manifestari alergice limitate la ochi sau la anexele sale

 MANIFESTARI ALERGICE LIMITATE LA OCHI SAU LA ANEXELE SALE

Edemul alergic al pleoapelor de cauza locala, datorat medicamente­lor de uz oftalmic, cosmeticelor, ramei ochelarilor sau protezelor, inte­paturilor locale de insecte.

In aceste cazuri mecanismul alergic este de tip I sau anafilactic, in care alergenul induce formarea de anticorpi care sunt de un tip par­ticular, numiti reagine, identificabile cu imunoglobulinele E. Acesti anticorpi adera de anumite celule, sensibilizindu-le (mastocite si celulele endoteliale vasculare). La recontactul cu alergenul se declanseaza reactia alergica, acesta combinindu-se cu reagina fixata pe celule. Rezulta histamina, bradikinina si serotonina, responsabile de manifestarile macroscopice ale afectiunii alergice, prin actiunea lor asupra permeabilitatii vasculare, producand edemul si pruritul.

Simptomatologia clinica este dominata de deformarea regiunii, fa­vorizata de structura laxa a tesuturilor, insotita de prurit local si sen­zatie de arsura. Nu trebuie insa confundat cu un edem palpebral secun­dar unei infectii de vecinatate, unde starea generala a bolnavului, febra, leucocitoza si V.S.H. ne ajuta la transarea diagnosticului.

Chalazionul, in 10% din cazuri, este considerat ca fiind de natura alergica, alergenii putind fi cosmeticele si sapunurile. Aceste chalazioane au caracter recidivant, iar vindecarea se obtine numai dupa eliminarea agentului cauzal si terapie prin expresionare sau chirurgicala.

Dupa stabilirea originii alergice, tratamentul consta in eliminarea cauzei si administrarea unei terapii nespecifice pe cale generala, medicatie sedativa, antihistaminice, desensibilizari la histamina prin injectii intradermice si desensibilizari nespecifice cu hiposulfit de sodiu sau clorura de calciu, corticoterapie.

De asemenea, se utilizeaza si un tratament local antipruriginos (cu mentol, oxid de zinc, anestezina) in pudre, creme sau lotiuni.

Dermita pielii pleoapelor poate imbraca aspectul de dermita eczematoasa de contact, dermita eczematoasa suprainfectata sau dermatocon- junctivita alergica.

In ceea ce priveste dermita de contact, aceasta poate fi considerata o boala moderna, a civilizatiei, folosirea Cosmeticelor, portul ochelarilor din plastic precum si diverse medicamente constituind cauza sa. Adesea boala nu este insa alergica si se datoreste iritatiei locale, fapt intilnit si in alte dermatoze. O statistica de specialitate in­dica urmatoarele proportii pentru cauzele dermitei de contact a pleoape­lor: solutiile si unguentele oftalmice - 51,1%, cosmeticele - 35,5%, cauze profesionale - 9,7%, plante - 2,3%, diverse - 1,5%.

Dermita de contact este produsa in principal printr-un mecanism de hipersensibilitate intarziata, sensibilizarea prealabila fiind obligatorie.

Inductia hipersensibilitatii intarziate este inca insuficient elucidata, dar dupa recontactul cu alergenul apare reactia intarziata. Se cunoaste ca antigenul sensibilizant captat de macrofage atrage limfocitele mici sensibilizate, ce intra in contact cu alergenul. in urma acestui contact, limfocitele mici sensibilizate se inmultesc, eliberand substante active prin interactiunea enzimelor ce apar din conflictul antigen-anticorp si proteinele tisulare (o astfel de substanta este si factorul inhibitor al migrarii macrofagelor).

Toate acestea duc la acumularea progresiva la locul reactiei a mononuclearelor. Alta substanta pusa in evidenta in focar este factorul de permeabilitate ganglionar cu efect leucotoxic si care mareste per­meabilitatea vasculara. Cand intreaga cantitate de alergen a reactionat cu celulele imunologice angajate, progresiunea leziunii clinice inceteaza. Caracteristic hipersensibilitatii intarziate este acumularea perivasculara a mononuclearelor si proliferarea histiocitelor. in declansarea acestei reactii nu sunt implicati anticorpii serici.

Dermita de contact este caracterizata clinic prin eritem activ, cald, cu suprafata acoperita de vezicule, subiectiv prurit. In afara fazelor acute, pot exista numai roseata si scuamele parakeratozice. in dermita de con­tact, eruptia este delimitata net la locul de contact cu agentul alergizant si apare brusc, dar dispare dupa suprimarea contactului, fapt ce o deo­sebeste de eczeme de contact, unde aparitia leziunilor se face insidios, cu tendinta la intindere, iar suprimarea contactului nu vindeca intotdeauna dermatoza. in eczemele de contact poate aparea imunizarea pro­gresiva, cand desi alergenul persista, manifestarile clinice dispar.

