anemii hemolitice cu defecte dobandite

Anemii hemolitice cu defecte dobandite
Hemoliza este produsa de factori externi hematici. Cauzele sunt foarte variate: boli infectioase (malarie, pneumonie atipica, septicemii), factori toxici (benzen, anilina, arsen, fenilhidrazina), arsuri, factori imuni (autoanticoipi, izoanticorpi) etc. Cele mai frecvente sunt anemiile hemolitice imune. Cand anticorpii sunt fixati pe hematii, sunt pusi in evidenta prin testul Coombs direct; cand sunt liberi in ser, prin testul Coombs indirect. Simptomele depind de intensitatea hemolizei. In formele acute si in crizele acute de deglobulizare ale formelor cronice apar semne de hemoliza acuta: frison, febra, cefalee, dureri abdominale, varsaturi, uneori stare de soc cu hemoglobinurie si anurie (tubulonefrita). In fonnele cronice diagnosticul este sugerat de scaderea numarului de hematii si a Hb, cu sferocitoza si reticulocitoza, hiperbilirubinemie indirecta, urobilinurie, reticulocitoza, hipersideremie, scaune hipercolorate, eritropoieza medulara foarte activa, splenomegalie si icter (pronuntat in crizele acute, discret in fazele cronice). Uneori, se adauga leucopenie si trobocitopenie. Anemiile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu autoanticorpi (activi la cald si activi la rece), care reactioneaza cu antigene de pe suprafata eritrocitelor proprii (test Coombs pozitiv direct); exista si anemii hemolitice in care hemoliza este datorita unor medicamente sau substante chimice. Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice si secundare (dupa boli limfoproliferative, boala lupica, infectii etc.). Autoanticorpii sunt fixati pe suprafata eritrocitelor, dar sunt si liberi in ser, dand testul Coombs direct si indirect pozitiv. Apar mai frecvent la batrani. La unii bolnavi debutul acut este febril. Anemia este macrocitara cu ferocitoza reticulocitoza, leucocitoza, uneori icter, hemoglobinurie si splenomegalie. Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la rece se prezinta sub doua forme clinice: boala glutininelor la rece este idiopatica sau asociata cu pneumonii virotice, mononucleoza infectioasa, limfoame maligne. Caracteristica este aglutinarea eritrocitelor la rece, reversibila la cald. Anemia este microsferocitara. In formele severe apar fenomene Raynaud si ulceratii necrotice la nivelul fetei sau al degetelor; hemoglobinuria paroxistica la rece este de asemenea idiopatica sau secundara (asociata cu infectii virale sau lues). Boala este rara, anticorpii se fixeaza pe hematie la rece iar hemoliza apare dupa ce temperatuia a crescut. Tabloul clinic este caracterizat prin episoade de hemoliza masiva cu hemoglobinemie si hemoglobinurie, urmate uneori de icter si splenomegalie. Anemiile hemolitice imune dobandite, medicamentoase, se intalnesc la bolnavii tratati cu penicilina, chinina, chinidina, Alfametildopa. Tratamentul anemiilor imune se face cu corticosteroizi (tratament de electie), imunosupresive (Imuran, Clorambucil, Endoxan), splenectomie in formele grave, transfuzii de sange si sistarea administrarii medicamentului incriminat in producerea bolii. Hemoglobinuria paroxistica nocturna este o anemie hemolitica cronica, dobandita, caracterizata prin crize de hemoliza acuta cu hemoglobinurie, care apar noaptea in somn si se datoresc fragilitatii eritrocitelor in mediul acid. Tabloul clinic este rareori dramatic, cu soc hemolitic, cele mai multe cazuri fiind discrete. Pancitopenia este frecventa. Boala se datoreste sensibilitatii neobisnuite a eritrocitelor la complement si properdina. Tratamentul consta in transfuzii cu eritrocite spalate, feroterapie, corticoizi, anticoagulante, splenectomie. Anemia hemolitica posttransfuzionala apare in transfuzii de grupa incompatibila. Accidentele hemolitice posttransfuzionale, in functie de intensitatea hemolizei, evolueaza in trei faze: faza de soc, faza de hemoliza cu icter si hemoglobinurie si faza de anurie (tubulonefrite), in care caz prognosticul este foarte grav. Accidentele posttransfuzionale se pot produce si prin factori Rh. Mai frecvent acestia intervin in boala hemolitica a nou-nascutului, care este rezultatul unei incompatibilitati Rh intre mama si fat. De obicei, mama este Rh-negativa si este imunizata de celulele Rh-pozitive ale fatului. Boala apare dupa ce mama a dus 2-3 sarcini aparent normale, in cursul carora s-a sensibilizat. Clinic, boala se manifests prin anemie de tip hemolitic, hiperplazie eritroblastica in maduva, ficat si splina, icter, cu hiperbilirubinemie indirecta, edeme si hepatosplenomegalie. Tratamentul consta in profilaxie cu imunoglobuline umane specifice anti-D (Rho) si exsanguinotransfuzie. Boala hemolitica acuta febrila (boala Lederer-Brill) nu are etiologie cunoscuta. Se caracterizeaza prin anemie acuta cu febra ridicata si hemoliza severa, icter si splenomegalie. Boala reactioneaza uneori bine la transfuzii sanguine, cu eritrocite spalate, si corticoterapie.
