acromegalia

ACROMEGALIA
Prin acromegalie se intelege un sindrom clinic caracterizat prin cresterea deformanta in grosime si latime a oaselor si a tesuturilor moi. Modificarile sunt mai accentuate la fata si la extremitati. Afectiunea este provocata de un adenom hipofizar acidofil care secreta cantitati excesive de hormon somatotrop sau hormon de crestere. In afara hormonului de crestere, tumoarea poate secreta in exces si alti hormoni hipofizari. Simptomele sunt diferite, dupa cum tulburarea endocrina survine inainte de inchiderea cartilajelor de crestere (gigantism) sau mai tarziu, la varsta adulta (acromegalie). Simptomatologie: boala apare cu precadere intre 30 si 50 de ani. Deformarile fetei si ale extremitatilor se produc treptat, in decurs de ani, fiind tarziu sesizate de bolnav si de anturajul acestuia. Pacientrul constata de pilda ca ii creste piciorul si ca trebuie sa schimbe in fiecare an numarul de pantof, fara a putea gasi explicatia acestui fenomen. In faza constituita a bolii, aspectul acromegalului este destul de caracteristic. Cresterea excesiva se rasfrange asupra intregii conformatii a individului. Mainile si picioarele sunt groase si late, toracele este de asemenea latit si deformat. Ceea ce atrage in primul rand atentia este deformarea oaselor fetei. Mandibula creste mult in lungime (prognatism), devenind proeminenta, muscatura devine dificila, deoarece spatiile interdentare se distanteaza si dintii nu se mai suprapun. Datorita ingrosarii oaselor, trasaturile fetei se schimba. Tegumentele se ingroasa, (pahidermie), la fel nasul, buzele si limba (macroglosie). Vocea capata un timbru grav, cavernos, mai ales la femei dupa menopauza. Examenul radiologic arata ingrosarea oaselor lungi si a falangelor, modificari ale articulatiilor (artropatii) si ale vertebrelor (cifoscolioza, lordoza, ostcoporoza), ceea ce explica frecventa durerilor osoase si articulare la acesti bolnavi. Muschii sunt de obicei hipertrofiati. Cu toate acestea, forta musculara este diminuata. La examinarea bolnavului se constata marirea de volum a organelor (cord, ficat, splina, intestin si pancreas). La acromegali, datorita efectului hiperglicemiant al hormonului de crestcre, diabetul zaharat se intalneste in 25% din cazuri. Semnele locale se datoresc extinderii tumorii in afara seii turcesti. Cefaleea este puternica si persistenta. Aparitia greturilor si a varsaturilor indica o iritatie meningiana, ca urmare a cresterii tumorii. Tumoarea se mai insoteste de tulburari de vedere, de dereglari nevrotice, psihice si neurovegetative. Intre tulburarile endocrine asociate se constata frecvent dezvoltarea parului pe corp la barbat (hiperlricoza) si aparitia parului pe fata la femeie (hirsutism) - dovada a activitatii crescute a glandelor suprarenale. Functia gonadotropa este si ea dereglata. La femeie, menstrele devin neregulate, dar sarcina este posibila. La barbat, tulburarile in sfera genitala devin evidente abia in faza avansata a bolii. Boala evolueaza foarte lent, in decurs de 15 - 20 de ani, deformarile tesuturilor moi si ale scheletului fiind progresive: Diagnosticul este dificil doar in faza de inceput, cand deformarile osoase sunt putin vizibile. Mai tarziu, aspectul acromegalului este destul de caracteristic pentru a fi usor recunoscut la examenul clinic. Intre investigatiile efectuate curent in aceasta boala, in afara examenului radiologic - care arata prezenta tumorii hipofizare - se situeaza si dozarile de fosfor si calciu in sange si urina. Cand fosforemia si calciuria sunt crescute, inseamna ca tumoarea este activa. O alta dovada a evolutiei boli o constituie cresterea extremitatilor de la un an la altul. O analiza importanta este si dozarea radioimunologica a hormonului de crestere in plasma. In acromegalie se gasesc valori crescute, - 20 pana la 500 flg/ml (valori normale = 1 - 10). Tratament: exista in prezent mai multe procedee terapeutice la indemana medicului. Pe prim-plan si cea mai accesibila este roententgerapia hipofizara. Are eficacitate doar in stadiul de inceput. Doza totala administrata este de 10 000 - 12 000 r la piele. Iradierea se repeta dupa un interval de 6 - 12 luni. Daca tumoarea creste rapid si produce leziuni oculare, se prefera extirparea chirurgicala (hipofizectomie). In prezent, riscurile operatorii au scazut mult datorita tehnicilor chirurgicale, mult ameliorate. De data relativ recenta in tratamentul tumorilor hipofizare este aplicarea radioizotopilor. Se introduce in hipofiza 90 Y sau 198Au. Rezultatele sunt incurajatoare.