Pentru depistarea alergenului sunt folosite testele epicutanate, iar cand acestea sunt negative, se practica cutireactii sau intradermoreactii.

Dupa excluderea cauzei, tratamentul este in primul rand local, aplicandu-se comprese umede cu acid boric 3%, iar apoi unguent cu hidrocortizon 1% pentru atenuarea procesului inflamator.

Este posibila la nevoie asocierea cu sedative si antihistaminice pe cale generala.

Dermitele infectioase eczematoide trebuie diferentiate de la inceput de infectiile pleoapelor; ele sunt complicatii alergice ale unei infectii bacteriene, fungice etc., cea mai insemnata pondere avand-o stafilococul, iar dermita fiind de obicei intretinuta de o infectie a marginii libere a pleoapei. In aceste cazuri sunt indicate, atat antibioterapia, cat si autovaccinul preparat din flora locala.

In ceea ce priveste conjunctiva - probabil ca nici o alta parte a organismului nu prezinta o atat de frecventa patologie alergica.

Pentru marea receptivitate a conjunctivei la alergeni si pentru po­sibilitatea evidentierii imediate a reactiilor alergice la acest nivel, sacul conjunctivei este adeseori folosit pentru instilarea unor presupusi aler­geni pentru a testa existenta sau nu a unei sensibilitati generale a su­biectului la aceasta substanta. Daca sensibilitatea exista, apare o reactie alergica manifestata clinic prin hiperemie si chemosis conjunctival, in­sotite de senzatii de arsura si prurit (de exemplu, instilatia conjunctivala de sol. Penicilina, ca test ce precede administrarea masiva si repetata a acestui medicament in lues).

Se mai poate vorbi de conjunctivita atopica - forma de alergie de tip imediat, datorita contactului cu polen, praf, fungi, produse epider­mice animale, diverse substante chimice etc., cu aspectele sale de con­junctivita atopica acuta, caracterizata prin chemosis instaurat aproape imediat dupa contact si eozinofilie locala si de conjunctivite atopice cos­metice in care edemul este usor, insotit de prurit si de eozinofilie. O alta forma de conjunctivita alergica o reprezinta conjunctivita infecto- alergica, in care raspunsul alergic este intarziat (testul intradermic fiind pozitiv la 24-48 de ore), fiind determinata de produsele de dezintegrare a microorganismelor: bacterii, ciuperci, paraziti, posibil virusuri.

Cativa foliculi conjunctivali, iritatia locala si senzatia de arsura sunt principalele caractere ale acestei boli. Foarte frecvent apar dermatocon- junctivite alergice, induse prin contactul cu toata gama de alergeni amin­titi si caracterizate prin eczema, hiperemie si eozinofilie conjunctivala.

Conjunctivitele alergice trebuie bine diferentiate de keratoconjunctivita epidemica, in care exista limfadenopatie preauriculara, in raclajul conjunctival se gasesc leucocite mononucleare si unde antihistaminicele sunt neeficiente.

Pentru diagnosticarea etiologiei alergice, aici ca si in toate celelalte forme, sunt utilizate o serie de investigatii alergologice. Astfel, testele cutanate, practicabile la nivelul antebratului, au rolul de a pune in evi­denta anticorpii specifici ficsi. Aceste teste sunt: epicutanate, cutireactia si intradermoreactia. Vor fi utilizate in ordinea mentionata mai sus; cand primul test este negativ, va fi folosit al 2-lea si apoi al 3-lea, pen tru a nu declansa reactii brutale prin folosirea directa a intradermoreactiei. In cazul alergiilor de tip imediat, reactia pozitiva apare pana la 30 de minute, iar in cea de tip intârziat, pana la 48 de ore.

Aceste teste sunt in general negative in cazul sensibilizarilor la me­dicamente administrate pe cale generala, pentru ca alergia se manifesta cel mai adesea la un produs de metabolism al medicamentului. in cazul alergiilor microbiene, existind adesea o flora polimorfa, este util ca aler­genul cu care se face testarea sa fie recoltat chiar din zona inflamata a individului si nu prin testari cu un anumit tip de germeni luati din laborator.

In alergiile de tip hipersensibilitate intarziata, se practica transferul pasiv de limfocite si, cu aceeasi valoare, testul transformarii blastice a limfocitului.

Diagnosticul este pus, dupa aspectul clinic sau de laborator, urmind a se aplica tratamentul. Conjunctivitele alergice presupun in primul rand eliminarea cauzei, apoi desensibilizarea specifica, antihistaminice, steroizi, sedative etc.

