echinococoza hepatica (chistul hidatic hepatic)

ECHINOCOCOZA HEPATICA (chistul hidatic hepatic)
Definitie: cchinococoza hepatica este o boala datorata localizarii si dezvoltarii in ficat a cmbrionului de Taenia echinococus. Etiologie: parazitul este un cestod mic, lung de 3 - 6 mm. Gazdele definitive ale teniei sunt: cainele, pisica, lupul si vulpea. Gazdele elimina odata cu fecalele, si embrioforii, care, prin lipsa de igiena alimentara, pot ajunge in intestinul omului. Embrioforii traverseaza peretele intestinal si, pe calea venei porte, ajung in ficat; cei mai multi raman in ficat, restull il traverseaza si pot ajunge in alte organe: plamani, creier, rinichi, splina. Embrionii ramasi in ficat se transforma in vezicule, formand vezicula hidatica sau chistul hidatic.
Anatomie patologica: chistul hidatic are un perete si un continut. Peretele chistului este alcautit din doua membrane: membrana externa, cuticulara sau chitinoasa, si membrana interna, proliferativa (germinativa). In jural membranei externe se gaseiste o adventice, aparuta ca urmare a modificarii parenchimului hepatic.
Membrana germinativa da nastere catre interior veziculelor proligere, cu 10 - 30 de scolecsi. La randul lor, acestea pot dezvolta vezicule-fiice (chisturi) care au acceasi structura ca si vezicula-mama. Chistul contine un lichid incolor, clar ca apa de stanca. In lichid se gaseste nisipul hidatic, alcatuit din vezicule proligere, scolecsi, carlige. Patogenie: chistul hidatic se dezvolta cel mai des in apropierea cailor biliare intrahepatice; el poate comprima un canal biliar. Obstructiile canaliculelor biliare pot crea cripte propice pentru dezvoltarea unor colonii bacteriene creand procese de colangita si supuratii. Bactcriile pot infecta retrograd chistul, care va supura. Dar, de cele mai multe ori, supuratia chistului se realizeaza pe cale hematogena sau limfatica. Simptomatologia apare tarziu, chistul dezvoltandu-se lent, in luni de zile, ajungand la dimensiunile unei cirese. Debutul trece neobservat. Urmeaza o faza de latenta, lunga, de ani de zile, in timpul careia apar cel mult semnele unui sindrom dispeptic hepatocelular. In faza de latenta pot aparea si fenomene alergice; prurit, rar subicter, anemie usoara cu eozinofilie. Perioada de stare (perioada tumorala) este accea in care apar primele semne clinice si radiologice. In cativa ani (2 - 4), chistul atinge marimea unei portocale sau chiar devine voluminos si va determina modificari decelabile in volumul si forma ficatului. Semnele clinice, ca si cele radiologice vor depinde de localizarea si de marimea chistului. Localizarea superioara este cea mai frecventa si se situeaza de regula in lobul drept al ficatului. Cand volumul este mare, chistul va fi in contact cu diafragmul si vor fi prezente semnele de iritatie diafragmatica: tuse uscata, sughit, dispnee, dureri in umarul drept. Ficatul va fi marit de volum, va provoca deformarea hemitoracelui drept si va impinge in sus hemidiafragmul drept. Localizarea antero-inferioara va realiza, cand chistul este mare, o bombare a regiunii hepatice, cu impingerea coastelor inainte. In aceastii localizare bolnavul acuza dureri in epigastru sau in hipocondrul drept, ca o apasare sau cu aspctul unor colici biliare. Localizarea inferioara este cel mai greu de diagnosticat, manifestarile fiind determinate de compresiuni asupra organelor vecine si imbracand caracterele suferintelor acestor organe. Examenul radiologic aduce date pretioase pentru precizarea diagnosticului. In unele --cazuri, radiografia simpla permite sa se vada calcifierile peretelui chistic sau imagini hidroaerice. Cand chistul este localizat superior se poate observa o umbra emisferica ce bombeaza pe suprafata ficatului, insotita de modificari in miscarile diafragmului.