ANEMII PRIN TULBURARI IN SINTEZA HEMOGLOBINEI
Hemoglobina, proteina complexa, ese alcatuita din globina (96%) si hem (4%). Pentru sinteza Hb sunt indispensabili fierul, acizii aminati si proteinele, unele vitamine (C, A, B2, B6, B,2) si acidul folic. Sinteza de Hb poate scadea in primul rand, din cauza diminuarii fierului din organism, fie pentru ca fierul in cantitate normala nu poate fi utilizat din cauza lipsei de proteine (necesare sintezei globinei), fie din cauza unor carente multiple (fier, hormoni, proteine). De obicei, aceste anemii sunt microcitare si hipocrome. Hipocromia apare atunci cand concentratia medie a Hb scade subt 30%. Marea majoritate a acestor anemii sunt feriprive. Pot aparea insa anemii cu tulburari in sinteza hemoglobinei si in carente vitaminice (C, B6, PP), in blocarea sintezei de Hb (infectii cronice, neoplasme, mixedem, azotemie cronica etc.). Anemia hipocroma feripriva este o anemie cronica microcitara si hipocroma datorita tulburarii eritropoiezei prin lipsa de fier. Etiopatogenie: cantitatea normala de fier in organism este de 4 - 6 g si este repartizata in hemoglobina, mioglobina, fier de rezerva si fermenti celulari. Necesitatile zilnice in fier ale organismului normal sunt de 1 mg la barbat si de 3 - 4 mg la femeie. Alimentele cele mai bogate in fier sunt carnea, maruntaiele, ficatul, zarzavaturile verzi, fructele uscacare furnizeaza organismului fluenta aciditatii sucului gastric si in prezenta vitaminei C. Fierul absorbit din alimente sau provenit din distrugerea hemoglobinei din organism - depus in tesuturi sub forma de fier de rezerva. Carenta de fier care conduce la aparitia anemiei feriprive apare mai frecvent la femei decat la barbati, deorece acestea au nevoie de mai mult fier pentru inlocuirea celui pierdut in timpul ciclului menstrual, graviditatii si alaptarii. Cauzele principale ale anemiei feriprive sunt: aport insuficient de fier (alimentatie saraca in fier), insuficienta resorbtiei digestive (stomac rezecat, boli ale intestinului subtire, anaclorhidrie), pierderi crescute de fier (hemoragii cronice), nevoi crescute (sarcini repetate, alaptare, perioada de crestere), utilizarea insuficienta a fierului (infectii cronice, tumori). Simptomatologie: tulburarile care apar la orice varsta, debuteaza insidios si au o evolutie prelungita. Unele simptome sunt caracteristice anemiei: paloarea cu tenta alba a tegumentelor si mucoaselor, tulburari cardiorespriatorii (palpitatii, tahicardie, dispnee), tulburari psihice (astenie, insomnie, tendinta la lipotimie) etc. Alte simptome se datoresc scaderii fierului fermentilor oxidanti. Din aceasta cauza apar tulburari trofice epiteliale: uscaciune si friabilitate a pielii aparitia pe suprafata unghiilor a unor deformatii de excavatie sau aplatizari (koilonichie); parul este uscat si cade usor; apar ragade ale comisurii bucale, glosita cu atrofie papilara a limbii (arsuri in gura), modificari ale mucoasei esofagiene cu arsuri si disfagie, leziuni de gastrita (inapetenta, flatulenta, dureri difuze abdominale) etc. Examenele de laborator evidentiaza scaderea numarului hematiilor si a Hb sub valorile nonnale. Scaderea hemoglobinei depaseste insa scaderea numarului de hematii. Valoarea globulara este subunitara (hipocromie). Hematiile sunt palide, mici (microcitoza) si deformate (poikilocitoza). Fierul seric este diminuat iar secretia gastrica frecvent scazuta. Leucocitele si trombocitele sunt modificate. Formele clinice: a) Anemia posthemoragica cronica apare dupa hemoragii moderate, dar cronice, prelungite timp de luni sau ani, care epuizeaza rezervele de fier din organism. Cele mai importante cauze sunt hemoragiile mici digestive, uneori oculte (ulcer sau neoplasm gastric, hemoroizi, colita