Granulomatoza limfomatoida

Granulomatoza limfomatoida

Descrierea granulomatozei limfomatoida

Granulomatoza Wegener este o afectiune rara, caracterizata printr-o atingere inflamatorie si necrozanta a peretilor vaselor care iriga aparatul respirator (plamani, fose nazale, faringe, laringe, bronhii) si rinichii.

Pe langa inflamarea vaselor de sange, granulomatoza Wegener se caracterizeaza prin producerea unui tip de tesut inflamator numit granulom, care se formeaza in jurul vaselor de sange si au potential distructiv asupra lor.

Este extrem de rara la negri in comparatie cu albii; raportul barbati/femei este 1:1. Boala poate fi vazuta la orice varsta; aproximativ 15% dintre bolnavi au mai putin de 19 ani si numai rareori boala apare inainte de adolescenta; varsta medie a debutului este aproximativ 40 ani.

Patogenia si cauzele granulomatozei limfomatoida

Patogeneza granulomatozei limfomatoide este necunoscuta, totusi studiile recente aduc informatii ca ar fi un tip distructiv de limfom malign asociat cu imunosupresia. Ea atinge indeosebi adultii intre 40 si 50 ani, mai des barbatii decat femeile.

Granulomatoza Wegener exista sub doua forme: limitata, in care boala tinde sa fie localizata si in care nu exista afectarea renala, sistemica, care asociaza frecvent glomerulonefrita necrozanta

Diagnosticul granulomatozei limfomatoida

Diagnosticul se bazeaza pe triada histologica care cuprinde urmatoarele: angeita datorata infiltratiei transmurale a arterelor si venelor cu limfocite, un process diferit de vasculita in care celulele acute si cornice inflamatorii sunt descoperite alaturi de necroza peretelui vaselor, infiltrat polimorfic nodular limfoid compus din limfocite mici, plasmocite si numar variabil de cellule mononucleare mari atipice granulomatoza, adica necroza centrala a nodulilor limfoizi si nu formare de granulom.

Astazi boala este considerata un limfom cu celule B asociat cu reactie celulara B benigna exuberanta. se speculeaza ca granulomatoza limfomatoida se datoreaza unui agent pathogen opportunistic aparind la pacienti cu diferite forme de imunosupresie. Se asociaza cu sindrom Sjogren, hepatita virala cronica, artrita reumatoida, transplantul renal si boala imunodeficientei umane dobandite. In plus acesti pacienti prezinta anomalii ale celulelor limfocite T.

Simptomele granulomatozei limfomatoida

Boala apare in special dupa varsta de 60 de ani. Caracteristicele clinice ale granulomatozei limfomatoide reflecta boala multiorganica sistemica. Afectarea pulmonara este de obicei prezenta in timp ce pielea, sistemul nervos, rinichii si ficatul sunt afectate mai rar. Ganglionii limfatici, splina si maduva osoasa sunt evitate pana in stadiul tardiv al bolii.

Afectarea pulmonara: productie de sputa reflectand pneumonia asociata, hemoptizia indica de obicei cavitatia bolii, tuse si dispnee prezente la majoritatea pacientilor

Prezentarea sistemica a bolii: pacientii pot avea febra, scadere in greutate si stare de rau.

Afectarea cutanata: se manifesta prin aparitia de macule dureroase, eritematoase, papule si placi care implica de obicei regiunea gluteala si extremitatile, s-a raportat granulomatoza limfomatoida cutanata izolata, eritemul poate implica nodulii subcutanati care pot ulcera fiind de obicei pe trunchi

Afectarea sistemului nervos: in acest caz creierul poate prezenta leziuni de masa, manifestarile neurologice incluzind modificarile mentale, ataxia, hemipareza si convulsiile pot apare, afectarea nervilor periferici poate cuprinde neuropatia senzoriala distal sau mononeurita multiplex, sa raportat granulomatoza limfomatoida afectind sistemul nervos izolat, infiltrarea extensive limfocitara a meningelui, vaselor cerebrale si nervilor periferici se regaseste la peste 25% dintre pacienti

Afectarea renala: in acest caz glomerulonefrita nu este o caracteristica a granulomatozei limfomatoide, boala renala semnificativa clinic este neobisnuita, in momentul autopsiei se observa ca afectarea renala este prezenta la 45% dintre cazuri.

Tratamentul granulomatozei limfomatoida

Un tratament adecvat inca nu a fost bine definite. Terapia variaza de la observatie la tratament cu prednisone sau chimioterapie, care insa nu au produs modificari ale evolutiei si mortalitatii celor afectati de aceasta boala. Sunt necesare noi modalitati terapeutice. Datorita asocierii granulomatozei limfomatoide cu infectia cu virusul Epstein-Barr si a similaritatii limfomului posttransplant folosirea medicamentelor antivirale cu terapie imunosupresiva minima este sustinuta.

Pacientii cu evolutie benigna a bolii nu necesita tratament. Remisiunea spontana a fost raportata.

Corticosteroizii cu sau fara chimioterapie pot fi recomandati: in general terapia implica prednisone cu agenti antineoplazici-ciclofosfamida, se trateaza boala simptomatica sau progresiva, recurenta este obisnuita si poate cuprinde boala refractara sau progresia la limfomul sever, peste 50% dintre pacientii cu aceasta boala raspund la tratament, cand boala progreseaza la limfom se folosesc regimuri terapeutice antilimfom dar raspunsul este slab in acest stadiu.

Rezectia chirurgicala a maselor pulmonare izolate urmata de chimioterapie este asociata cu supravietuire de cel putin 2 ani. Alte tratamente recomndate sunt bazate pe administrarrea de interferon alfa-2, ganciclovir sau in functie de gradul histologic combinatii de chimioterapice. Interferonul alfa2 este antivirala, antiproliferativ si cu efecte imunomodulatorii. Cei mai multi pacienti raspund la doze de 10 milioane unitati administrate subcutanat de 3 ori pe saptamana. In supravegherea de 36-60 de luni unii pacienti raman vindecati.

Rituximabul este un anticorp monoclonal care are drept tinta de atac molecula CD20 de pe suprafata limfocitului B. Exista cazuri de pacienti care au raspuns la aceasta terapie.

Prognosticul granulomatozei limfomatoida

Media de supravietuire de la diagnostic este de 14 luni. Peste 40% dintre pacienti decedeaza la 5 ani. Cauza decesului este in majoritatea cazurilor distructii extensive a parenchimului pulmonar cu insuficienta respiratorie, sepsis si ocazional hemoptizii massive. Indicatorii de prognostic negative cuprind varsta sub 30 de ani, afectare neurologica sau hepatica, leucopenia sau pancitopenie si anergie.