Empiemul subdural

Empiemul subdural

Descrierea empidermului subdural :

Empiemul subdural reprezinta o colectie purulenta intracraniana situata intre duramater si arahnoida. Aproximativ 95% dintre empiemele cerebrale sunt situate la nivelul creierului, majoritatea interesand lobul frontal, restul de 5% fiind situate la nivelul maduvei spinarii.

Inainte de descoperirea antibioticelor, aceasta afectiune se insotea de o mortalitate crescuta, aproape toti pacientii afectati decedand.

Actualmente mortalitatea a scazut intre 10-20%. Empiemele sunt deseori o complicatie a infectiilor din zona otolaringologica si se intalnesc cu o frecventa mai mare la barbatii cu varste intre 20-40 de ani. Ca si frecventa, empiemul cerebral reprezinta aproximativ 15-22% din totalul infectiilor intracraniene, factor predispozant fiind sinuzita

Etiologia empiemul subdural :

Cei mai frecventi agenti patogeni responsabili de aparitia empiemului subdural sunt streptococii aerobi si anaerobi care se intalnesc la mai mult de jumatate din pacienti. Restul empiemelor sunt date de stafilococi, bacili Gram-negativi aerobi si anaerobi. La internare, atunci cand se introduce antibioterapia empirica de urgenta, microorganismul responsabil poate fi banuit in functie de localiarea anatomica a focarului infectios de vecinatate. Streptococii sunt responsabili de dezvoltarea empiemelor pe seama unui focar infectios otorinogen. Empiemele care apar in urma traumatismelor cranio-cerebrale sau interventiilor neurochirurgicale sunt cauzate cel mai frecvent de stafilococi si bacili Gram-negativi aerobi. In cazuri mai rare o meningita se poate complica cu un empiem subdural, in aceasta situatie agentul etiologic fiind Streptococcus pneumoniae sau Haemophilus influenzae. Alti agenti etiologici rari care sunt implicati in aceasta afectiune sunt unele tulpini de Salmonella, Neisseria meningitidis, Campylobacter fetus, tulpini de Pasteurella si de Actinomices.

Factorii de risc ai empiemului subdural :

Cel mai frecvent empiemul se dezvolta pe seama unei sinuzite paranazale sau in urma unei otite medii sau otomastoiditei cronice. Empiemul nu se dezvolta la toti pacientii cu aceste afectiuni, ci poate aparea ca si complicatie in cazul unui organism imunotarat sau care prezinta defecte congenitale de comunicare a spatiului subarahnoidian cu aceste cavitati sau in urma unor manevre chirurgicale. Sinuzitele paranazale contin stafilococi alfa-hemolitici, stafilococi aurii, streptococi anaerobi si unele tulpini de Enterobacteriaceae. Otita medie si mastoidita sunt favorizate de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, streptococi alfa-hemolitici si tulpini de Bacteroides.

Alti factori de risc ai empiemului subdural sunt traumatismele cranio-cerebrale, interventiile neurochirurgicale, infectiile pulmonare cronice si in cazuri rare meningita. Traumatismele si infectiile postchirurgicale contamineaza spatiul subarahnoidian cu stafilococi aurii, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae. Focarele de infectie pulmonara pot disemina pe cale hematogena germeni ca Streptococcus pneumonia si Klebsiella pneumoniae. In cazul meningitei cei mai frecventi agenti etiologici responsabili de empiem subdural sunt : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Neisseria meningitidis.

Fiziopatologia empiemul subdural :

Empiemul cerebral este o infectie cu tendinta la raspandire rapida in spatiul subdural. Este de obicei unilateral. Prin expansiune, empiemul cerebral determina aparitia hipertensiunii intracraniene, precum si penetrarea intracerebrala. Edemul cerebral ÅŸi hidrocefalia pot fi de asemenea prezente precum si infarctul cerebral secundar trombozei venelor corticale sau ale sinusului cavernos.

La copii, empiemul cerebral apare mai frecvent ca o complicatie a meningitei. La copiii mai mari si la adulti reprezinta o complicatie a sinuzitei paranazale, a otitei medii sau a mastoiditei.

Germenii patrund la nivelul creierului cel mai frecvent prin sinusurile frontale si etmoidale si mai rar prin urechea medie, celulele mastoide sau sinusul sfenoid. Foarte rar, empiemul cerebral este secundar unei diseminari hematogene de la nivelul unor focare aflate la distanta (cel mai frecvent pulmonare). Exista un interval de aproximativ 2 saptamani intre episodul de sinuzita si aparitia trombozei la nivelul sinusurilor venoase.

Simptomele empiemul subdural :

Empiemul subdural se poate manifesta ca o afectiune rapid progresiva cu risc crescut. Simptomele si semnele sunt legate de prezenta unei PIC crescute, iritatiei meningeale sau a inflamatiei corticale focale. in plus, majoritatea pacientilor (60 pana la 90%) au semne ale infectiei din antecedente (de exemplu, sinuzita sau otita). in general, pacientii au deseori o stare de boala nespecifica timp de cateve zile sau saptamani anterior manifestarii bolii acute.

Cele mai frecvente simptome includ cefaleea, febra, rigiditatea cefei si deficite neurologice de focar. Durerea de cap, initial localizata in sinusul sau urechea infectata, este o acuza predominanta si poate deveni generalizata pe masura ce infectia progreseaza. Varsaturile sunt frecvente pe masura ce creste PIC. Devreme in timpul evolutiei bolii, aproximativ o jumatate din pacienti sufera o modificare a statusului mental, care poate evolua progresiv spre prostratie si/sau coma, in absenta tratamentului. Febra peste 39°C este prezenta in majoritatea cazurilor.