ulceroasa, hernie hiatala, paraziti intestinali ca Ancylostoma duodenale, meno- sau metroragii, hematurii, hemoptizii, epistaxis etc.). b) Cloroza, boala foarte rara astazi, caracterizata printr-o coloratie palid-verzuie a tegumentelor, apare la tinerele fete in perioada de pubertate, datorita alimentatiei irationale, cu aport insuficient de fier, lipsei de aer si de miscare si pierderile de fier prin menstre. c) Anemia hipocroma esentiala (cloranemia achilica) se observa la femei intre 30 si 50 de ani, cu menoragii sau metroragii. Anemia este severa, hipoclorhidria sau aclorhidria constante iar tulburarile trofice ale pielii si mucoaselor, frecvente. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta unei anernii hipocrome microcitare, cu tulburari trofice la nivelul pielii si mucoaselor. Tratamentul anemiilor feriprive urmareste corectarea si suprimarea cauzei anemiei si corectarea lipsei de fier. Terapia prin fier (feroterapia) este fundamentala. In mod obisnuit se foloseste terapia orala sub forma de fier feros (sulfat feros, gluconat feros, Tonofer, Glubifer). Dozele pentru adult sunt de 3 - 6 tablete/zi; se administreaza dupa mese sau in timpul lor. Controlul terapiei prin fier se face prin urmarirea hematocritului, Hn si a reticulocitozei la intervale de 7 - 14 zile. Administrarea parenterala de fier are indicatii limitate, prezentand unele riscuri si se foloseste cand terapia per os este ineficace, cand nevoile de fier sut mai mari sau inaintea unor interventii chirurgicale la bolnavi cu anemie. Cele mai utilizate preparate de fier destinate administrarii parenterale sunt: fierul polimaltozat (i.m.) si fierul zaharat (i.v.). In cazul anaciditatii se administreaza concomitent si HC1. In general este bine sa se asocieze si vitamina C (acid ascorbic). Regimul alimentar trebuie sa fie bogat in fier si variat.
 ANEMII PRIN TULBURARI ALE SINTEZEI NUCLEOPROTEINELOR
Pentru ca eritropoieza sa decurga in mod normal, este nevoie nu numai de materiale de constructie (fier si aminoacizi) ci si de factori enzimatici care faciliteaza maturarea elementeior tinere medulare. Acesti factori sunt cunoscuti sub numele de principiu antianemic sau antipernicios. Principiul antianemic este format dintr-un factor extrinsec, care nu este altceva decat vitamina B12 si un factor intrinsec, secretat de mucoasa gastrica. Vitamina B12 nu poate fi absorbita decat in prezenta factorului intrinsec. Absorbtia are loc in portiunea distala a intestinului subtire. In absenta vitaminei B12 apar tulburari de sinteza a nucloproteinelor si in special a acidului timonucleic (dezoxiribonucleic). In ceea ce priveste hematopoieza, carenta in vitamina B12 duce la inlocuirea seriei normoblastice normale cu seria megaloblastica anormala. Prin distmgerea rapida a eritiocitelor cresc bilirubinemia si eliminarea bilirubinei prin materii fecale si urina. Formarea de hemo globina insa este mai putin tulburata, asa ca Hb creste in aparenta, ceea ce duce la hipercromic cu indice de culoare crescut. De aceea, aceste anemii se mai numesc si hipercrome. Datorita prezentei megaloblastilor in sangele periferic, aceste anemii se mai numesc si anemii megaloblastice. Tulburarile metabolismului nucleopioteinelor nu intereseaza numai eritropoieza, ci toate celulele. Eritropoieza este mai afectata, pentru ca regenerarea si diferentierea celulara sunt mai importante, necesitand mai mult acid timonucleic. Tulburarea intereseaza insa si sinteza leucocitelor (cu aparitia de granulocite mari si anormale), tegumentele, mucoasele gastrica, linguala, vaginala etc. Cele mai cunoscute anemii megaloblastice sunt: anemia pernicioasa sau anemia Biermer si anemiile parabiermeriene sau anemiile megaloblastice simptomatice.