Scintigrafia este de asemenea un examen de valoare: ca poate preciza localizarea chistului, marimea si forma lui. Investigatiile biologice pentru diagnostic sunt: cutireactia, reactia de fixare a complementului si hemoleucograma. Cutireactia Casoni este pozitiva in 90% din cazuri. Se face cu ajutorul reactivului Casoni, preparat din lichid de chisturi hidatice fiitrat. Se injecteaza intradermic 0,1 - 0,3 ml din reactiv si se citeste reactia dupa 30 de minute, 1 ora si 24 de ore. Reactia pozitiva consta in aparitia la locul injectarii a unci papule albicioase, inconjurata de un eritem intens si insotita de eozinofilie. Reactia este negativa daca a murit parazitul sau daca chistul a abcedat. Reactia de fixare a complementului Weinberg-Parvu este mai putin sensibila decat cutireactia, Leucograma arata eozinofilie, in general moderata (in medie 8 - 9%). In chistul hidatic (chiar si numai banuit) este contraindicata punctia hepatica exploratoare. Daca totusi accidental s-a punctionat un chist hidatic, acul nu se mai scoate si bolnavul este supus imediat interventiei chirurgicale. Laparoscopia si laparotomia exploatoare pot preciza de multe ori prezenta chistului. Evolulia este lenta. Uneori chistul evolueaza sau se elimina prin caile biliare si boala se vindeca. Alteori, chistul ramane stationar ani de zile. In alte cazuri, chistul hidatic are evolutie zgomotoasa prin complicatiile sale. Complicalii: supuratia, ruptura si compresiunile pe organele vecine. Diagnosticul pozitiv se precizeaza cu ajutorul examenului clinic, mai ales in localizarile greu accesibile. Prezenta unui caine in casa este un element care poate intari banuiala. Examenul radiologic, scintigrafia (la nevoie laparoscopia si paparotomia) pot aduce precizari. Probele biologice, mai ales cutireactia Casoni, sunt elemente de baza pentru diagnostic. Diagnosticul diferential se face in raport cu localizarea chistului. Prognosticul depinde de numarul de localizari si mai ales de complicatii. Chistul hidatic netratat constituie, de obicei, un pericol pentru viitor. Profilaxia consta in respectarea masurilor de igiena: spalatul mainilor inainte de mese, suprimarea obiceiului de a tine caini si pisici in casa sau de a lasa aceste animale sa linga mainile. Tratamentul este chirurgical. Pentru fenomenele alergice (urticarie) se vor administra: Romergan, Nilfan, Feniramin, Avil, Synopen.
6. BOLILE CAILOR BILIARE
6.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
La nivelul hilului hepatic iese din ficat canalul hepatic, care aduna bila din caile biliare intrahepatice. Canalul hepatic se continua cu canalul coledoc, iar la unirea dintre ele se gaseste, ca o derivatie, vezicula biliara, unita prin canalul cistic. Vezicula este un organ cu rol de rezervor, retractil, in forma de para, cu o lungime de 7-10 cm si o latime de 2 - 3 cm. Capacitatea ei este de 30 - 50 ml. Vezicula este asezata cu fundul indreptat inainte si depaseste usor marginea anterioara a ficatului. Canalul cistic are un calibru de 2 - 3 mm si face un unghi ascutit cu canalul coledoc. In partea sa distala, canalul cistic este prevazut cu valvule dispuse elicoidal, care permit intrarea bilei in vezicula, dar ingreuiaza iesirea ei. Intre colul viziculei si canalul cistic se afla o formatiune musculara cu rol de sfincter, numita sfincterul Lutkesn. Canalul coledoc incepe de la locul de unire a canalului cistic cu jonctiunea hepatocoledociana si se varsa in duoden. Inainte de patrunderea sa in duoden, coledocul intra in portiunea inferioara in relatii intime cu pancreasul. In portiunea inferioara, coledocul prezinta o ingrosare a stratului muscular circular, realizand un sfincter propriu coledocian. Inainte de a se varsa in duoden, canalul coledoc sufera o dilatare usoara, numita ampula Vater. Orificiul comun de varsare in duoden al coledocului si al canalului pancreatic este inconjurat de o formatiune musculani cu fibre circulare si longitudinalc, numita sfincterul Oddi. Elaborarea bilei de catre ficat decurge fara intrerupere; trecerea bilei in duoden este ritmata insa de fazele digestiei. In intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este inchis si bila se acumuleaza in vezicula biliara. In colecist, bila este de 10 ori mai concentrata, prin resorbtie de apa si saruri. In perioadele interdigestive, musculatura veziculei este relaxata si prezinta doar contractii slabe, care nu au ca elect evacuarea ei. La patrunderea continutului gastric in duoden, sub infiuenta unor reflexe nervoase si pe cale umorala, sfinctenil Oddi se relaxeaza; contractiile colecistului devin puteniice si continutul biliar se elimina prin canalul cistic si canalul coledoc in intestin. Cresterea cantitatii de bila secretata de ficat se numeste colereza, iar substantele care produc colereza se numesc coleretice. Efect coleretic au: umplerea stomacului cu alimente, sarurile biliare, galbenusul de ou, protidele, apele minerale sulfatate si alcaline. Substantele care favorizeaza contractia colecistului se numesc cologoge sau colecistokinetice. Alimente colecistokinetice sunt grasimile, galbenusul de ou si carnea; o serie de droguri au actiune colecistokinetica (de exemplu, extractele de hipofiza posterioara administrate parenteral).