starile terminale

STARILE TERMINALE
Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea sperantei de viata, astazi, moartea este mai putin prezenta, in viata cotidiana. Exista o tendinta nemarturisita tot mai frecventa, de a indeparta moartea din familie, de a o muta in institutii medicale. Oricare ar fi situatia, tratamentul muribundului, nu va fi suspendat pana in ultimul moment. Medicul si cadrele auxiliare, au obligatia morala sa nu-si schimbe conduita in fata muribundului. Trebuie sa se asigure acestuia nevoile fundamentale de confort, igiena, hrana, respiratie etc., nevoile specifice (de pilda combaterea durerii), dar si nevoile personale (prezenta umana, comunicarea). Este bine ca exitusul sa se petreaca in familie, sa se combata tendinta de a scoate moartea din casa, transferand-o in spital (C. Bogdan). Obligatia medicului si a asistentelor este de a sustine psihologic bolnavul si familia pana la sfarsit, de a asigura toate ingrijirile necesare (combaterea durerii, hidratarea corecta, ingrijirea cavitatii bucale, ingrijirile fundamentale - igiena, nevoile sfincteriene, alimentatia si altele). Nu se vor omite nevoile si preferintele personale, dorintele bolnavului de a-si vedea rudele, prietenii sau preotul. Intotdeauna prezenta umana trebuie sa fie permanenta.
  ULCERUL DE DECUBIT (Ulcerul ischemic de presiune - Escara)
Escara nu trebuie considerata o simpla leziune a pielii si tratata ca atare. Frecventa sa este In crestere. 70% din bolnavii cu escara au peste 70 de ani. Frecvente inainte in spitalele de neurologie, de geriatrie si in caminele spital, escarele In prezent sunt tot mai des intalnite in spitalele de ortopedie, de acuti, de chirurgie, traumatologic, reanimare. Escara este o nevroza ischemica a tesuturilor cuprinsa intre planul osos si structura de sustinere si planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului). Factorul ischemogen actioneaza din afara, prin intermediul presiunii (ulcer ischemic de presiune). Ar putea fi deci incadrat in patologia vasculare ischemica. Nevroza se datoreste ischemiei prelungite, provocate de compresie prin imobilizare prelungita. Zona cea mai afectata este proeminenta sacrala in pozitia culcat pe spate, trohanterul mare in pozitia culcat pe o parte si tuberozitatea ischionului in pozitia sezanda. Mai afecteaza si calcailc, maleolele, spinele iliace si rotula in pozitia de decubit ventral. In timpul somnului, la omul normal, apar perioade de imobilitate pe intervale mai lungi si totusi nu apar escare, datorita mecanismului reflex de aparare (mai mult de 10 schimbari de pozitie pe ore), care permite in cateva secunde aportul normal de oxigen. Escarele sunt deci provocate de lipsa de oxigen, datorita presiunii prelungite. Intervin si alti factori favorizanti: Imobilizari prelungite prin boli grave mai ales neurologice; imobilizari prin terapii cu neuroleptice si tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice; factori care diminua presiunea arteriala si impiedica aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolumie, colaps), stari hipoxemice, socul, anemia, febra, insuficienta cardiaca grava etc. Nu se poate ignora factorul varsta care scade regenerarea tisulara. In mod obisnuit escarele apar in caz de paralizii, dementa senila, casexie canceroasa, sedative puternice, temperaturi mari la bolnavul varstnic etc. Simptomatologic, semnalul este placa eritematoasa care evolueaza rapid catre leziune dermoepidermica, leziuni cutanate, pentru ca in final sa cuprinda toate tesuturile inclusiv periostul. Escara cu evolutie supraacuta (galopanta), este o forma clinica care evolueaza in cateva ore (1-6 ore). Apare la varstnicii cu afectiuni neuropsihice, la care se declanseaza imediat criza de adaptare, sau la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Probabil ca intervin si modificari neurodistrofice rapide si profunde. Leziunea evolueaza rapid in profunzime, pe orizontala si verticala, si nu raspunde tratamentului. In orice escara prognosticul este sumbru. Profilaxia, vizeaza calitatea lenjeriei, mentinerea acestuia uscata prin schimbare frecventa, indepartarea cutelor si firimiturilor de paine, igiena riguroasa a pielii, alimentatie corecta. Se combate imobilismul absolut, se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore, si protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau saltea extramoale. Concomitent se ingrijeste meticulos pielea, tegumentele se spala de mai multe ori pe zi cu sapun si apa