Abcesul pulmonar

Definitie: abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de obicei unica, localizata in parenchimul pulmonar, care se evacueaza prin caile respiratorii, in urma deschiderii in bronhii, insotindu-se de expectoratie mucopurulenta si imagine radiologica hidro-aerica. Etiopatogenia: agentii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul, pneumobacilul Friedlander. Germenii patrund in parenchimul pulmonar pe cale aeriana (prin inhalarea unor produse septice), pe cale limfatica sau hematogena (insamantarea plama-nilor cu emboli dintr-un focar supurat) si prin continuitate, de la un focar septic din vecinatate. Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronsica (de obicei un cancer pulmonar), dilatatia bronsica, emboliile septice, suprainfectarea unor afectiuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii etc.), diverse infectii situate la distanta (sinuzite, otite, infectii dentare, furuncule, flebite, traumatisme toracice etc.). In raport cu modul de formare, supuratia poate fi primitiva (abces cu piogeni, amibian, micotic) sau secundum unei alte afectiuni pulmonale (pneumonie, bronhopneumonie), unei supuratii toracice sau subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare. Factori favorizanti sunt frigul, oboseala, alcoolismul, diabetul etc. Barbatii contracteaza mai frecvent boala. Anatomie patologica: abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri: o cavitatc care confine puroi, un perete mai mult sau mai putin ingrosat - aparand uneori ca o membrana (membrana piogena) - si o zona de reactie inflamatorie injur.

Simptome: debutul este de obicei brutal, caracterizat prin frisoane, febra pana la 40°, junghi toracic, si mai rar, insidios. Urmeaza o perioada de 5 - 10 zile cu caracter de pneumonie sau bronhopneumonie, in care exista febra (39 - 40°), tuse si expectoratie mucoasa. In acest rastimp apar totusi unele elemente care sugereaza abcesul pulmonar: atingerea severa a starii generate (facies palid, temperatura neregulata, rezistenta la antibiotice), leucocitoza mare (20 000 - 30 000), cu polinucleoza. Urmeaza perioada a treia, de deschidere in bronhii, cu evacuarea brutala a secretiei purulente, evacuare denumita vomica, si care apare intre a 5-a si a 15-a zi de evolutie. Uneori, vomica este precedata de hemoptizie sau de spute hemoptoice. Vomica poate fi unica, masiva, cand se insoteste de asfixie, sau mai des fractionata. De obicei, dupa vomica, febra scade si starea generala se amelioreaza. Ultima perioada este de drenare bronsica. In aceasta perioada, tusea este frecventa, iar expectoratia mucopurulenta, abundenta (10 - 400 ml/zi) si dispusa in trei straturi. Temperatura oscileaza in jurul a 37° si uneori apar hemoptizii. Examenul fizic evidentiaza semnele sindromului cavitar (vibratii vocale exagerate, matitate, suflu cavitar). Laboratorul indica accelerarea vitezei de sedimentare, anemie si leucocitoza in sange, fibrele elastice in sputa. Examenul radiologic evidentiaza fie o imagine caracteristica hi-droaerica, fie o cavitate fara lichid. Evolutie: abcesul pulmonar tratat corect se vindeca de obicei fara sechele. Uneori, se vindeca spontan in 4 - 8 saptamani. Exista si cazuri rezistente la tratament (cancer bronsic, stenoze bronsice). Daca in 8 - 12 spatamani vindecarea mi s-a produs, supuratia intra in faza de cronicizare. Complicatiile pot fi: pleurale (penumotorax spontan, pleurezie),- cronicizare cu scleroza si supuratie (pioscleroza), emfizem, cord pulmonar clonic, bronsiectazii secundare si complicatii la distanta (supuratii in creier, ficat etc.).

Diagnosticul abcesului pulmonar este sugert dc debutul brusc, cu aspect de pneumonie franca lobara, unnat de vomica si semne de supuratie deschisa. Prognosticul este in general favorabil, peste 80% din cazuri vindecandu-se . Antibioterapia a influentat favorabil prognosticul, care insa se mentine rezervat in supuratiile cronice.

Tratamentul impune repausul la pat cel putin 6 saptamani si un regim complet (protide, glucide, vitamine), cu lichide abundente (igieno-dietetic).

Tratamentul de baza este cel antiinfectios, cu antibiotice, administrate dupa antibiograma si unele cazuri in asocieri sinergice. Penicilina G, in doze mari (3 - 5 - 10 milioane u.i/zi), i.m sau in perfuzii venoase (rareori endobronsic, cu sonda Metras, sau transparietal), este cea mai folosita. Uneori, se asociaza Tetraciclina, Eritromicina sau Cloramfenicol. Stafilococul, in special cel de spital, beneficiaza de antibiotice speciale (Oxacilina, Meticilina, Kanamicina sulfat, Gentamycin etc.), singure sau in asociere cu Penicilina. In practica se administreaza 14 zile, asocierea Penicilina G (16 milioane u./zi) + Kanamicina sulfat (1 g/zi) + Gentamycin (240 mg/zi). Se mai poate asocia Cefalotina (8 g/zi) + Gentamycin (240 mg/zi) sau Ampicilina (4-6 g/zi) + Septrin (3 g/zi), timp de 14-21 de zile. Asocierea penicilina G + Streptomicina este inactiva daca, dupa 7 zile, nu vindcca supuratia. Antibioticele pot fi potentate cu perfuzii de ACTH, Prednison sau Superprednol (oral). De la caz la caz - expetorante, proteolitice si mucolitice, hemostatice, analeptice cardiovasculare si intotdeauna, asanarea focarelor septice. Drenajul postural sau aspiratia prin bronhoscopie se instituie cand expectoratia este abundenta. De mai multe ori pe zi, se aseaza bolnavul timp de 15 - 20 de minute, cu trunchiul inclinat si capul in jos. Pozitia aleasa este aceea care favorizeaza mai mult eliminarea secretiilor. Tratamentul cirurgical se recomanda cand cavitatea persista si nu survine ameliorarea.