colecistitele acute

COLECISTITELE ACUTE
Deflnitie: colecistitele acute sunt inflamatii cu caraeter acut ale peretelui colecistic, de diferite grade (congestie, supuratie, gangrena). De cele mai multe-ori apar pe fondul unei litiaze subiacente, al unei colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unor septicemii sau bacteriemii. Etiopatogenie: in majoritatea cazurilor sunt infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice (circa 90%). Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica sau hematogena. In infectiile ascendente se asociaza, de obicei, si o colangita. Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori gemieni din caile biliare: colibacilul, Streptococcus fecalis (enterococul), stafilococul, streptococul, pneumococul, salmonelele; mai rar intervin germeni anaerobi. Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor pueiperale, in bolile infectioase (febra tifoida, paratifoida), in stari septicemice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei biliare si o infecteaza. Anatomie patologica: colecistita acuta catarala se caracterizeaza printr-o vezicula marita de volum, cu mucoasa congestionata, edematiata, uenori cu leziuni hemoragice superficiale. Bila din ea este mai tulbure, contine detritusuri celulare, bacterii polinucleare alterate, celule epiteliale si, eventual, calculi. In caz de colecistita acuta supurata, bila este amestecata cu puroi si exusdat. Colecistita acuta gangrenoasa si colecistita acuta hemoragica (hemocolecist) sunt din ce in ce mai rare. Simptomatologie: colecistitele acute prezinta semnele generale ale unci infectii si semne locale. In toate formele se intalnesc febra, alterarea starii generale si dureri. Febra este ridicata, deseori insotita de frisoane. Poate sa imbrace un caracter remitent sau sa ramana in platou. Bolnavul este palid, adinamic, tras la fata, prezinta transpiratii, stare subicterica sau icter. Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in umarul drept sau la baza hemitoracelui drept. Se insoteste de anorezie, greturi, deseori varsaturi si constipatie. La examenul, obiectiv, deseori nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui abdominal si a hiperesteziei locale. Investigatiile complementare sunt reduse si trebuie utilizate cu prudenta, avand in vedere caracterul acut al bolii si pericolul complicatiior. Hemoleucograma arata hiperleu-cocitoza cu neutrofilie; cresterea numarului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evolutie spre empiem. Eozinofilia se constata in formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta. Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate variabila. Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculara apare tulbure, floconoasa, uneori cu puroi; la examenul direct pe lama se vad celule epiteliale, polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face si bilicultura. Examenul radiologic se va rezuma in cursul bolii la un examen direct, care in cazul gangrenei, poate arata o imagine hidro-aerica, imagine care mai trebuie cautata si cand banuim ca s-a produs o perforatie. Ecografia evidentiaza prezenta calculilor, contribuie la precizarea diagnosticului, mai ales daca se tine seama ca in peste 99 % din cazuri, colecistitele acute sunt secundare unei litiaze veziculare. Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza (litiaza biliara, septicemii, boli infectioase, vechi colecistopat,) de tabloul clinic, cu dureri, febra si semne de infectie generala, cu hiperleucocitoza si neutrofilie; examenul bilei confirma diagnosticul. Diagnosticul diferential trebuie facut cu colica biliara, cu angiocolita acuta, cu apendicita acuta (la un apendice situat sus), cu ulcerul perforat, cu pileonefrita acuta si pancreatita acuta. Evolutie si complicatii: evolutia colecistitelor acute depinde de forma anatomo-clinica pe care o imbraca. In formele catarale, evolutia este favorabila; in cele supurate si gangrenoase, este grava atat prin insasi gravitatea bolii, cat si prin eventualele complicatii. Complicatiile pot fi locale sau la distanta. Dintre cele locale, perforatia colecistului este grava, fiind urmata dc o peritonita generalizata sau inchistata. Fistulele colecitoduodenale sau colecistocolice prezinta gravitate prin modul lor de evolutie. Cand se adauga obstruarea canalului cistic, se instaleaza si hidropsul vezicular, putandu-se produce si un volvulos al colecistului. Alte complicatii mai sunt angiocolita acuta, abcesele hepatice si pancreatita acuta hemoragica. Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinica, de promptitudinea interventiei terapeutice si de existenta complicatiilor.
Profilaxia colecistitelor acute consta in tratarea atenta a colecistopatilor cronici si a litiazicilor (prevenirea stazei), precum si in urmarirea atenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a starilor septicemice, a tulburarilor gastrointestinale si in asanarea focarelor de infectie. Tratamentul este chirurgical in toate cazurile care apav pe fondul unci litiaze biliare si in acelea care nu au tendinta sa cedeze in 24 de ore de tratament medical. Repausul la pat este obligatoriu (cu punga cu gheata). Regimul alimentar va fi strict hidric, dandu-se numai apa cu lingurita si putin ceai. Dupa 3-4 zile, in functie de evolutia bolii, se poate trece la un regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeama de compot), ulterior supe de zarzavat, orez, gris, biscuiti, piscoturi, iaurt). Infectia se combate din primele momente, administrand antibiotice in doze mari. Durerea va fi tratata cu nitriti, petidina, Papaverina, prepaiate pe baza de beladona. Nu se dau opiacee pentru a nu provoca un spasm al sfincterului Oddi. Se va pioceda la hidratare parenterala (eventual cu adaos de Procaina) si, la nevoie, aspiratie gastrica. Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie cu drenaj.