calda, si se usuca. Se aplica creme sau lotiuni, se pune pudra fina de talc in zonele umede, dupa uscare etc. O atentie speciala se acorda incontinentei urinare si anale, prin spalare periodica cu sapun si apa si uscare. Se practica zilnic frectii si masaje usoare. Alimentatia va fi completa. Se adauga transfuzii, vitamine, anitanemice, anabolizante. Fundamental in profilaxia si tratamentul escarelor ramane programul rotatiei continue, care presupune ingrijire continua cu participarea intregului personal (medic, asistente, infirmiere). Tratamentul curativ al escarelor este descurajant. El urmareste:  - diminuarea presiunii planurilor dure  - indepartarea detritusurilor necrotice - combaterea infectiei cu sterilizare (Proteul si Piocianicul sunt rezistente), cu solutii 1% alcoolica sau apoasa de violet de gentiana sau cristal violet, rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete, pansarea moale a plagii cu pomezi, pudra, solutii (clorura de sodiu). indepartarea puroiului, administrarea de gentamicina. - stimularea locala a epitalizarii (jecozinc, cutaden, insulina, pantotenat de sodiu, anabolizante, vitamina A). In concluzie aparitia escarelor reprezinta o catastrofa la bolnavul varstnic.
18.3.15. CAUZELE MORTII IN GERIATRIE
- moartea cardiaca (37% la populatia de peste 65 de ani), prin ateroscleroza, hipertensiune, tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca globala. - moartea cerebrala, prin patologie vasculara cerebrala (accidente cerebrale vasculare), si afectiuni degenerative ale creierului. - alte cauze: neoplazii, bob respiratorii, bob de nutritie si metabolism, endocrine, bob de sange. - se vorbeste despre o moarte de batranete, notiune care nu este acceptata de catre O.M.S.
TERAPIA MEDICAMENTOSA IN GERIATRIE
Se constats astazi pretutindeni si in - special la batrani, un supra consum de medicamente, cu efecte secundare inerente. In general batranii consuma excesiv hipnotice, psihotrope, laxative si antibiotice. De aceea se recomanda o posologie diminuata si o supravegere stricta. Batranii au tendinta de a face provizii de droguri si de a nu respecta corect prescriptive. Diazepamul, Fenilbutazona, Propanololul, Morfina etc, sunt stocate la batrani in sange prin diminuarea fluxului sanghin hepatic. Deci se va reduce administrarea lor. Nitrazepamul produce in doze obisnuite tulburari psihomotorii de 36 de ori mai frecvente ca la tineri. Medicamentele administrate oral sunt mai putin absorbite la batrani. Proteinele fiind scazute la batrani, drogurile care se unesc cu ele ca Dicumarinicile si Fenitoina, cresc concentratia in sange. Digoxinul prin alt mecanism isi va mari de asemenea concentratia. Pentru toate drogurile se recomanda la batrani reducerea dozei. La varstnici eliminarea renala a medicamentelor scade. Aceasta este valabil pentru Digoxin, care in doza obisnuita poate deveni toxic. Prin acelasi mecanism de eliminare renala scazuta, alte droguri au efect benefic (penicilina si ampicilina). Gentamicina si streptomicina pot atinge in schimb concentratii toxice. Creerul varstnicului este mai sensibil la barbiturice si la opiacee. In general se constata o sensibilitate net erescuta la batrani, fata de drogurile digitalice, parasimpaticolitice, sedative, hipnotice, sulfamide si indometacin. In concluzie este prudenta scaderea dozelor medicamentelor la batrani, la 30 - 50% fata de adult. Reactii adverse si efecte secundare. Batranii reactioneaza advers la medicamente, mai frecvent decat bolnavii tineri. Un risc crescut apare la cei care iau antiparkinsoniene. antihipertensive, psihotrope, digitalice, antibiotice si antiinflamatoare. Se intalnesc adeseori hemoragii dupa anticoagulantc, coma hipoglicemica dupa antidiabetice orale. Se descriu numeroase interactiuni medicamentoase, de exemplu intre betablocante si anti diabetice, intre digoxina si chinidina, intre digoxina si antiacide, calciu, extracte tiroidiene, simpaticomimetice. Reactiile adverse cresc proportional cu numarul drogurilor utilizate simultan. Se intalnesc si interactiuni medicament - bolnav. Astfel rezerpina mareste depresia, iar androgenii, corticosteroizii, diureticele, estrogene, fenilbutazona, propranolonul, preparatele de sodiu, agraveaza insuficienta carfliaca. La fel actioneaza psihotropele. In ce priveste relatia medicament - nutritie, absenta vitaminelor si sarurilor minerale, agraveaza suferintele bolnavului. Lipsa de fructe, legume si ficat, in prezenta anticonvulsivantelor determina