Extrasistolele ventriculare

Extrasistolele ventriculare sunt batai cardiace premature, batai care apar mai repede decat normal si care intrerup ritmul cardiac normal. Desi apar mai frecvent la pacienti cu afectiuni cardiace, majoritatea oamenilor le-au prezentat ocazional. Bataile premature pot avea originea la orice nivel al inimii dar cel mai frecvent pornesc din ventriculi si se numesc extrasistole ventriculare (ESV). Este asociata cu numeroase boli structurale cardiace, ischemia cardiaca, aritmia congenitala, boala pulmonara. Extrasistolele sunt frecvente si la persoanele sanatoase. Sunt intalnite mai des la persoanele in varsta. Aceasta aritmie poate fi cauzata de stressul fizic sau emotional, consumul de cafeina, alcool sau efedrina-medicament folosit in tratarea starilor de febra si raceala. Alte cauze includ boala arteriala coronariana, in special imediat dupa infarctul miocardic si in cadrul cardiomiopatiilor dilatative, valvulopatiilor si insuficientei cardiace.

Extrasistolele ventriculare izolate au un efect minor asupra functiei de pompa a inimii si de obicei nu determina simptome, doar daca nu sunt foarte frecvente. Simptomul principal este perceptia unei batai cardiace puternice sau absente. Extrasistolele ventriculare nu sunt periculoase pentru persoanele care nu prezinta si o afectiune cardiaca. Totusi cand apar frecvent la persoanele cu afectiuni cardiace structurale pot fi urmate de aritmii mai periculoase cum ar fi tahicardia supraventriculara sau fibrilatia ventriculara care pot determina moartea subita.

La persoanele sanatoase nu este nevoie de alt tratament decit reducerea stressului si evitarea cafeinei, alcoolului si a altor medicamente antipirexice care stimuleaza inima. Terapia farmacologica este recomandata doar daca simptomele sunt intolerabile sau daca se suspicioneaza progresia spre fibrilatia ventriculara sau tahicardia supraventriculara. Se incearca ca prima optiune beta-blocantii deoarece sunt mai siguri.

Dupa un infarct miocardic persoanele care prezinta extrasistole ventriculare pot reduce riscul de deces subit prin tahicardie supraventriculara sau fibrilatie ventriculara prin administrarea de beta-blocanti sau angioplastie, bypass arterial coronarian pentru a trata boala arteriala coronariana. Antiaritmicele pot suprima extrasistolele dar pot creste si riscul de aritmie fatala.

Extrasistolele ventriculare sunt unele dintre cele mai comune aritmii care pot apare la pacientii cu sau fara boala cardiaca. Prevalenta extrasistolelor variaza larg, de la 3-60% la indivizii asimptomatici. Extrasistolele la pacientii tineri sanatosi fara boli cardiace structurale nu sunt asociate cu cresterea ratei mortalitatii. Cele prezente la pacientii in virsta, mai ales la cei cu boli cardiace structurale sunt asociate cu un risc crescut de evenimente cardiace adverse, mai ales disritmia ventriculara sustinuta si decesul subit. La pacientii care au infarct miocardic riscul de aritmii ventriculare maligne si deces subit este legat de frecventa si complexitatea extrasistolelor.

Cauzele declansarii aceste afectiuni sunt: hipertensiunea arteriala, excesul de alcool, tutun si cafea, hipoxia (cantitate scazuta de oxigen in sange) si hipercapnia (cresterea dioxidului de carbon in sange). Hipoxia poate apare in boli pulmonare, cum ar fi emfizemul pulmonar sau boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC), boli valvulare cardiace cum ar fi prolapsul de valva mitrala, hipokalemia (cantitate scazuta de potasiu in sange), hipomagnezemia (nivel scazut de magneziu in sange), hipercalcemia (cantitate crescuta de calciu in sange). Hipokalemia si hipomagnezemia pot aparea la pacientii care iau medicamente diuretice, cardiomiopatia (afectarea muschiului inimii) inclusiv: cardiomiopatia ischemica, dilatativa, hipertrofica ,insuficienta cardiaca congestiva, infarctul miocardic (moartea muschiului inimii prin blocarea brusca a arterei coronare), extrasistolele ventriculare pot sa apara la persoane sanatoase fara boli cardiace, contuzii cardiace (lovirea inimii), medicamente, cum ar fi digoxin, aminofilina, antidepresive triciclice, amitriptilina, pseudoefedrina, fluoxetine si efedrina, droguri stimulente cum ar fi cocaine, ecstasy si amfetaminele, miocardita (inflamatia muschiului inimii).

