) sindromul neurologic; c) sindromul umoral. Tulburarile psihice in perioada de stare sunt o amplificare a celor intalnite la debutul bolii. Halucinatiile se constata in forma expansiva, atunci cand se asociaza si alcoolismul. Memoria este functia psihica ce se degradeaza repede, realizand amnezia antero-retrograda. Bolnavul nu poate fixa achizitiile recente si treptat pierde si din bagajul de cunostinte dobandite inainte de boala. Astfel se explica si gravele dezorientari ale bolnavilor, mai ales in spatiu - se pierd ratacind pe strazi, uneori nerecunoscandu-si nici casa. Gandirea sufera modificari de scadere profunda, mai ales privind functiile superioare de sintetizare si abstractizare, de rationament, dar uneori chiar de calcul simplu, aritmetic. Ea poate suferi si modificari de continut, devenind parazitata de idei delirante, specifice P.G.P.-ului. In forma expansiva a bolii, pacientul devine jovial, increzator in puterile sale mai mult decat o dovedeste realitatea, desfasurand un delir cu tema de marire, avutie, filantropie - dispus sa ofere oricui case, masini, bani, aur. Tot cu aceeasi usurinta cere insa o tigara primului venit - comportament care contrasta flagrant cu declarative anterioare. Delirul este labil, schimbandu-se de la o zi la alta, absurd si contradictoriu. In forma depresiva capata caracterul unui delir ipohonric, asemanator celui Tntalnit in melancolia periodica. Vorbirea este greoaie, dizartrica. Scrisul prezinta omisiuni de litere si alte greseli ortografice si psihografice. Afectivitatea este modificata in sensul unei labilitati marcate; bolnavii tree usor de la o stare de dispozitie la alta, ca cei cu dementa pseudobulbara, sau devin indiferenti, sfera intereselor restrangandu-se sau avand tendinte sexuale exagerate. Activitatea este dezordonata, fara randament util. Sugestibili, bolnavii pot comite diverse acte antisociale indemnati de altii, nemaiputand disceme in mod critic faptele lor. In forma maniacala, mai ales la cei cu impregnatie alcoolica, starile de agitati psihomotorie sunt o regula. b) Semnele neurologice sunt cele descrise de neurologi la neurosifilis. Acestora li se adauga tulburari organice: leziuni cardio-vasculare, renale, hepatice. P.G.P. fiind o boala infectioasa organica, cronica specifica, care evolueaza spre dementa, iar organic spre casexie si marasm, exitus poate surveni in orice moment, fie prin diminuarea rezistentei organismului intreg, fie printr-o boala intercurenta acuta (congestie pulmonara, tuberculoza etc.), fie printr-un ictus ireversibil. c) Sindromul umoral descris la sifilis reprezinta un important element de diagnostic pozitiv al neuroluesului. Perioada tertiara terminala, de marasm, care urmeaza perioadei de stare a paraliziei generale progresive, se incheie prin exitus, urmand unei infectii intercurente, infectarii escarelor care decurg din tulburarile trofice ale tesutului cutanat sau prin casexie. Dementa profunda si ireversibila insoteste aceasta ultima faza a P.G.P. Tratament: pana acum 2-3 ani, tratamentul neuroluesului era complex, constand in metoda piretogena realizata in primul rand prin malarioterapie. Piretoterapia se aplica numai in cazurile rebele la celelalte tratamente. Astazi, tratamentul P.G.P se face in conditii de spitalizare. Regimul alimentar va suplini starile de subnutritie (avitaminozele). Paralel se vor combate simptomele clinice ca: agitatia - cu injectii de Clordelazin, Levomepromazin; refuzul alimentar - cu injectii cu insulina in doze eutrofice, alimentatie prin sonda; depresiunea si anxietatea in starile depresive - cu Antideprin, Meprobamat, Diazepam, Noveril. Se vor urmari starea somatica, pulmonara, cordul, starea functionala a ficatului si a rinichiului. Tratamentul cu antibiotice: se injecteaza zilnic pacientilor o cantitate de 1 000 000 u. Penicilina i.m., repetandu-se doza zilnica pana la totalizarea a 20 000 000 - 30 000 000 u. pe o cura, care se repeta din 4 in 4 ani. Administrarea de fonice cardiace, vitamine, glucoza se indica cu predilectie alcoolicilor casectici. Paralel se administreaza 10-12 injectii de bismut (la 2 zile o fiola). Tratamentul profilactic a redus in mod simtitor cazurile de lues tertiar, iar astazi in clinica de psihiatrie nu se mai intalnesc paralitici generali, decat extrem de rar. Implicative medico-legale ale bolii, de care am vorbit, trebuie evitate si dupa externarea bolnavilor din spital. De multe ori bolnavii nerecuperati sau recuperati partial din cauza dementei progresive, a sugestibilitatii lor, pot comite in continuare acte antisociale. Deci asistenta medicala trebuie sa urmareasca catamnestic cazurile tratate in spital. Ergoterapia, ca in toate bolile psihice, trebuie aplicata bolnavilor chiar din timpul spitalizarii si continuata ambulatoriu sau prin reincadrarea in cooperative de invalizi, atunci cand nu obtinem recuperarea integrala a capacitatii de munca.