slabiciune, oboseala si anemie. Lipsa de lapte si derivate in prezenta anticonvulsivantelor da dureri osoase, deficienta in mers si slabiciune musculara, prin deficit de vitamina D. Avitaminoze pot apare si dupa consumul cronic al unor medicamente. Dupa digitalice apare deficit de Tiamina. Hidralazina, Femtoina, Triamterenul si Aspirina consuma acidul folic, biguanidele si Colchicina scad Vitamina B12; drogurile antituberculoase produc acelasi efect. Se va acorda atentie tonicardiacelor si antiaritmicelor, dar mai ales antibioticelor. Cloramfenicolul va fi evitat in insuficienta hepatica. Cantitatile administrate de Ampicilina si rifampicina vor fi reduse la cei cu afectiuni biliare. Antibioterapia prelungita si repetata conduce la selectii microbiene (bronsite cronice si infectii urinare). Se vor evita antibioticele retard, antibioticele cu efect ototoxic (streptomicina, gentamicina, aminozidele), precum si antibioticele cu efect nefrotoxic (gentamicina). In general se va evita poliantibioterapia sistematica, precum si administrarea prelungita si dozele administrate in mare cantitate. Multe reactii secundare apar dupa substantele psihotrope (somnolenta, stari depresive, confuzie, uneori stari comatoase). Antidepresivele determina uscaciunea gurii, atonie vizicala, constipatie si aritmii. Se prefera imipraminele (Tofranil si Haloperidol). Neurolepticele dau sindroame extrapiramidale. Barbituricele trebuiesc evitate in masura posibilitatilor. Tranchilizantele sunt in general mai bine suportate. Adrogenii favorizeaza cancerul de prostata. Corticoizii vor fi administrati cu multa grija, in doze de preferat mai mici si daca este posibil sub protectie (alcaline). Se va acorda atentie si diureticelor deoarece scad tensiunea arteriala si produc tulburari electrolitice. Laxativele in exces pot conduce la casexie, edem, hipocalcemie si carente vitamino-minerale. In concluzie trebuiesc bine cunoscute la varstnici reactiile adverse. Dozele vor fi reduse la jumatate fata de adult, vor fi administrate pe perioade scurte si se va controla respectarea indicatiilor intotdeauna.
REABILITAREA IN GERIATRIE
Prin reabilitare, se intelege tratamentul care urmareste reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor si psihologic, intr-o viata activa, potrivit activitatilor de care dispune. Se porneste de la certitudinea ca fiecare bolnav, indiferent de gradul afectarii psihofizice, poseda inca resurse fizice si emotionale, capabile de a asigura recastigarea independentei (cel putin teoretic). Prin reeducare, se urmareste redobandirea posibilitatilor psihomotorii, care sa ofere bolnavului autonomie. Reeducarea $i readaptarea functionala, constitute o parte esentiala a ingrijirii varstnicului handicapat. Reabilitarea, readaptarea si recuperarea sunt termeni relativi sinonimi. Prin aplicarea acestei metode de tratament, progresele vor fi individualizate pentru fiecare bolnav, vor fi evaluate componentele psihologice, vor fi dezvoltate la inceput acele capacitati si forte care sa-i permita independent in autoservire (mancat, baut, controlul defecatiei si mictiunii), mobilizarea in pat, in fotoliu si mersul propriu zis. Se urmareste in final reactivarea in viata cotidiana, reinsertia sociala (familie, prieteni, vecini) si reintegrarea in activitatea profesionala (O.M.S.). La orice varstnic se intalnesc trei mari deficite: deficitul pulmonar, deficitul cardiac junctional si scaderea conducerii nervoase. Dificultatea consta in faptul ca la varstnic se intalnesc 4-5 afectiuni concomitente. De aceea reabilitarea are o durata lunga la varstnic, este mai putin eficace, iar rezultatele sunt mai mult psihologice si mai putin tehnice prin fizioterapie si mecanoterapie. Gimnastica respiratorie si exercitiile pentru extremeitatile neafectate, vor fi incepute chiar dupa 24 de ore. Ulterior se recurge la exercitii de mers mai complicate. Mici progrese sunt intotdeauna posibile. Indiferent de metoda, tonul si dialogul sunt esentiale. Recuperarea prin exercitii fizice, trebuie supravegheata cu grija, datorita riscurilor pe care le comporta varstnicul la solicitare fizica si efort. De aceea vor fi eliminate exercitiile fizice care solicita eforturi mari, care nu pot fi suportate de bolnavii varstnici. Se folosesc in special miscari armonioase, ritmice, cat mai apropiate de modul natural de miscare, al bolnavului varstnic. Recuperarea psihologica va insoti intotdeauna pe cea somatica si va fi condusa de personal calificat (psihoterapeuti).