Pacientii cu extrasistole ventriculare rare adesea nu prezinta simptome si sunt descoperite intamplator la un examen clinic sau electrocardiograma de rutina.

Pacientii cu extrasistole ventriculare, uneori, acuza palpitatii. Persoana simte modificari ale ritmului cardiac. Extrasistolele apar de obicei dupa o bataie cardiaca normala si sunt urmate de o pauza pana cand ritmul cardiac normal este reluat. Prin urmare, persoana simte ca a sarit o bataie. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort si anxietate (teama) la unele persoane.

Pacientii cu extrasistole ventriculare frecvente pot acuza slabiciune, oboseala, confuzie, dureri in piept, ameteala sau sincopa (lesin). Acest lucru se intampla deoarece extrasistolele ventriculare frecvente pot diminua capacitatea inimii de a pompa sangele spre alte organe (diminuarea debitului cardiac), ducand la scaderea tensiunii arteriale.

Pacientii cu mai mult de trei extrasistole ventriculare consecutive au tahicardie ventriculara. Tahicardia ventriculara determina scaderea debitului cardiac, scaderea tensiunii arteriale si sincopa (lesin).

Extrasistolele ventriculare la persoanele sanatoase (fara hipertensiune arteriala si boli cardiace) nu prezinta risc pentru sanatate .

Extrasistolele ventriculare la pacientii cu boli cardiace (infarct miocardic, insuficienta cardiaca, boli valvulare) sunt asociate cu risc crescut de a dezvolta tahicardie ventriculara. Tahicardia ventriculara pune in pericol viata pentru ca se poate transforma in fibrilatie ventriculara. Inima cu fibrilatie ventriculara nu poate pompa sangele eficient spre creier si restul corpului. Netratata fibrilatia ventriculara poate fi fatala in cateva minute.

Diagnosticul si clasificarea extrasistolelor ventriculare

Studii de laborator:

Acestea constau in : evaluarea unui infarct miocardic acut, testarea pentru medicamente proaritmice, evaluarea functiei tiroidiene-hipertiroidism, evidentierea tulburarilor electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia, hipercalcemia

Studii imagistice:

Electrocardiografia permite caracterizarea ectopiei ventriculare si determinarea cauzei. Se efectueaza un EKG cu 12 derivatii si o monitorizare a ritmului cardiac pentru doua minute pentru a determina frecventa ectopiei si prinderea extrasistolelor rare.

Elementele electrocardiografice pot include: ischemia cardiaca activa-segment ST subdenivelat sau supradenivelat si inversarea undei T, hipertrofia ventriculara stanga, efectele medicamentelor-largirea QRS, prelungirea QT, tulburarile electrolitice-prelungirea QT, unde T hiperacute, extrasistola poate apare in bigemjinism, trigeminism sau quadrigeminism, care prezinta aparitia dupa o bataie normala, dupa doua, dupa trei , unde Q patologice sau lipsa undelor R, bloc de ram-in infarctul miocardic, extrasistolele cu morfologie similara se numesc monomorfe sau unifocale, estrasitola este prematura fata de urmatoarea contractie cardiaca asteptata a ritmului bazal, pauza de dupa bataia prematura este una compensatorie, intervalul RR de dupa extrasistola este egal cu dublul RR bazal, daca sunt doua sau mai multe morfologii se numesc multimorfe, pleomorfe sau polimorfe.