GIGANTISMUL
Gigantismul se caracterizeaza prin cresterea exagerata in inaltime, depasind cu cel putin 20% media staturala. Ca si in cazul acromegaliei, boala este provocata de o tumoare hipofizara acidofila, care secreta in exces hormon somatotrop. Giganlismul afecteaza intreg organismul, interesand diferite sisteme si organe (muschi si viscere). Inaltimea gigantului depaseste 2 m. Craniul este mare, desi proportionat fata de restul corpului. Membrele cresc mult in lungime, pastrand insa proportiile normale. Datorita cresterii excesive se produc modificari ale scheletului, ca cifoscolioza si osteoporoza. Viscerele sunt mari, dar corespunzatoare inaltimii. Daca tumoarea devine voluminoasa, apar tulburari neurologice si fenomene de compresiune. Patogenie: gigantismul este consecinta hipersecretiei de hormon somatotrop, a carui actiune se exercita inainte de inchiderea cartilajelor epifizare determinand cresterea in lungime a oaselor. Forme clinice: se cunosc mai multe forme de gigantism: gigantismul pur, gigantismul cu eunuchism si gigantismul cu acromegalic In gigantismul cu eunuchism nu se produce dezvoltarea sexuala. Organele genitale raman infantile, iar pubertatea nu are loc. Oasele iungi continua sa creasca un timp indclungat, nemaifiind oprite in dezvoltare de hormonii sexuali. membrele, disproportionat de lungi fata de trunchi - aspect cunoscut sub denu-mirea de macroschelie-, dau infatisarea eunucoida a corpului. La examenul radiologic se constata inchiderea tarzie a cartilajelor de crestere. In forma complicata cu acromegalie, gigantismul se asociaza cu deformarea extremitatilor in latime. Evolutie: cresterea este rapida inca din copilarie, dar procesul hipertrofic poate aparea si mai tarziu (intre 12 si 18 ani). Cresterea in lungime continua in adolescenta si la varsta adulta. Musculatura gigantului este la inceput bine dezvoltata, permitand performante fizice. Dupa o scurta perioada de forta fizica, urmeaza etapa de slabiciune musculara, cu scaderea rezistentei la efort si la boli infectioase. De aceea, cel mai adesea gigantii nu ating varsta de 40 de ani. Tratamentul este profilactic si curativ. Profilaxia trebuie sa aiba in vedere prevenirea complicatiilor inevitabile in gigantism (tuberculoza, boli cardiovasculare). Tratamentul curativ consta in extirparea tumorii hipofizare si in administrarea de hormoni sexuali, care grabesc inchiderea cartilajelor epifizare, oprind astfel procesul de crestere. Baietilor li se va administra Testosteron, iar fetelor hormoni estrogeni. Se vor reduce proteinele din alimentatie.