17.8. TULBURARILE PSIHICE IN ATEROSCLEROZA CEREBRALA
Ateroscleroza cerebrala debuteaza lent, prin tulburari nevrotice: cefalee, astenie, insomnie, vajaituri in urechi, senzatie de furnicaturi sub pielea capului, ameteli. Treptat se instaleaza tulburari de memorie, scaderea capacitatii de lucru, instabilitatea sau labilitatea emotionala. Pe acest fond pot aparea sindroame depresive, confuzionale, paranoid-halucinatorii sau cu aspect pseudo-demential. Caracteristic este faptul ca pacientii - spre deosebire de cei ce sufera de psihoze si dementa senile - sunt constienti de bolile lor si de multe ori, in stare depresiva se sinucid. Ateroscleroza duce curand la dementa aterosclerotica, aceasta faza urmand de obicei accidentelor cerebrale (microictusuri) sau episoadele psihotice. Evolutia dureaza intre 2 si 15 ani si sfarsitul are loc prin ictus apoplectiform sau boli intercurente somatice. Tratamentul consta in odihna, administrare de hormoni (foliculina), Gerovital, Mecopar, Clofibrat, vit. B6. Tratamentului obisnuit in psihozele ASC i se asociaza tranchilizante si neuroleptice.
PSIHOZELE DE INVOLUTIE
Psihozele de involutie cuprind psihozele presenile si senile. Involutia apare la om in jural varstei de aproximativ 45 de ani, se instaleaza treptat si continua progresiv pana la sfarsitul vietii. Intre 45 de ani si pana la jural varstei de 60 de ani este cuprinsa perioada presenila, iar de la 60 de ani incepe perioada senilizarii. Etiologia incriminata in aparitia psihozelor de involutie tine in mare masura de scaderea posibilitatilor de adaptare a indivizilor la situatii grele (menopauza, andropauza, singuratatea).
PSIHOZELE PRESENILE
Dupa simptomatologia clinica predominanta, acestea se manifesta sub doua aspecte: Melancolia de involutie. Tabloul clinic este caracterizat printr-o stare depresiva, anxietate cu idei delirante de tip sindrom Cotard: idei de imortalitate, enormitate si negatie, agitatie psihomotorie ocazionata de halucinatii auditive, iluzii verbale. Preocupati de sanatatea lor organica, bolnavii ajung la delirul ipohondric. Boala evolueaza spre eronicizare si exitusul poate surveni prin sinucidere ori prin boli intercurente. Rareori remisiunea apare dupa un tratament indelungat in spital, dar totdeauna este incompleta. Trebuie sa se acorde o supraveghere si o atentie deosebite acestor bolnavi, atat din punctul de vedere al alimentatiei, cat si al tentativelor de sinucidere. Psihozele paranoide presenile sunt mai frecvente la femei in perioada de menopauza. Treptat apar idei delirante, de prejudiciu moral sau material, care suvin pe un fond anxios, de neincredere, banuieli. Alteori apar idei delirante cu tenia de persecute sau de gelozie, delirul este alimentat uneori de iluzii sau halucinatii cu caracter negativ. Rareori, in cazurile de deficit intelectual mai avansat, apar si idei de marire, de supraestimare. Evolutia este indelungata, prognosticul rezervat, boala evoluind spre dementa - se cronicizeaza sau rereori se amelioreaza sub tratament. O forma mai rar intalnita la varsta presenile este catatonia tardiva, care se instaleaza rapid si evolueaza fatal spre exitus. Bolnavii devin autisti, anxiosi, cu mimica stereotipa, negativisti, au preocupari ipohondrice - uneori traverseaza stari confuzionale. Prin faptul ca nu se hranesc, prin tulburari de metabolism si cresterea produselor autotoxice, acesti bolnavi nu rezista mai mult de un an si mor. Asistenta bolnavilor cu psihoze presenile incepe din familie, care, in cele din untia trebuie sa ceara ajutorul medical dc specialitate,
pentru instituirea unui tratament curativ. Chimioterapia asociata cu terapia electroconvulsivanta in melancolia de involutie da cele mai bune rezultate. Se asigura paralel o buna functionalitate renala, cardiaca, hepatica, cu un regim alimentar bogat in vitamine, mai sarac in substante azotoase.