Clasificarea Lown pentru extrasistole, cu cat gradul este mai mare cu atat ectopia este mai severa:

Gradul 0-fara extrasistole, Gradul 1-extrasistole ocazionale, <30/ora, Gradul 2-extrasistole frecvente, >30/ora, Gradul 3-multiforme, Gradul 4-repetitive (A-cuplete, B-salve de 3 sau mai multe), Gradul 5-mod R-pe-T. C

Clasificarea clinica a extrasistolelor: benigne, potential maligne, maligne.

Clasificarea in functie de frecventa: frecvente-10 sau mai multe extrasistole ventriculare pe ora sau peste 6 pe minut, ocazional-sub 10 extrasistole pe ora sau sub 6 pe minut.

Clasificarea in functie de contractiile cardiace normale: bigeminism-complexe in pereche, extrasistola alternind cu contractie normala, trigeminism-extrasistola care apare dupa a treia bataie (doua batai normale urmate de o extrasistola), quadrigeminism-extrasistola aparind dupa fiecare a patra bataie, cuplete-doua extrasistole consecutive, tahicardie nesustinuta-3 extrasistole consecutive.

Clasificarea in functie de originea extrasistolelor.

Numar de focare: multifocale/multimorfice-au mai mult de o morfologie si provin din mai multe focare, unifocale/unimorfice-extrasistolele provin dintrun singur focar si au toate aceasi morfologie

Locul de origine: ventricular stang, ventricular drept

Studiile electrofiziologice sunt indicate pentru pacientii care au o boala cardiaca structurala, pentru care riscul de deces cardiac este crescut si cei care au o inima normala cu extrasistole simptomatice, la care terapia farmacologica sau ablatia pe cateter este indicata.

Monitorizarea Holter (pe 24 de ore) poate stabili gradul de instabilitate electrica la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Poate determina eficienta terapiei la pacientii cu extrasistole frecvente sau complexe. Rolul cel mai important este cel de a cunatifica pacientii cu infarct miocardic recent sau cu disfunctie ventriculara stinga. Complementar se foloseste testul de stress fizic care poate demasca extrasistolele ventriculare prin cresterea catecolaminelor sau a ischemiei miocardice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom coronarian acut, infarct miocardic, miocardita, fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara, extrasistolele atriale, bataile cardiace fuzionate, contractiile premature jonctionale, ritmurile de scapare idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare interpolate.

Terapia medicala de urgenta.

Depinde de scenariul clinic in care s-a instalat extrasistolia ventriculara. In absenta bolii cardiace, ectopia ventriculara izolata, asimptomatica nu necesita tratament. In cazul unor boli cardiace, toxicitate medicamentoasa, tulburari electrolitice este important tratamentul.

In cazul hipoxiei se va trata cauza, se va asigura libertatea cailor aeriene si se va administra oxigen.

In cazul toxicitatii medicamentoase se indica terapii specifice pentru anumite medicamente, de exemplu digoxina-anticorpi Fab, triciclicele-bicarbonat, aminofilina-decontaminarea digestiva si hemodializa.

Corectarea tulburarilor electrolitice, mai ales cele ale magneziului, calciului si potasiului.

Ischemia acuta si/sau infarctul. Lidocaina sau alt antiaritmic de clasa I nu se mai folosesc datorita efectelor adverse toxice. Ischemia acuta sau infarctul include pacientii cu ectopie in perioada imediata cu administrarea de antitrombolitice. Terapia de prima linie pentru ectopia fara semnificatie hemodinamica la pacientii post-infarct este cu beta-blocanti. Lidocaina se foloseste mai ales cind ectopia simptomatica se asociaza cu interval QT prelungit, deoarece aceasta nu largeste QT cum fac alte antiaritmice. Amiodarona este utila pentru a supresa ectopia/tahicardia ventriculara daca este semnificativa hemodinamic.

Agentii farmacologici.

Antiaritmicele.

Amiodarona este un antiaritmic de clasa III care inhiba conducerea atrioventriculara si functia nodulului sinusal. Este singurul agent care s-a dovedit ca scade riscul de deces subit. Este eficient in stoparea fibrilatiei si flutter-ului atrial si la supresarea recurentei, cu riscuri scazute de prearitmic. Se foloseste la pacientii cu boli cardiace structurale.