Anemia Biermer (pernicioasa)
Definitie: este o anemie cu etiologie necunoscuta, caracterizata prin anemie hipercroma, megaloblastica, glosita, achilie, gastrica si tulburari neurologice. Se intalneste mai frecvent la femei intre 40 si 55 de ani. Se datoreste lipsei factorului intrinsec (defect biochimic cu caracter constitutional), care impiedica absorbtia vitaminei B12, conducand la tulburarea sintezei acizilor nucleici, cu aparitia seriei rosii anormale megaloblastice. Lipsa vitaminei B12 (factor antianemic) tulbura eritropoieza si, in general, toate tesuturile organismului. Simptomatologie: boala debuteaza insidios, cu tulburari digestive, care pot preceda cu ani de zile anemia. In perioada de stare apar trei grupe de simptome: anemice, digestive si neurologice. Sindromul anemic se caracterizeaza prin paloare asociata cu usor icter, de aspect galbui ca paiul, dispnee, palpitatii, astenie. Fata este uneori infiltrata. La nivelul membrelor inferioare apar edeme, unghiile sunt adesea sfaramicioase si parul uscat. Subfebrilitatea prezentata de unii bolnavi este de origine metabolica si dispare la cateva zile dupa administrarea vitaminei B12. Sindromul digestiv este constant. Apar semne de glosita, cu dureri si arsuri spontane sau la contactul cu alimentele. Limba este rosie, uneori cu eroziuni pe varf si margini. Atrofia mucoasei gastrice duce la achilie gastrica. Anaclorhidria este rezistenta la histamina si refractara la tratament. Anorexia - uneori electiva pentru carne -, varsaturile si diareea sunt manifestari comune. Tulburarile nervoase sunt prezente adeseori. In formele usoare, bolnavii se plang de amorteli, furnicaturi si hipoestezie. In formele severe apar areflexia osteotendinoasa si tulburarile sensibilitatii profunde, care due la tulburari de mers de tip tabetic, cu aparitia semnului Romberg.Examenul hematologic precizeaza diagonsticul. Anemia este severa (sub doua milioane), hematiile sunt hipercrome (valoarea globulara depaseste de obicei 1,5) si prezinta anomalii de forma (poikilocitoza) si de coloratie (policromatofilie). In sangele periferic apar macrocite, megalocite si, mai rar, megaloblasti. Trombopenia si leucopenia cu polinucleare hipersegmentate sunt frecvente. Hiperbilirubinemia indirecta, hipersideremia si mielograma cu megaloblasti in numar mare completeaza tabloul.
Evolulia este in prezent favorabila. Sub influenta vitaminei B12, anemia se repara in cateva saptamani si semnele clinice dispar progresiv. Semncle neurologice nu regreseaza complet intotdeauna, iar achilia gastrica nu este influentata. Diagnosticul este evident in formele complete. Raspunsul favorabil la tratamentul cu vitamina B12, in special aparitia reticulocitozei, este patognomonica.
Diagnosticul diferential trebuie sa elimine anemiile parebiermeriene si cancerul gastric. Tratamentul specific consta in administrarea vitaminei B!2 pe cale i.m. (100 g zilnic, in prima saptamana, apoi 100 g de 3 ori pe saptamana, pana la revenirea la normal a valorilor hematologice). Tratamentul se continua cu aceeasi doza la interval de 2 saptamani, timp de 6 luni. Terapia de intretinere se face cu 100 g pe luna, tot restul vietii.
Ameliorarea subiectiva este prompta. Reticulocitoza este indicatorul cel mai fidel al eficacitatii tratamentului. In cazul unor urgente chirurgicale se poate maii doza pana la 1.000g vitamina B12. In 3 - 4 saptamani hematiile si concentratia Hb revin la normal, glosita dispare si semnele neurologice sunt ameliorate. Achilia gastrica nu este insa influentata. Pentru mentinerea rezultatelor, bolnavul trebuie sa primeasca toata viata vitamina B12. Transfuzia de sange este indicata in formele severe. Acidul clorhidric este administrat la bolnavii cu achilie gastrica. Tratamentul cu fier se administreaza cand apar semne de hipocromie, in special la femei