NANISMUL HIPOFIZAR
Nanismul sau nedezvoltarea staturala este de obicei consecinta secretiei insuficiente de hormon somatotrop. Deficitul de hormon de crestere este determinat de leziuni tumorale sau netumorale. Din prima categorie fac parte chisturi sau tumori situate in hipofiza sau in afara ei, cum este cazul craniofaringiomului, care insoteste frecvent nanismul. Tumorile hipofizare perturbeaza cresterea, dar pot produce si alte manifested: diabet insipid, obezitate, tulburari vizuale. In cea de-a doua categorie sunt cuprinse leziunile netumorale, inflamatorii, ale hipofizei (encefalite, meningoencefalite) si bolile degenerative ale sistemului nervos. In afara categoriilor mentionate, mai exista un al treilea grup -acela al nanismelor idiopatice, denumite astfel deaorece mijloacele de investigare nu reu-sesc sa descopere cauza. Simptomatologie: in general, copiii cu nanism au o greutate normala la nastere. Dupa varsta de 1 an, cresterea incetineste, copilul ramanand mereu in urma celor de aceeasi varsta. Inaltimea definitiva nu depaseste 1,20 sau 1,50 m. Diferitele segmente ale corpului se dezvolta armonios, proportional. Ceeea ce atrage in mod deosebit atentia este gracilitatea acestora. Capul este mic; la fel si extremitatile (acromicrie). Expresia fetei este juvenila. Nanicii par totdeauna mai tineri decat sunt in realitate. Tegumentele sunt fine, palide. Nu rareori apar fenomene de imbatranire precoce a tegumentelor. Inteligenta este cel mai des normala, dar comportamentul ramane pueril. Deseori, ajunsi la varsta pubertate, nanicii nu se maturizeaza sexual. Aspectul este cunoscut sub denumirea de infantilism sexual. Diagnosticul nanismului hipofizar se bazeaza pe talia redusa a bolnavului si pe modificarile radiologice ale seii turcesti, care indica existenta unor leziuni sau a unei tumori hipofizare. Nu trebuie uitat insa ca numeroase alte afectiuni pot perturba la copil procesul de crestere. Nanismul poate insoti, de pilda, boli endocrine ca: mixedemul, boala Cushing, sindromul adreno-genital, pubertatea precoce sau disgenezia gonadica. Acondroplazia este o alta afectiune care afecteaza cresterea, dar se deosebeste de la inceput de nanismul hipofizar prin aspectul disproportionat al corpului si prin deformarile membrelor. Oprirea cresterii mai poate fi provocata de carente alimentare (diabet, tuberculoza, tulburari digestive), boli de rinichi, afectiuni cardiace si infectii cu caracter cronic. Tratament: intre mijloacele terapeutice, locul principal il define hormonul de crestere, dar cum acesta se procura greu si este scump, in practica medicala se aplica tratamentul cu hormoni periferici (insulina, extracte tiroidiene - Tiroxina sau Tiroton - si hormoni steroizi anabolici). Daca nanismul este insotit de infantilism sexual, se adauga tratament cu hormoni sexuali - estrogeni si Progesteron la fete si Testosteron la baieti. Testosteronul si derivatii sai au avantajul ca stimuleaza anabolismul proteic, dezvolta musculatura si statura. Trebuie totusi administrati cu prudenta la copii, deoarece au afect virilizant.