Bretilinium este un agent de clasa III. Datorita proprietatilor sale eliberatoare de catecolamine si efectelor adverse nu trebuie utilizat ca tratament inital. Utilizarea este limitata la extrasistolele ventriculare refractare la terapia cu antiaritmici de clasa I.

Beta-blocantii adrenergici. Actioneaza prin supresarea ectopiei ventriculare prin ischemie sau excesul de catecolamine. In ischemia miocardica beta-blocantii au proprietati antiaritmice si reduc cererea de oxigen miocardic prin cresterea frecventei cardiace si a inotropismului.

Esmolol este un medicament pentru pacientii la risc de complicatii prin beta-blocada, mai ales cei cu boala respiratorie reactiva, disfunctie ventriculara stinga moderata si boala nvasculara periferica.

Lidocaina este un agent de clasa IB care stabilizeaza membrana celulara si scurteaza perioada de repolarizare.

Procainamida este un agent de clasa IA care creste perioada refractara a atriilor si ventriculilor. Inhiba activitatea de pacemaker ectopic si reduce excitabilitatea miocardica.

Propranolol este un antiaritmic de clasa II, care scade automatismul contractiilor.

Terapia electrolitica este o alternativa pentru extrasistolele ventriculare refractare. Sulfatul de magneziu actioneaza ca un antiaritmic scazand frecventa extrasistolelor ventriculare mai ales a celor prin ischemie acuta.

Blocantii canalelor de calciu inhiba miscarea calciului prin membrana celulara scazand formarea de impulsuri electrice si viteza conducerii. Verapamil poate scade riscul de fibrilatie ventriculara si tahicardie ventriculara.

Terapia pe termen lung.

Implica folosirea antiaritmicelor de clasa A, B, C impartite in functie de efectele asupra fazei 0 a contractiei, repolarizarii, potentialului de actiune si conducerii.

Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte proaritmice. Procainamida este asociata cu rectii alergice iar quinidina este tolerata prost.

Clasa IB (mexiletine) are efecte prearitmice mai slabe dar cu o incidenta a efectelor adverse noncardiace crescuta.

Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare si sunt tolerate relativ bine de catre pacientii cu functie ventriculara stinga normala sau putin scazuta si fara boala cardiaca ischemica.

Clasa II (beta-blocantii) sunt optiunea pentru pacientii simptomatici dar fara boli cardiace structurale.

Terapia pentru pacientii cu extrasistole ventriculare post-infarct miocardic.

Clasa III (amiodarona, sotalol) sunt folosite doar in aritmii amenintatoare de viata.

Clasa IV (blocantii canalelor de calciu) pot suprima ocazional automatismul declansat sau extrasistolele ventriculare idiopatice.

Prognosticul extrasistolele ventriculare

La pacientii asimptomatici fara boli cardiace, prognosticul pe termen lung este similar cu cel din populatia generala. Pacientii asimptomatici cu fractia de ejectie >40% au o incidenta de 3. 5% de tahicardie ventriculara nesustinuta sau stop cardiac. Ectopia ventriculara frecventa (>4000/24 ore) este asociata cu dezvoltarea cardiomiopatiei legate de activarea electrica anormala a inimii.

In cadrul ischemiei/infarctului miocardic acut pacientii cu extrasistole simple progreseaza rar la forme maligne. Pacientii cu boli cardiace structurale si ectopie complexa au o rata a mortalitatii crescuta. Disfunctia ventriculara stinga asociaza cresterea mortalitatii.

Extasistolele la copii sunt mai rare. Aproximativ 20% dintre baieteii sanatosi de 10-13 ani varsta prezinta extrasistole ventriculare la monitorizarea Holter. Extrasistolele la nou-nascutii sanatosi se rezolva in 12 saptamani dupa nastere si nu necesita tratament daca inima este normala. La copii mai mari extrasistolele se asociaza cu miocarditele virale, cafeina in exces sau medicamente simpatomimetice: cele pentru raceala sau astm. Se rezolva fara tratament.

Cand extrasistolele se observa in sarcina sau imediat dupa se indica o electrocardiografie pentru cardiomiopatia peripartum.