17.9.2. PSIHOZELE SENILE
Dupa 60 - 65 de ani, psihozele senile pot aparea sub forma unor psihoze degenerative. Cele mai cunoscute, cu care venim in contact, atat in spital, azile de batrani, cat si in familie, sunt: Boala Alzheimer incepe dupa 60 de ani, debuteaza prin tulburari de memorie, de atentie, dezorientare. Mai frecventa la femei decat la barbati, cu scaderea functiilor intelectuale. Fenomenele de focar se asociaza totdeauna, manifestandu-se prin afazie, apraxie, agnozie sau accese epileptice. Boala evolueaza cronic si bolnavii mor in 5 - 6 ani prin gatism, afazie.
Boala Pick debuteaza mai devreme decat boala Alzheimer. Simptomele se pot rezuma la: tulburari de memorie, pierderea initiativei, bolnavii nu mai recunosc denumirile obiectelor, repeta mereu aceleasi fraze, aceleasi cuvinte, uneori ininteligibile, nu mai sunt capabili sa se conduca in actiuni simple, nu pot aprinde un chibrit, nu pot desface un stilou sa scrie etc., sunt perplecsi, reactioneaza egal la evenimente diferite. Dementa senila, cea mai cunoscuta psihoza senila, se caracterizeaza prin scaderea progresiva si globala a functiilor psihice. Pe acest fond pot aparea halucinatii, delir, confabulatii. Tratamentul profilactic consta intr-o viata ordonata, cu regim alimentar echilibrat, fara exces de condimente, alcool, cafea, viata cat mai mult in aer liber. Agitatia psihomatorie, ideile delirante se combat in spitalele de psihiatrie prin neuroleptice in doze mici, avand in vedere fragilitatea vasculara la aceasta varsta. Pacientii vor fi hraniti, vitaminizati; li se va pastra o riguroasa igiena corporala si a patului; vor fi feriti de boli intercurente. Supravegherea indeaproape de catre familie si personalul medical auxiliar urma-reste comportarea batranilor, care pot da foe din neatentie sau impinsi de halucinatii, idei delirante sau din cauza neintelegeri pericolului. Dementii in general si dementii senili in special pun probleme medico-legale si de responsabilitate redusa sau nula si de aceea trebuie tutelati.
PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVA
Cunoscuta si sub numele de psihoza periodica, psihoza maniaco-depresiva, este o boala care atinge cu predominanta sfera afectivitatii, manifestata clinic prin accese periodice de manie sau melancolie sau prin alternarea acestor doua foiTne de boala. Mai frecvent intalnita la femei decat la barbati, mai raspandita in tarile calde decat in cele cu temperatura scazuta, psihoza maniaco-depresiva evolueaza periodic, cu intervale, intre accese, de restabilire completa a tuturor functiilor psihice. Uneori acelasi bolnav prezinta accese de manie, altul numai de melancolie, accese unice sau multiple. Majoritatea bolnavilor, insa, prezinta atat accese de manie, cat si de melancolie, care apar cu un anumit ritm. Atat durata acceselor, cat si a intervalelor este variabila, insa astazi, in era psihotropelor, primele sunt din ce in ce mai scurte si remisiunile mai lungi. Accesul amaniacal poate debuta brusc, exploziv sau precedat de simptome prodromale: indispozitie, tulburari digestive, tulburari respiratorii sau tulburari psihice care, la acelasi bolnav, de obi cei sunt aceleasi (simptom semnal). In perioada de stare, tulburarile afective domina tabloul psihic, aparand o crestere a tonusului afectiv, euforia: bolnavul este intr-o exagerata buna-dspozitie, vesel, canta, danseaza, intra repede in relatii cu cei din jural sau, este dispus la glume, ironii. Ritmul ideator creste ca un torent, bolnavul este logoreic, schimband subiectul prin asociatii repezi (fuga de idei), care se realizeaza prin rima, ritm, contrast, continuitate. Aceasta fuga de idei efervescenta poate duce chiar la incoerenta, prin scaderea legaturilor logice. Buna-dispozitie a maniacalului poate dezlantui in salonul de bolnavi o adevarata contagiune psihica, dispunand pe cei din jural sau. Atentia spontana este exagerata, in dauna atentiei provocate, a tenacitatii si concentrarii. Memoria faptelor si evenimentelor vechi si recente este crescuta, realizand chiar o hipennnezie. Evocarile sunt etalate cu lux de amanunte, bolnavul vorbeste si scrie mult (graforee). Datorita superficialitatii perceptiior, din cauza hipervigilitatii atentiei, apar si