  SINDROMUL ADIPOZO-GENITAL (sindromul Babinski-Frohlich)
Sindromul, care a fost descris in 1901, are ca semne caracteristice obezitatea si infantilismul genital, care apar la copiii de ambele sexe. Afectiunea este provocata de o tumoare sau de un proces inflamator cu sediul in regiunea hipotalamo-hipofizara. In functie de localizarea si intinderea leziunii apar diverse simptome nervoase si endocrine. Simptomatologie hipotalamica: obezitatea este o dovada a suferintei hipotalamusului. La copii, grasimea are o distributie particulara, cuprinzand sanii, abdomenul, regiuna pubiana, radacinile membrelor, soldurile si coapsele. Aceasta repartizare a grasimii da baietilor un aspect feminin. Se mai semnaleaza ameteli, insomnii, dureri de cap, apatie, transpiratii abundente si diabet insipid. Simptomatologie endocrina: tulburarea endocrina caracteristica sindromului este insuficienta genitala. La baieti, ea este semnalata de timpuriu: penisul este mic, infundat in grasime; testiculele sunt de asemenea mici sau nu coboara in punga scrotala. La fete, infantilismul genital este depistat abia la varsta pubertatii: menstra nu apare; organele genitale raman infantile; sanii sunt mici, avand putin tesut glandular. Exista si un sindrom adipozo-genital al adultului, care se caracterizeaza prin obezitate si hipogonadism: caderea perilor pubieni si auxilari amenoree la femeie, impotenta sexuala la barbat si regresiunea organelor genitale. Sindromul Babinski-Frohlich nu trebuie confundat cu pseudosindromul adipozo-genital, care este destul de frecvent intalnit la copii si se datoreste supraalimentatiei acestora si nicidecum unor leizuni hipotalamo-hipofizare. In astfel de cazuri, infantilismul genital evolueaza benign, disparand la pubertate. Copilul trebuie sfatuit sa faca gimnastica, mai multa miscare, sa se abtina de la dulciuri si sa nu faca excese alimentare. Tratamentul sindromului adipozo-genital consta in extirparea tumorii hipofizare, cand etiologia este tumorals. Insuficienta genitala se combate cu hormoni sexuali-feminini sau masculini - si cu hormoni gonadotropi corionici (de tipul Gonacorului). In majoritatea cazurilor se asociaza si hormoni tiroidieni. Deosebit de important este regimul hipocaloric. In aceasta ordine de idei, medicul si personalul auxiliar trebuie sa-i instruiasca pe parinti in privinta felului alimentatiei - evitarea cu precadere a dulciurilor, grasimilor si excesului de fainoase -, cat si asupra cantitatilor de alimente permise. Se vor recomanda de asemenea cultura fizica si sportul moderat.
  INSUFICIENTA HIPOFIZARA (sindromul Sheehan) (necroza sau infarctul postpartum)
Sindromul Sheehan este provocat de distrugerea glandei hipofizare in cursul unei nasteri complicate cu hipertensiune, soc si hemoragie. Distrugerea sau necroza glandei reprezinta consecinta hemoragiei din timpul sarcinii, care produce scaderea irigatiei in hipotalamus si hipofiza. In ultimul timp, incidenta necrozei post-partum a scazut, datorita ameliorarii practicilor obstetricale. Insuficienta hipofizara poate exista si la barbat. Leziunile inflamatorii vasculare sau degenerative (diabet, tuberculoza, sifilis, micoze, bruceloze etc.), tumorile hipofizare pot distruge hipofiza, producand la pacientii de ambele sexe fenomene de hipopituitarism partial sau total (panhipopituitarism). Simptomatologie: la femeie, primele semne de insuficienta hipofizara, care isi fac aparitia imediat dupa nastere, sunt involutia sanilor si lipsa lactatiei. Bolnava se plange de slabiciune fizica marcata si persistanta. Ulterior, organele genitale involueaza, menstrele se raresc. Concomitent apar si alte tulburari care dovedesc insuficienta celorlalti hormoni hipofizari, in afara hormonilor gonadotropi. Lentoarea, toropeala, sensibilitatea