 TERAPIA OCUPATIONALA, desi pare mai putin obisnuita, isi gaseste locul intre terapeuticele nemedicamentoase acordate bolnavului varstnic. Justificarea sa o dau stresurile psihosociale ale batranului: insingurarea sociofamiliala, dezinsertia sociala, socul pensionarii, crizele de adaptare, regresia psihomotorie, pierderea autonomiei. (C. Bogdan). Alaturi de terapiile medicamentoase, de fizio si Kinetoterapie, psihoterapie, recuperarea complexa a varstnicului cuprinde si terapia ocupationala (ergoterapia). Aceasia urmareste recuperarea motricitatii, reluarea activitatilor cotidiene, adica redobandirea autonomiei si reintegrarea psihosociala (reluarea relatiilor cu mediul psihosocial). Exista o terapie ocupationala de functie, aplicata in starile mai grave, in care bolnavul a pierdut si obisnuintele primare, instinctuale, pe care trebuie sa le recapete (alimentatie, toaleta zilnica). Alteori se urmareste consolidarea rezultatelor obtinute. Aici intra activitati recrear terapia, activitati de utilitate practica, gradinarit, bricolaj etc. Vor fi luate in considerare ideile si preferintele bolnavilor, experienta personala. Pe masura posibilitatilor bolnavii vor fi dirijati catre activitati noi. Vor fi evitate activitatile grele. Noile ocupatii se vor intinde de la activitati personale (reinvatate), la toaleta, echipare - dezechipare, lectura, auditii muzicale, spectacole, floricultura, gradinarit, tesatorie, impletituri, tricotaje, broderie, pictura, artizanat, butaforie, pirogravura, traforaj etc. (C. Bogdan).
  EDUCATIA SANITARA
Se urmareste o instruire larga a varstnicilor, o neoscolarizare, pentra insusirea cunostintelor privind procesul  de imbatranire,  in  sfarsit pregatirea pentru pensio-imbatranire. Pentru aceasta s-au infiintat universitati geriatrice. In cazurile de imbolnavire se urmareste cunoasterea de catre bolnav a riscului complicatiilor, caile de evitare, semnele precoce de imbolnavire, indicatii terapeutice si dietetice, caile de mentinere a capacitatilor fizice si intelectuale (C. Bogdan). Preocuparile privesc adaptarea actiunilor corespunzatoare nivelelor de varsta. Altele se adreseaza populatiei varstnice sanatoase si varstnicilor bolnavi. O.M.S.-ul apreciaza ca educatia sanitara, constituie resursa cea mai importanta de prevenire a imbatranirii grevata de boli, de dependenta. Se urmareste ca batranii sa devina constienti de posibilitatile lor reale, prin combaterea fricii de batranete si moarte si micsorarea conflictelor dintre generatii. In sfarsit se va insista asupra rolului si riscurilor polimedicatiei si automedicatiei.