iluziile, in special iluziile de persoana: bolnavul confunda usor o persoana cu alta, prin scaderea posibilitatii de diferentiere. Pe planul gandirii este de subliniat aparitia ideilor delirante cu continut expansiv, a ideilor de matire, de autosupraapreciere. De exemplu, in plin puseu maniacal, o pacienta sustinea ca sotul sau, sublocotenent, a fost ridicat la grad de general, iar ea va deveni in curand prim soprana pe scena Operei. Delirul expansiv al maniacalilor este insa instabil, fugitiv, modificandu-se si renuntand la el de la o zi la alta. Limbajul gesticulat al bolnavului in puseu maniacal este bogat, iar tinuta, imbracamintea este multicolora, ornamentala, femeia se fardeaza exagerat, iar tendintele spre exhibitionism si hipersexualitate sunt frecvente. Netratat, accesul maniacal poate dura luni de zile. Remisiunea survine dupa cateva zile sau saptamani de tratament. Accesul depresiv, numit si melancolie, este o alta manifestare a psihozei periodice, care poate surveni imediat sau dupa un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a altui acces depresiv. Tabloul clinic al melancoliei este situat la polul opus maniei. Dispozitia trista,  ideatia incetinita, aparitia unei senzatii neplacute, cu lipsa poftei de mancare, lipsa de imbold in activitate sunt simptome ce preceda uneori tabloul melancolic. In faza de stare, melancolicul este abatut, trist, abulic, adica nu are initiativa si nici placerea de a fi activ. Bolnavii vorbesc in soapta, raspunzand monosilabic la intrebari. Acestei inhibitii a functiilor psihice ii corespunde si o inhibitie motorie; stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu mainile incrucisate, cu mimica exprimand o adanca durere morala, se plang ca nu mai pot simti aceleasi sentimente, ca nu mai pot participa   la   viata   (Anestezie   psihica   dureroasa). Cand depresiunii i se adauga teama (anxietatea), melancolicii devin nelinistiti, se plimba agitati de la un capat la celalalt al camerei, isi frang mainile, implora de la cei din jur ajutor sau cer sa li se curme viata.  Halucinatiile si iluziile auditive apar rar si au caracter depresiv. Nu rareori gandirilor li se adauga idei delirante, cu continut depresiv. Intr-o forma mai grava, melancolia imbraca forma stuporoasa: melancolicul ramane la pat, refuza alimentatia, nu comunica cu nimeni, nu se misca din pat, nici chiar pentru indeplinirea unor necesitati fiziologice (urineaza in pat). Acejti bolnavi, dupa un timp, din stupoare, pot trece la acte impulsive bruste (se automutileaza, se dau cu capul de pereti, se pot chiar sinucide). Dupa cum vedem, melancolia este o mare urgenta de asistenta psihiatrica. Sinuciderea survine cu o frecventa maxima, de obicei la iesirea din inhibitia motorie sau in perioadele de iesire din acces. Ca si in sindromul maniacal, si in sindromul melancolic intalnim simptome de ordin somatic. Maniacalii se alimenteaza superficial, avand un metabolism bazal crescut, scad in greutate, au un plus crescut si uneori tranzitul gastrointestinal este accelerat. Dimpotriva, melancolicii sunt in general constipati zile intregi, au palpitatii, dureri precordiale. In afara celor doua accese - maniacal si melancolic - se descriu si forme mixte (manie stuporoasa, melancolie coleroasa etc.) sau forme atenuate si periodice de accese depresive si stari hipomaniacale - acestea din urma constituind asa-numita ciclotimie. Asistenta si tratamental medical: supravegherea in spital, permanenta, masurile de igiena corporala si alimentara sunt pe primul plan. In cazurile de refuz alimentar, cu deshidratare, se administreaza glucoza hipertona i.v. in solutie clorurosodica izotonica. Alimentatia cu lingura trebuie sa se faca cu rabdare, pastrand o atitudine calma si blanda. Se vor da la inceput lichide consistente (lapte cu ou, zahar, compoturi); se va stimula apetitul cu doze eutrofice de insulina si se vor administra vitamine. Se vor asigura igiena corporala si vestimentara. Vom supraveghea in cele trei ture bolnavii cu tentative de suicid - ca sa nu treaca la fapte -, suprimand orice instrument taios (lama, cutit, oglinda etc.), medicamente. In manie, chimioterapia, medicatia de supleere, psihoterapia si ergoterapia prezinta orientarea de baza.