Insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine astfel un debit sanguin corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase satisfacatoare. Aceasta directie impleteste mecanismele anterograde cu cele retrograde. Astfel, scaderea debitului cardiac, consecutiv scaderii fortei de contractie a miocardului, duce la lipsa oxigenului in tesuturi si organe, in special la nivelul rinichiului, glandelor suprarenale si hipofizei posterioare, determinand scaderea filtratiei glomerulare, cresterea reabsorbtiei tubulare, hipersecretia de aldosteron si ADH - fenomene care explica retentia de apa si sare si aparitia edemelor. Acesta este mecanismul anterograd. Intervine si mecanismul retrograd, prin scaderea fortei de contractie a miocardului, inima fiind in imposibilitate de a expulza intreaga cantitate de sange primita. Rezulta acumularea sangelui in spatele ventriculului, cu staza si hipertensiune pulmonara, in cazul insuficientei ventriculului stang, si cu staza, hipertensiune venoasa si infiltrare a tesuturilor cu apa si sare, in insuficienta ventriculului drept.

Clasificare: dupa localizare se deosebesc o insuficienta cardiaca stanga, o insuficienta cardiaca dreapta si o insuficienta cardiaca globala; dupa debut se deosebesc o insuficienta cardiaca acuta (stanga sau dreapta), de una cronica (stanga sau dreapta); pe fondul unei insuficiente cardiace cronice, pot aparea in conditii de efort, infectii, crize de hipertensiune, manifestari de tip acut; dupa toleranta de efort, insuficienta cardiaca se clasifica in patru stadii: in primul stadiu, la efort nu apare nici un semn de insuficienta cardiaca, in stadiul al IV-lea simptomele si semnele de insuficienta cardiaca apar si in repaus, iar stadiile II ai III reprezinta forme intermediare. Sub denumirea de insuficienta cardiaca hipodiastolica se intelege aparitia semnelor de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie, edeme si ascita) prin stanjenirea afluxului venos spre inima dreapta din cauza scuitarii diastolei. Apare in pericardita constrictiva si in tahicardiile paroxistice prelungie. Nefiind afectat miocardul, insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a insuficientei cardiace. Insuficienta cardiaca este numita si insuficienta cardiaca congestiva, termen care se bazeaza pe existenta stazei circulatorii.

Etiopalogenie: sc deosebesc cauze determinante si factori precipitanti.

Cauzele determinante sunt: cauze mecanice, care afecteaza la inceput dinamica cardiaca si ulterior miocardul (valvulopatii dobandite sau congenitale, hipertensiune arteriala sau pulmonara) si procese inflamatorii si metabolice, care afecteaza de la inceput miocardul (cardiopatie ischemica, cardiaca reumatica sau difterica, hipertiroidism, anemii grave, alterari metabolice, avitaminoze). Dintre factorii precipitanti, cel mai important este efortul fizic, in al doilea rand situandu-se aportul mare de sodiu. Mai intervin: absenta tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infectii (infectia reumatica, endocardita lentil, gripa.), emboliile sau trombozele pulmonale, caldura sau umiditatea excesiva, hemoragiile si anemiile, sarcina si nasterea si, bineinteles, cardiopatia ischemica acuta sau cronica. Cunoasterea cauzelor care precipita sau favorizeaza insuficienta cardiaca are o mare importanta practica deoarece permite sa se previna insuficienta cardiaca sau decompensate ulterioare.

Fiziopatologie: Starling a dovedit ca forta de contractie a miocardului creste paralel cu alungirea fibrelor miocardice. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu sange a inimii, deci de volumul diastolic. Alungirea fibrelor mareste suprafata chimic activa a miocardului, ceea ce permite eliberarea unei cantitati mai mari de energie, care creaza forta de contractie si, bineinteles, si debitul cardiac. Daca este depasita insa limita fiziologica a lungirii fibrelor miocardice, forta de contractie incepe sa scada. In conditii normale, inima are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitari (efort, emotii etc.). Aceasta proprietate se numeste rezerva cardiaca si scade in insuficienta cardiaca.

In insuficienta cardiaca prin suprasolicitari hemodinamice (cauze mecanice), compensarea se mentine o vreme indelungata, datorita hipertrofiei si dilatarii tonogene. Cand aceste mecanisme sunt depasite apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miogena cu marirea volumului inimii si cu cresterea presiunii de umplere (presiunea venoasa). Nu exista insuficienta cardiaca fara prezenta concomitenta a acestor doua semne. Substratul metabolic il constituie alterarea proteinelor contractile (actomiozina). In insuficienta cardiaca metabolica, miocardul este de la inceput afectat, dilatarea inimii fiind de la inceput miogena. Dilatarea nu este deci compensatoare. Numitorul comun al insuficientei cardiace hemodinamice si metabolice este reprezentat de scaderea fortei de contractie a miocardului, iar principala consecinta a scaderii fortei de contractie este scaderea debitului cardiac. In afara de scaderea debitului cardiac, in insuficienta cardiaca stanga creste frecventa inimii, apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sangelui preferential spre organele de importanta vitala (artere cerebrale, coronare etc.), staza si hipertensiune venoasa in circulatia pulmonara. In final, se supraincarca ventriculul drept, ceea ce duce la insuficienta sa.

Insuficienta cardiaca dreapta este caraeterizata prin cresterea frecventei cardiace vasoconstrictie arteriala cu redistribuire a sangelui, staza si hipertensiune venoasa, cresterea volumului sangelui circulant, scaderea vitezei de circulatie si, in final, anoxie tisulara. Consecinta stazei, a hipertensiunii venoase si a scaderii fluxului real o constituie retentia de apa si sare, cu aparitia edemelor. Cat timp actioneaza mecanismele de compensare (hipertrofie, dilatatie, tahicardie) si inima este capabila sa faca fata solicitarilor obisnuite, cardiopatia este compensata. Cand simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitari obisnuite si chiar in repaus, cardiopatia este decompensata.