EXAMENE COMPLEMENTARE
Punctia pleurala (toracenteza) este un examen indispensabil pentru precizarca diagnosticului de pelurezie, cand semnele clinice nu sunt evidente si pentru a preciza natura lichidului. Toracenteza se face fie in scop explorator (precizarea existentei, aspectului si naturii lichidului), fie in scop evacuator. Examenul de labroator al lichidului pleural presupune un examen chimic, citologic si bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, cand este de origine mecanica (cardiac cel mai adesea), sarac in albumina, cu reactia Rivalta negativa sau un exsudat, cand este de natura inflamatorie (tuberculoza sau reactie pleurala, la o penumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonara), bogat in albumina si cu reactia Rivalta pozitiva. Reactia Rivalta se practica la patul bolnavului: intr-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apa distilata si doua picaturi de acid acetic glacial, se lasa sa cada o picatura din lichidul pleural de examinat. Daca se produce un nor tulbure, ca fumul de tigara, reactia este pozitiva, fiind vorba de un exsudat; daca acesta nu produce nimic, reactia este negativa: lichidul este un transsudat. Dupa aspect, lichidul pleural poate fi: seros, lichid deschis, usor galbui, limpede - de obicei transsudat (insuficienta cardiaca, nefroze, stari distrofice cu edem); sorofibrinos, lichid serocitrin - de obicei exsudat (pleurezii de natura tuberculoasa, penumonica, reumatismala, neoplazii); hemoragic (neoplasme, tuberculoza pulmonara, infarcte pulmonale); purulent (tuberculoza pulmonara, unele pneumonii). Diagnosticul de laborator al chistului hidatic pulmonar consta in depistarea eozinofiliei sanguine (10 - 30% eozinofile) si a hipersensibilitatii cutanate prin reactia Casoni. Reactia Casoni se face inoculand intradermic antigen de chist hidatic. Pozitivitatea e dovedita, de aparitia unei papule la locul de inoculare. Examenul de laborator al sputei. Sora medicala define un rol important, trebuind sa pregateasca pe bolnav si sa raspunda de toate operatiile legate de recoltare si de transport. Pentru aceasta va urmari ca bolnavul, inaintea recoltarii, sa-si spele cavitatea bucala cu musetel sau apa calduta si sa evite amestecul salivei cu sputa. In cazuri speciale, cu expectoratie abundenta, bolnavul va colecta intreaga cantitatea de sputa eliminata in 24 de ore, pentru a o trimite la laborator, si va avea la dispozitie vase sterile pentru recoltare. In unele cazuri, sora poate chiar efectua unele examene, ca de exemplu recoltarea lichidului de spalatura gastrica, care poate confine sputa inghitita. Materialul recoltat, trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezenta bacilului Koch. Pentru examenele obisnuite, sputa trebuie sa fie proaspata, deci va fi transportata la laborator imediat dupa recoltare. Cea mai simpla metoda, ramanc recoltarea sputei cu ocazia unui acces de tuse, direct pe mediul de cultura.
Totusi examenul sputei este dificil, fiind greu de obtinut un produs necontaminat de flora din gura. de aceea, este bine sa se recurga la tamponul laringian sau la un tampon condus pe un apasator de limba pana la dreptul laringelui, cu limba trasa puternic in afara. Bolnavul va face o expiratie brusca si puternica, fara sa tuseasca, proiectand pe tampon secretia traheobronsica. Se poate folosi si spalatura bronsica, prin punctie traheala sau aspiratul bronsic, in cursul unci bronhoscopii (cancer bronsic pulmonar, bronsiectazie, tuberculoza). Un examen extrem de pretios in diagnosticul cancerului bronhopulmonar, este cito-diagnosticul expectoratiei. Se recolteaza si se examineaza expectoratiile bolnavului timp de 3 zile consecutiv, si se repeta daca este nevoie, inca 3 zilc la rand. De obicei, examenul confera rezultate pozitive in 80% din cazuri, in stadii foarte precoce. Se bazeaza pe exfolierea continua a celulelor maligne. Pentru insamantari si moculari se va intrebuinta obligatoriu, sputa proaspat recoltata. In cazul recoltarii in placi Petri, asistenta va avea grija ca placa sa fie transportata cu capacul deasupra, pentru ca produsul sa nu se reverse si sa nu imprastie germenii in jur. Examenul microscopic al sputei, poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice, a cristalelor, a parazitilor si a germenilor patogeni. Examenul microscopic se poate face: direct pe lama din materialul proaspat, depunand o particula de sputa, in care se pot pune in evidenta, in cazuri de chist hidatic -carlige de echinococ, iar in cazuri de astm bronsic, cristale Charcot-Leyden (cristale subtiri, alungite) si spiralele Curshmann (precipitari dc mucina). Uneori, examenul se face dupa colorare cu albastru de metilen sau solutie May-Gr_nwald-Giemsa. Pot fi puse in evidenta epitclii, lcucocite, eritrocite. In astmul bronsic apar multe eozinofile, iar in cancerul bronsic celule atipice. Mai multe garantii da - pentru celulele atipice - recoltrea prin aspiratie bronsica. Pentru cercetarea fibrelor elastice - care denota distrugerea de parenchim (abces sau gangrena pulmonara) - se pune deasupra frotiului o picatura de hidrat de sodiu. Pentru examenul bacteriologic este indicat sa se preleveze steril sputa, direct din bronhia interesata fie cu bronhoscopul, fie cu o sonda sterila. Diagnosticul de certitudine in tuberculoza pulmonara fiind dat de prezenta bacilului Koch, acesta se cauta in sputa bolnavului sau in produsul recoltat prin bronhoaspiratie. Se utilizeaza coloratia Ziehl pe frotiu sau unele metode speciale ca: examene prin concentrare, insamantari pe medii de cultura, inoculare la cobai. Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual, interiorul conductelor traheobronsice. Metoda permite pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheii si a bronhiilor mari, iar pe de alta recoltarea meterialului pentru biopsie si a exsudatului bronsic, pentru studiul citologic si bacteriologic. Este foarte utila pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoza si mai ales, a cancerului bronhopulmonar, in care poate preciza existenta unor stramtorari bronsice, ulceratii sau a unor mici formatiuni tumorale. Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se indroduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste, care patmnd pana in bronhiile mai mici. Se adauga un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate. Premedicatia se face cu Atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu Morfina, pentru sedarea bolnavului. Alte examene: punctia ganglionarci, cu biopsia ganglionara cervicala sau axilara, utila pentru diferentierea unci adenopatii tuberculoase, de o metastaza canceroasa sau o adenopatie sistemica; punctia pulmonara, pentru diferentierea sindroamelor de condensare pulmonara; biopsia prescalenica, utila in diagnosticul cancerului bronhopulmonar; scintigrafia, pentru depistarea tulburarilor circulatiei pulmonale. Masurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unui metru de panglica, care se trece circular in jurul toracelui, la nivelul mameloanelor. In inspiratie profunda, perimetrul toracic masoara cam 89 cm, iar in expiratie cam 82. Diferenta se numeste indice respirator (indicele Hirtz). Micsorarea acestui indice arata, uneori, o tulburare a functiei respiratorii (emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonara).
EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologic este indispensabil, relevand uneori, leziuni care nu au fost depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea si tipul acestora. Dar examenul radiologic nu poate lamuri etiologia leziunilor. Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia si bronhografia. Radioscopia este un examen rapid si simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetate expun atat pe bolnav cat si pe medic unor iradieri importante, se prefera radiografia. Radiografia consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pulmonare, din fata si din profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata. Imaginea obtinuta este precisa, cvidentiaza toate detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si comporta mult mai putin riscul iradicrii. Tomografia este o metoda radiografica, prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi. Metoda permite precizarea sediului exact si a intinderii unor imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai poate preciza si existenta unor leziuni (caverne, bronhii dilatate, tumori) din hil si medistin, care nu apar pe o radiografie obisnuita. Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune in evidenta aborele bronsic injectat cu un lichid opac la razele Rontgen. Se utilizeaza lipiodolul, care are avantajul de a se elimina mai rapid, prin expectoratie si resorbtie. Metoda permite sa se precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice, al stenozelor bronsice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicata in bolile acute pulmonare si in cazul hipersensibilitatii la iod. Lecturara unui cliseu radiografie se face in conditii bune numai la negatoscop.
Radiografia pulmonara normala scoate in evidenta o umbra mediana opaca si doua campuri clare laterale, pe care se proiecteaza claviculele, coastele si omoplatii. Umbra mediana este data de cord, vasele mari si celelalte organe din mediastin. Campurile pulmonare sunt delimitate in jos de diafragm si cuprind: varfurile (portiunile situate deasupra claviculelor); bazele (portiunile situate deasupra diafragmului); hilurile (regiunile situate de o parte si de alta a umbrei mediane); opacitati create in principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare si mai vizibil decat cel stang; parenchimul pulmonar propri-zis cuprinde campurile pulmonare si este strabatut de un desen arborizat, care porneste de la hiluri si se micsoreaza spre periferie. Imaginile patologice cuprind modificarile transparentie pulmonare - fie prin exces de umbra (opacitati), fie prin exces de tranparenta (hipertransparenta, clarificari), fie prin procese mixte. Opacitatile in functie de intensitate, pot fi: voalari - opacitati de intensitate redusa, fara limita precisa (atelectazie, congestie pulmonara etc.); opacitati micronodulare (granulie tuberculoasa, carcinoza miliara, pneumoconioze); opacitati macronodulare (tuberculoza pulmonara, metastaze neoplazice, chisturi hidatice); opacitati intinse, care pot ocupa o zona, un lob sau intreg hemitoracele (atelectazii, neoplasme, pleurezii sau pneumonii masive); opacitati liniare, sub forma de fascicule sau benzi (scizurite, tuberculoza pulmonara, scleroza pulmonara). Hipertransparentele (diminuarea sau disparitia desenului pulmonar) pot fi: difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax) sau delimitate (dilatatii bronsice, caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite etc.). Imaginile mixte (hidroaerice) se intalnesc in tuberculoza pulmonara, in pleurezii punctionate, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu continutul partial evacuat.