Manifestarile neurologice de focar apar dupa 24 - 48 ore de la declansarea boalii si progreseaza rapid spre afectarea intregii emisfere cerebrale. Hemipareza sau hemiplegia sunt cele mai frecvente semne de focar; desi paralizia oculara este frecventa, disfazia, hemianopsia omonima, semnele de afectare cerebeloasa, pupilele dilatate si alte manifestari de focar au fost de asemenea observate. Crizele convulsive, focale sau generalizate, apar in mai mult de 50% din cazuri. Iritatia meningeala (indeosebi meningismul) apare la 70 pana la 80% dintre pacienti, desi semnele Kernig si/sau Babinski sunt mai putin frecvent intalnite, in absenta tratamentului, deteriorarea neurologica apare rapid cu semne de PIC crescuta si de herniere cerebrala. Edemul papilar apare la mai putin de 50% dintre pacienti.

Empiemul subdural ce apare in jurul coasei creierului produce in mod caracteristic simptome ale membrului inferior controlateral, incluzand pareze si contracturi locale. Acest lou fulminant poate sa nu fie intalnit in numeroase situatii clinice, incluzand pacientii cu empiem subdural consecutiv traumatismelor sau interventiilor chirurgicale pe craniu, unde loul poate fi subacut si modest, la pacientii care au primit inainte tratament antimicrobian, dupa infectarea unui hematom subdural si/ sau consecutiv unei infectii metastatice a spatiului subdural de la un focar cronic aflat oriunde in alta parte. Manifestarile clinice ale empiemului subdural la sugari sunt similare cu acelea intalnite la adulti, cu exceptia faptului ca bombarea fontanelei anterioare este o manifestare frecventa.

Diagnosticul empiemul subdural :

La examenul clinic se constata meningism si semne de iritatie meningeala la majoritatea pacientilor (redoarea cefei, semnul Kernig si semnul Brudzinski pozitiv, vezi articolul „Meningita bacteriana”), edem papilar la examenul fundului de ochi, paralizie de nerv III, IV sau VI, hemianopsie homolaterala. La jumatate din pacienti se intalnesc crize convulsive focale sau generalizate.

Daca nu se instituie rapid tratamentul, este posibil ca din cauza cresterii presiunii intracraniene sa hernieze amigdalele cerebeloase, intunecand foarte mult prognosticul. In cazul empiemelor aparute dupa un traumatism cranio-cerebral sau dupa o interventie neurochirurgicala sau la pacientii care au urmat in prealabil o cura de antibiotice, tabloul clinic este mai sters, nu evolueaza cu toate semnele si simptomele descrise.

Pentru diagnosticarea de laborator se practica:

Hemoleucograma arata o leucocitoza a sangelui periferic. VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor) este crescut. Este indicat sa se faca hemoculturi pentru organismele aerobe sau anaerobe. Punctia lombara nu este de regula indicata in aceasta situatie, pe de o parte deoarece modificarile lichidului cefalorahidian sunt nespecifice si nu ofera informatii de mare valoare, iar pe de alta parte poate determina o herniere a structurilor cerebrale din cauza presiunii intracraniene crescute.

Examinarea lichidului cefalorahidian in empiem ne arata: pleiocitoza moderata cu neutrofilie, concentratia proteinelor peste 100mg/dl, concentratia glucozei <40mg/dl. Doar daca se suspicioneaza coexistenta unei meningite se poate incerca o punctie lombara. Din punct de vedere imagistic, radiografia simpla de craniu poate pune in evidenta o sinuzita sau o mastoidita daca ele exista.

Explorarea imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) este metoda imagistica de electie si este superioara computer-tomografiei (CT), deoarece ofera o mai mare claritate detaliilor morfologice si poate detecta empiemele care nu apar la CT. De asemenea, IRM poate sa faca diferenta intre empiemul subdural si abcesul epidural. Pentru identificarea sinuzitelor si otitelor, CT este superioara IRM in imagistica sistemului osos.

Diagnosticul diferential se face cu encefalomielita acuta diseminata, accidentul vascular cerebral cardioembolic, anevrismul cerebral, sindromul sinusului cavernos, encefalita cu virusul Herpes simplex, hemoragia intracraniana, abcesul epidural intracranian, hematomul subdural.

Tratamentul empiemul subdural :

Terapie antibiotica singura poate sa fie suficienta in colectiile mici (diametru sub 1,5 cm), insa din cauza naturii agresive a bolii, tratamentul neurochirurgical trebuie avut in vedere (drenarea colecţiei purulente).

Tratamentul antibiotic trebuie inceput cat mai repede posibil, avand un spectru cat mai larg. Perioada de administrarea variaza intre 3 si 6 saptamani, fiind necesara o atenta monitorizare a statusului clinic.

- Sinuzita paranazala: peniciline rezistente la betalactamaza, metronidazol, cefalosporine de generatia a III-a (cu exceptia cefoperazonei)

- Otita medie, mastoidita: peniciline rezistente la betalactamaza, metronidazol, cefalosporine de generatia a III-a (cu exceptia cefoperazonei)

- Traumatisme, infectii postchirurgicale: Vancomicina, cefalosporine de generatia a III-a (cu exceptia cefoperazonei)

- Infecţii pulmonare: peniciline rezistente la betalactamaza, metronidazol, cefalosporine de generatia a III-a (cu exceptia cefoperazonei)

- Meningita: Vancomicina,  cefalosporine de generatia a III-a (cu exceptia cefoperazona este contraindicata datorita provocarii unor tulburari de coagulare.)