O forma particulara de conjunctivita alergica o reprezinta conjunc­tivita vernala (primavaratica), ce se caracterizeaza prin periodicitate, afectarea mai ales a sexului masculin la varsta copilariei si adolescentei, incidenta familiala si deoarece peste 50% din cazuri sunt insotite de afectari ale corneei, consideram mai corecta denumirea de keratoconjunctivita vernala. Prezinta doua forme clinice principale: una bulbara (limbica) si alta tarsala. Boala prezinta variatii geografice, fiind pre­ponderenta in aria mediteraniana si la rasele colorate. Caracterele de­scrise mai sus, eozinofilia si coexistenta altor atopii, sunt factori care pledeaza pentru etiologia alergica a acestei boli. Pterigionul este descris de unii autori ca un catar vernal. Aceasta afectiune este produsa de actiunea mecanica a unor microparticule (praf, substante chimice, polen), la care se adauga si o hipersensibilizare a conjunctivei bulbare la acesti corpi straini. Este de notat si fotosensibilitatea deosebita a conjunctivei si limbului sclerocornean la bolnavii cu pterigion. Considerand si componenta alergica drept factor etiologic al pterigionului, tratamentul local cu corticosteroizi, in instilatii si injectii subconjunctivale, nu trebuie neglijat.

Keratitele alergice se datoresc de obicei contactului cu diversi aler­geni exogeni si se manifesta sub forma de cheratita superficiala, frec­vent existind o asociere cu conjunctivita sau iridociclita.

O forma particulara o reprezinta cheratita din reactiile de respin­gere ale transplantelor corneene prin afectarea interstitiala a grefonului. Pe langa o tehnica chirurgicala imperfecta, boala de respingere a grefo­nului cornean cunoaste si o etiologie alergica. Reactia este de tip hiper­sensibilitate intarziata si poate fi ameliorata cu ajutorul medicatiei imunosupresive. Cele mai utilizate droguri sunt produsele din grupul anti metabolicelor (citostatice), antipurinicele (in special imuranul), iar din grupul agentilor alchilanti (citotoxice) endoxanul, Thio-Tepa si citosulfanul. In scopul prevenirii sau combaterii maladiei de grefon mai sunt folosite: gamaglobulina antilimfocitara si serul antilimfocitar antiom.

Cercetarile efectuate in clinica din Lyon (1967-1968) asupra unor cazuri de sindrom Uretz-Zavalia m-au determinat a il considera de la un anumit moment ca o complicatie alergica postkeratoplastie perforanta (in special in chirurgia keratoconusului). Sindromul consta din patru simptome: midriaza maxima si fixa, atrofie iriana, uveita glaucomatoasa si opacifierea transplantului. Daca primele doua semne pot fi atribuite unor cauze mecanice — reducerea brusca a camerei anterioare si compresia asupra filetelor simpatice de la radacina irisului — ulti­mele doua, uveita hipertensiva si opacifierea grefonului, sunt datorate reactiilor de hipersensibilitate la keratocitele proprii, migrate prin pro­cesul degenerativ spre unghiul camerei anterioare si proteina noilor dis­persari de celule corneene sau din grefonul provenit de la cadavru (pro­teina straina).

Cazurile s-au inmultit in urma perfectionarii tehnicii in care prin numeroasele fire de sutura ce se pun actualmente, creeaza microtraumatisme, deci noi celule corneene detasate in camera anterioara. Spa­larea camerei anterioare cu ser fiziologic, imunosupresivele administrate precoce (perfuzii cu ACTH) ne-au confirmat natura alergica a sindro­mului. Astfel chiar daca uneori apar primele doua semne, ultimele se pot preveni, iar rezultatul de „giefon clar“ duce in esenta la functio­nalitatea dorita.

Aplicarea lentilelor de contact din mase plastice determina la unii bolnavi keratite alergice, insotite de conjunctivite si uneori de irite. Administrarea in aceste cazuri de antihistaminic a permis diminuarea sau chiar eliminarea fenomenelor de intoleranta; sigur ca in aceste situatii nu trebuie omis factorul iritativ local (me­canic).

Scleritele sunt mai rar intilnite ca afectiuni de sine statatoare si mai ales ca manifestari ale unor procese cu caracter general.

Date fiind consecintele negative pe care afectarea uveei le are asu­pra vederii, alergia uveala este cea mai importanta forma de alergie oculara. in prezent se admite ca mecanism etiopatogenic alergia nu nu­mai in formele de tip imediat, dar si in toate uveitele negranulomatoase sterile. in uveitele de tip granulomatos, in care agentul etiologic poate fi demonstrat, se admite ca o alergie secundara de tip microbian agra­veaza procesul inflamator local. Cum insa cvasitotalitatea uveitelor sunt determinate fie de existenta unui focar infectios extraocular, fie de o boala alergica cu caracter general sau de coexistenta altor afectiuni, ne vom ocupa de ele la cea de a doua categorie de alergii oculare. in gene­ral structurile din profunzimea ochiului neavand contact direct cu exte­riorul, nu prezinta reactie alergica strict localizata, boala imbracand de obicei un caracter mai larg.