Purpura trombotica trombocitopenica

Descrierea purpura trombotica trombocitopenica:

Purpura trombocitopenica trombotica sau sindromul Moschowitz este o afectiune rara a sistemului de coagulare a sangelui care determina tromboze microscopice extensive in vasele de sange din intreg corpul-microangiopatie trombotica. Cele mai multe cazuri de boala apar prin inhibitia enzimei ADAMTS13 o metaloproteaza responsabila de clivarea multimerilor mari de factor von Willebrand in unitati mai mici.

O forma rara a conditiei este mostenita genetic ca disfunctie a enzimei. Daca multimerii mari de factor von Willebrand persista exista tendinta de coagulare crescuta. Celulele rosii la trecerea prin cheagurile microscopice sufera stress mecanic, lezandu-si membranele si conducand la hemoliza intravasculara si formare de schistocite. Fluxul de sange redus prin tromboza si leziunea celulara determina injurie ischemica a organelor.

Clasic purpura trombocitopenica trombotica este reprezentata in mai multe cazuri de simptome neurologice cum sunt halucinatiile, comportament bizar, status mental alterat, atacuri cerebrale si cefalee, insuficienta renala, febra, trombocitopenie care conduce la purpura sau echimoze si anemie hemolitica, icter. Datorita mortalitatii ridicate a bolii netratate, diagnosticul prezumtiv se pune chiar si in prezenta anemiei hemolitice si a trombocitopeniei unice, iar terapia este initiata.

Terapia este astazi bazata pe plasmafereza pentru a reduce anticorpii circulanti impotriva ADAMTS13 si reincarcarea sangelui cu enzima. Plasmafereza reprezinta o transfuzie de schimb prin inlaturarea plasmei pacientului prin afereza si reinlocuirea cu plasma donata-proaspata congelata sau criosupernatant. Procedura trebuie repetata zilnic pentru a elimina inhibitorul si a diminua simptomele. Daca fereza nu este disponibila se poate infuza plasma congelata proaspata. Plasmafereza trebuie continuata pana la 1-8 saptamani pana la normalizarea hemoglobinei.

Desi pacientii pot fi foarte bolnavi cu insuficienta multipla de organ cu ischemie miocardica, insuficienta renala si simptome neurologice, recuperarea poate fi completa dupa cateva saptamani de tratament in absenta unui infarct miocardic, atac cerebral sau hemoragie cerebrala.
Rata mortalitatii este de aproximativ 95% pentru cazurile netratate dar prognosticul este rezonabil favorabil pentru pacientii cu forma idiopatica a bolii diagnosticata si tratata precoce prin plasmafereza. Aproximativ o treime dintre pacientii care experimenteaza un episod de purpura vor suferi o recadere in urmatorii 10 ani de la primul atac. Forma secundara a bolii are un prognostic intunecat cu mortalitate mare in ciuda tratamentului.

Cauze Purpura trombocitopenica trombotica - este cauzata de agregarea spontana a plachetelor si activarea coagularii in vasele mici de sange. Plachetele sunt consumate in procesul de coagulare si leaga fibrina, produs final al caii de coagulare. Aceste complexe plachete-fibrina formeaza microtrombi care circula in vasculatura si determina ruperea celulelor rosii cu hemoliza. Exista doua forme de purpura trombotica trombocitopenica: idiopatica si secundara. Un caz special este forma ereditara de deficinta a enzimei ADAMSTS13 cunoscuta drept sindromul Upshaw-Schulman.

Boala poate afecta orice sistem si organ dar afectarea sangelui periferic, a sistemului nervos central si a rinichilor determina manifestari clinice. Leziunile histologice clasice sunt trombii mici din microvasculatura organelor. Acesti trombi constau predominant din plachete cu fibrina putina si celule rosii fata de trombii secundari coagularii intravasculare. Cauza finala a bolii este necunoscuta.

Forma idiopatica:
Aceasta a fost recent asociata cu inhibitia enzimei ADAMTS13 de catre anticorpi. Enzima este o metaloproteaza responsabila de clivarea multimerilor mari de factor von Willebrand in unitati mai mici. Fara o clivare adecvata a factorului moleculele mari sunt predispuse la coagulare.

Forma secundara:
Este diagnosticata cand pacientul mentioneaza caracteristici asociate cu purpura. Cuprinde aproximativ 40% dintre toate cazurile de boala.

Factorii predispozanti sunt:
-cancerul, transplantul de maduva osoasa,
-sarcina, medicatia cu quinina, ticlopidina, clopidrogel,
-ciclosporina, mitomicina, tacrolimus, interferon-alfa,
-infectia HIV.
Mecanismul acestei forme secundare este inca neinteles, iar activitatea enzimei nu este atat de scazuta precum in forma idiopatica.

Sindromul Upshaw-Schulman:
Este o forma ereditara a purpurei trombocitopenice trombotice datorata mostenirii unei deficiente a enzimei ADAMTS13 prin mutatie. 10% dintre cazurile de boala sunt atribuite acestui sindrom.

Simptome Purpura trombotica trombocitopenica:

Pacientii cu purpura trombocitopenica trombotica raporteaza tipic debut acut sau subacut al simptomelor asociate disfunctiei neurologice, anemiei sau trombocitopeniei. Manifestarile neurologice cuprind alterarea statusului mental, convulsii, hemiplegie, parestezii, tulburari vizuale si afazie. Fatigabilitatea poate acompania anemia. Hemoragia severa prin trombocitopenie este neobisnuita desi petesiile sunt comune. Febra apare la 50% dintre pacienti.
Pacientul poate observa urina inchisa la culoare datorita anemiei hemolitice. Datorita zonelor mici de ischemie produse de catre cheaguri in microvasculatura simptomele pot fi difuze si fluctuante, incluzand clasicele echimoze, confuzie sau cefalee, dar si greata si varsaturi prin ischemia tractului gastrointestinal sau prin afectarea sistemului nervos. Se descrie si durere precordiala prin ischemie cardiaca, convulsii, durere musculara si articulara.

Evolutia bolii:
Netratata boala are o mortalitate de 90%. Cu schimb de plasma rata de mortalitate este redusa la 10-20%. Morbiditatile acute include evenimentele ischemice cum este atacul cerebral, infarctul miocardic, aritmia, hemoragiile si azotemia. In general supravietuitorii nu au sechele pe termen lung cu exceptia deficitelor neurologice reziduale la o minoritate. Recaderile sunt frecvente aparand la 13-36% dintre pacienti.