  PATOLOGIA PENSIONARII
Retragerea din activitate, pensionarea, este un moment de rascmce in existenta individului, un stress care poate precipita imbolnaviri preexistente, genera altele, si in final poate duce la deteriorarea psihica a individului. de aceea s-a delimitat o patologie a retragerii, boala pensionarii, o reala entitate morbida. Exista in prezent doua tendinte, prima urmareste valorificarea potentialului biologic si social restant al varstnicului si a doua urmareste limitarea varstei de pensionare, pentru eliberarea de locuri de munca, necesare generatiilor mai tinere. Persoanele care au avut preocupari extraprofesionale, isi mentin un echilibru mai bun. La fel si persoanele carora li se permite prin profesie, activitate si dincolo de varsta de pensionare (creatorii din cultura, arta, stiinta). La barbati stressul pensionarii este mai mare, mai grav decat la femei, acestea avand si preocupari casnice. Barbatii fac adeseori o nevroza a pensionarii, care poate merge pana la moartea psihica, moartea profesionala. Atitudinea fata de cei care urmeaza a fi pensionati, trebuie sa fie individuals. Exista la acestia reactii echilibrate, optimiste si pesimiste, chiar catastrofice. Pensionarea insemneaza pierderea statuturilor, rolurilor si a demnitatii persohale. La femei apar probleme mai deosebite, inainte de pensionare, legate de inaintarea in varsta, conincizand cu perioada climacterica. Un factor important este profesia si mediul. De aceea in mediul rural, socul nu este grav, deoarece incetarea activitatii nu este completa si brusca. Persoanele foarte active, mai ales cele din mediul urban, daca nu-si gasesc alte preocupari si activitati, suporta foarte greu pensionarea. Iata de ce prevenirea patologiei pensionarii, trebuie facuta din timp, prin cursuri de preretragere, integrarea in colectivitati de munca etc. Pregatirea psihologica este esentiala. Este indispensabila combaterea sentimentului de inutilitate. Se va cultiva miscarea fizica si exercitiul intelectual, se va organiza timpul liber, se vor organiza posibilitati de integrare in activitati de comunitare, culturale, sportive, gospodaresti, artizanale etc.
INTEGRAREA IN INSTITUTII SPECIALIZATE PENTRU VARSTNICI (Institutionalizarea)
Pe masura maintarii in varsta, ca urmare a unor grave invaliditati - sindromul de imobilizare, dementele, incontinentele, pierderea autonomiei si a capacitatii de autoservire - la care se adauga factori sociali ca diminuarea veniturilor, lipsa familiei sau imposibilitatea acesteia de a asigura supravegherea si ingrijirea, apare cresterea solicitarilor de spitalizare pe termen lung. Din populatia de peste 65 de ani, 4%, este internata permanent. Dupa unii autori, aceasta nu este decat o forma mascata de izolare a batranului, pe care o promoveaza familia si societatea. Se constata o presiune crescanda atat din partea familiilor cat si din partea unor unitati spitalicesti (cu bolnavi parasiti, sau cu spitalizari indelungate si frecvente), de a forta internarea in camine spital. Decizia este un act de mare raspundere si trebuie sa cuprinda numai urgente medicale sau sociale. Experienta arata ca mediul cel mai prielnic pentru batran ramane familia (aceasta este si dorinta batranilor), de aceea intoarcerca la domiciliu este un deziderat, mai ales conditiile de la domiciliu sunt prielnice. In orice caz, intotdeauna, pentru orice eventualitate pregatirea psihologica a varstnicului trebuie facuta, pentru a se evita tulburarile de adaptare. In unitatile pentru varstnici (camine de batrani, camine spital), asistenta trebuie asigurata in echipa (medic generalist, medic geriatru, psihiatru, psiholog, fizioterapeut). Un rol principal il are asistenta medicala si personalul de ingrijire. Calitatile morale ale acestora nicaieri nu sunt mai necesare ca in aceste unitati. Echipa trebuie sa insufle bolnavului incredere, curaj, si sa-i ridice tonusul. Viitorul varstnicului, redobandirea autonomiei, a tonusului vital, reintegrarea sociala, depinde de calitatile echipei medicale. De aceea suportul psihoafectiv, respectul pentru demnitatea varstnicului sunt conditii de baza. Pentru batrani familia constituie factorul vital fundamental. De aceea resursele familiei trebuiesc valorificate intotdeauna. Conflictul dintre generatii exista, dar nu este o regula. Fenomenele de respingere si violentele fata de varstnic trebuiesc cunoscute, combatute in masura posibilitatilor. Spitalizarea, in multe cazuri este nefavorabila varstnicului. Stressul de mutare este o realitate. In general, din partea familiei se pot delimita comportamente variate: cooperare, hiperprotectie, culpabilitate, angoasa, dar uneori si abandon si respingere. Cand nu mai exista alta posibilitate, cand bolnavul este singur, cand viata in familie este imposibila, medicul si echipa pe care o conduce trebuie sa preia toate functiile familiei normale: rabdare, afectiune si sustinere morala.