la rece, depingmetarea pielii, caderea parului axilar si pubian - fenomene frecvente la aceste bolnave - dovedesc deficitul de hormoni tiroidieni si suprarenale La barbat, insuficienta hipofizara se manifesta prin insuficienta tuturor glandelor periferice (tiroida, suprarenale, gonade). Predomina insa deficitul de hormoni gonadotropi. Pierderea libidoului si a potentei este insotita de regresiunea organelor genitale (atrofie testiculara), aspectul clinic fiind cel al hipogonadismului. Diagnosticul de insuficienta hipofizara, - atat la barbat, cat si la femeie - se bazeaza in primul rand pe involutia organelor genitale si a caracterelor sexuale. Diagnosticul clinic tste completat de examenele de laborator. Intrucat dozarile directe de hormoni hipofizari sunt deocamdata dificile, necesitand o aparatura specials, se recurge in mod curent la dozarea hormonilor periferici. Astfel, pentru explorarea glandei suprarenale se fac dozari de 17-hidroxicorticosteroizi si 17-cetosteroizi in urina de 24 de ore. Pentru aprecierea activitatii glandelor genitale se dozeaza 17-CS in urina, iar la femei se determina estrogenii si pregnandiolul urinar. Pentru explorarea functiei glandei tiroide se efectueaza metabolismul bazal, iodemia si iodocaptarea tiroidiana (a se vedea capitolele respective). Insuficienta uneia sau mai multor glande periferice este o dovada a deficitului de hormoni hipofizari. Tratament: practica a dovedit importanta administrarii de preparate hormonale substituitive pentru recuperarea bolnavilor cu insuficienta hipofizara. Rezultatele sunt rapide si spectaculare. Insuficienta tiroidiana se trateaza cu extracte de glanda tiroida sau preparate sintetice, tiroxina si triiodotironina (denumirea comerciala Tiroton). Daca exista semne de insuficienta suprarenalS, se asociaza cortizon. Tratamentul cu hormoni sexuali -estrogeni la femeie si testosteron la barbat - determina aparitia menstrelor, restabileste fertilitatea, iar la barbat refece vigoarea fizica si potenta.
DIABETUL INSIPID
Manifestarea principala a bolii consta in eliminarea unor mari cantitati de urina. Poliuria se instaleaza brusc si dramatic. Bolnavul constata la un moment dat ca elimina 5 1 si chiar 20 1 de urina pe zi. Urina este diluata, incolora, iar densitatea ei nu depaseste 1005. Ca o consecinta a poliuriei, apare setea intensa (polidipsie), chinuitoare, ziua si noaptea. Pierderea masiva de lichide din organism antreneaza stari de oboseala, ameteli. uscaciunea gurii si a pielii, constipatie. Etiopatogenie: Orice leziune organica - traumatica, inflamatorie, tumorala sau degenerative - localizata la nivelul hipofizei posterioare sau la nivelul nucleilor din hipotalamus care sintetizeaza vasopresina poate declansa aparitia diabetului insipid, datorita deficitului de hormon antidiuretic. O cauza frecventa in zilele noastre o constituie loviturile la cap si interventiile chirurgicale pe hipofiza, facute in cazul tumorilor hipofizare. Diagnosticul afectiunii se bazeaza pe cele doua simptome majore: poliuria si polidipsia. Intrucat manifestari similare pot exista si in alte afectiuni inainte de a incepe tratamentul este necesar sa se stabileasca natura acestor tulburari. Se stie, de pilda, ca unele afectiuni renale (insuficienta renala cronica) se insotesc de poliurie. Secretia de vasopresina in astfel de cazuri este normala, dar rinichiul este incapabil de a concentra urina. Spre deosebire de diabetul insipid, poliuria este mai putin intensa (pana la 5 1/24 de ore), iar densitatea urinei oscileaza intre 1 008 si 1 012. In plus, poliuria nu este modificata de administrarea de vasopresina. Diabetul insipid mai poate fi confundat cu polidipsia psihogena. Aceasta afectiune apare la bolnavi cu tulburari psihice. Ei au o continua senzatie de sete nesatisfacuta si poliurie consecutiva ingerarii cantitatilor mari de apa. Spre deosebire de bolnavii cu diabet insipid, acestia tolereaza lipsa de apa si raspund normal la testele utilizate pentru diagnosticul diabetului insipid. Poliuria mai poate fi observata in hipercalcemii, in lipsa prelungita de potasiu, dupa un tratament indelungat cu cortizon si in diabetul zaharat. In acest ultim caz, densitatea urinii este normala, iar examenele de laborator arata prezenta zaharului in sange si urina. Pentru precizarea diagnosticului bolii, in clinica se utilizeaza urmatoarele teste: Cel mai simplu test este cel al restrictiei de apa, timp de 6 ore sau cel mult 24 de ore. Testul este periculos, deoarece produce o deshidratare importanta a organismului. De aceea, personalul sanitar auxiliar trebuie sa supravegheze bolnavul cu multa atentie, in tot timpul probei. Bolnavul trebuie cantarit din ora in ora. Daca deshidratarea este excesiva (uscaciune a tegumentelor si mucoaselor) si daca scaderea in greutate depaseste 3 - 5% din greutatea corpului, proba se intrerupe. Testul la nicotina se bazeaza pe proprietatea nicotinei de a stimula secretia vasopresinei. Testul consta in injectarea i.v. timp de 3 - 5 minute, a unei solutii se salicilat sau tartrat de nicotina. Doza administrata este de 1 mg pentru nefumatori si de 3 mg pentru fumatori. Testul este neplacut, deoarece nicotina produce greturi, varsaturi si ameteli. Exista o varianta simpla, dar mai putin precisa: se recomanda bolnavului sa fumeze 1-3 tigari, dupa cum este sau nu fumator; timp de o ora de la administrarea nicotinei, bolnavul bea apa la fiecare 15 minute, in cantitate egala cu cantitatea de apa pe care o elimina in acest interval de timp. In mod normal, nicotina descarca vasopresina si cantitatea de urina scade. In diabetul insipid, in care exista deficit de hormon antidiuretic, cantitatea de urina se mentine crescuta. Un alt test frecvent utilizat in diabetul insipid este proba cu clorura de sodiu: inainte de proba se suspenda orice medicatie; dupa ce urineaza, se da bolnavului sa bea apa, si anume 5 ml/kilocorp, timp de 15 minute, adica circa 300 ml la fiecare sfert de ora, daca bolnavul are 60 kg; urina se strange si se masoara la fiecare 15 minute, debitul urinar fiind apreciat in mililitri pe minut. Proba propriu-zisa se incepe cand debitul urinar ajunge la 10 ml/min. Se face perfuzie i.,v. cu solutie hipertonica de clorura de sodiu 2,5%, timp de 45 de minute. Debitul urinar se masoara la fiecare 15 minute, atat in timpul perfuziei, cat si la 30 de minute dupa terminarea ei. In mod normal, debitul urinar trebuie sa scada brusc. Daca nu scade, se presupune existenta unui diabet insipid. Proba la hormonul antidiuretic consta in administrarea i.m. sau i.v. de hormon antidiuretic. Se urmareste diureza pe minut. In diabetul insipid, sub actiunea hormonului, cantitatea de urina se normalizeaza. Aceasta metoda simpla este valoroasa, deoarece face distinctia intre diabetul insipid si poliuria intalnita in afectiunile renale. Tratamentul cu pulbere de retrohipofiza corecteaza poliuria din diabetul insipid. Se administreaza pulbere de lob posterior de hipofiza. In comert se gaseste preparatul denumit Retrohipofiza, care confine hormon antidiuretic. Se dau 20 - 50 mg la intervale de 4 ore, in prize nazale. Se mai poate administra si sub forma injectabila. Recent, s-au introdus in tratamentul diabetului insipid substanfe diuretice (ca de ex. Clortiazida), care reduc in mod substantial poliuria. In poliuriile cu componenta psihica se utilizeaza tranchilizante si se face psihoterapie. Intre alte indicatii, un rol important il define dieta saraca in sare, proteine, alcool - toate acestea avand efect de stimulare a diurezei.