bolile sangelui si ale organelor hematopoice

BOLILE SANGELUI SI ALE ORGANELOR HEMATOPOIETICE
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE SI SEMIOLOGIE
Sangele este tesut lichid care iriga toate organele si tesuturile. Cantitatea de sange din organism este de 4 - 5 l, din care o parte este sangele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat in circulate la nevoie. Sangele este alcatuit din plasma si elemente figurate: eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite si trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, notiunea de hematopoieza referindu-se la procesele biologice care duc, in final, la formarea celulelor sanguine mature. In trecut, s-au emis mai multe teorii in legatura cu acest proces de formare, in functie de numarul celulelor precursoare: monofiletica, dualista, pluralista. Astazi este cunoscut faptul ca celulele sanguine deriva din mezenchim. Pe aria vasculara a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formeaza vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-hematopoietice. Initial, aceste celule migreaza, de pe suprafata sacului vitelin, in ficat, splina, maduva si timus, unde formeaza rezervoare secundare. Din luna a II-a incepe faza hepatosplenica a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medulara. Celulele au doua proprietati de baza: diferentierea spre un tip celular sau altul si autoreproducerea, care face ca rezervorul de celule stem sa se mentina intact, desi diferentierea este continua. Se pot deosebi celule stem pluripotente (capabile sa se diferentieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare si celule stem unipotente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel actioneaza stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru diferentiere in celule adulte. Un rol important in hematopoieza il are maduva osoasa (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult maduva este rezervorul activ de celule stem pentru toate tipurile de celule sanguine, atat pentru cele care se diferentiaza intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite si monocite), cat si pentru limfocite si plasmocite, care se diferentiaza extramedular. Acest fenomen se realizeaza pirn migrarea celulelor stem, care persista in tot timpul vietii adulte. Fiecare celula indeplineste functii specifice: eritrocitele transporta gazele respiratorii (O2 si CO2), trombocitele iau parte la hemostaza, granulocitele (neutrofile, eozinofile si bazofile) si macrofagele asigura fagocitoza, limfocitele si plasmocitele produc anticorpi si formeaza sistemul imun. Fagocitoza si imunitatea sunt mecanismele de baza prin care organismul lupta impotriva a aceea ce este strain (non self). Traditional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care indeplinesc functia de aparare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). In drumul lor de la stadiul de stem spre cel adult, celulele sanguine se diferentiaza, prolifereaza si se matureaza. Intre distrugerea si producerea celulelor sanguine exista un echilibru, care face ca numarul elementelor figurate din sange sa fie constant la individul normal. Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei si adenogramei. In practica se foloseste, mai ales, mielograma (prin punctie sternala). Mielo grama sternala prezinta: hemocitoblasti 1 - 2%; mieloblasti 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5 - 14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofrle 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0 - 1%; normoblasti 7 - 32%; macroblasti 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule reticulare 0 - 2%. Pe langa elementele figurate, sangele mai contine apa (90%), substante organice si anorganice. Dupa indepartarea elementelor figurate din sange (prin centrifugare) ramane plasma.
ERITROCITELE (hematii sau globule rosii)
Eritropoieza are loc in maduva osoasa. Conventional, se descriu urmatoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil si eritrocit. Eritropoieza este reglata de un hormon (eritropoietina), in formarea careia joaca un rol anoxia renala. Eritrocitul este o solutie concentrata de hemoglobina situata in interiorul unei membrane. Hb este alcauita din globina - o proteina conditionata genetic -, din protoporfirina si din fier. Durata de viata a eritrocitului este in medie 120 de zile, hemoliza fiziologica producandu-se in splina (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele imbatranite) si foarte putin in sange. Rolul eritrocitului consta in transportul gazelor (O2 si CO2). Noile elemente care intra in circulate dupa pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere si in mod normal reprezinta 1% din hematiile circulante. Marimea unei hematii adulte este de 7,5m. In stari patologice se pot intalni hematii mici de 3 - 6m (microcite) si hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numarul hematiilor este la barbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Cresterea numarului acestora poarta denumirea de poliglobulie iar scaderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii si volumul plasmatic se numeste hematocrit si are ca valori medii la barbat 46%, iar la femei 42%. Hematocritul creste in poliglobulie si plasmoragii si scade in anemii si hidremii. Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determina cu hemoglobinometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotometrica. Normal, la barbat se gasesc 16 g/100 ml sange iar la femeie 14 g/100 ml sange. Hemoglobina scade in anemii. Relatia dintre numarul de hematii/mm si continutul in hemoglobina se numeste valoare globulara sau indice de culoare (continutul fiecarui eritrocit in Hb) si se calculeaza impartind continutul hemoglobina (Hb) exprimat in procente fata de normal (100%) prin dublul primelor doua cifre ale numarului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: daca Hb este de 16 g, ceea ce inseamna 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globulara este egala cu 1. Concentratia medie in hemoglobina pe hematic, tinand seama de volumul acesteia, exprima concentratia mijlocie la suta a hemoglobinei pe hematie si se calculeaza impartind gramele de Hb la 100 ml sange prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade in anemia feripriva. Rezistenta globulara - valoare care apreciaza fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaza investigand rezistenta osmotica, adica rezistenta eritrocitelor la solutii hipotone de clorura de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) incepe la concentratie de 4,4, g%o NaCl si este completa la 3,4 g%o. In sindroamele hemolitice scade rezistenta globulara 5%o si creste hemoliza. Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constanta biologica de mare interes in patologie. Daca se adauga un anticoagulant (citrat de sodiu) sangelui recoltat intr-o mica eprubeta metoda Westergreen, globulele se depun pe fundul tubului, datorita greutatii lor specifice care este superioara celei a plasmei. Valorile normale la o ora sunt de 6 - 12 mm la barbat si de 10 - 16 mm la femeie. Cresterea V.S.H. indica un proces evolutiv, a carui intensitate este cu atat mai mare, cu cat valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine si indeosebi de fibrinogen si de a-globuline. In diagnosticul anemiilor se practica si dozarea fierului seric. La 100 ml ser la barbat se gasesc l00g, iar la femeie 90g. Valorile cresc in ciroza pigmentara si scad in anemiile hipocrome. Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaza urobilina in materiile fecale. Eliminari crescute apar in anemiile hemolitice si in anemia pernicioasa (Biermer). In unele stari patologice, in sangele periferic apar si hematii anormale: megalocite si megaloblasti, in anemia Biermer; eritroblasti, in anemia hemolitica; reticulocite depasind valoarea normala de 1%, in hemoragii, criza hemolitica, tratamentul cu fier sau extracte hepatice. In starile patologice pot aparea diferite anomalii ale hematiilor: variatii anormale ale dimensiunilor (anizocitoza cu prezenta macrocitelor sau microcitelor), deformari ale globulelor - in para, in virgula, in bastonas (poikilocitoza) -, anomalii de coloratie (policromatofilie) etc.
GRANULOCITELE
Formarea granulocitelor are loc tot in maduva osoasa, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat si segmentat. Dupa tipul de granulatie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile si bazofile. Aceste celule au viata scurta, in medie 10 ore si sunt dispuse in vase, in doua sectoare: circulant si marginal. Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulatii fine, bogate in enzime hidrolitice si au un rol important in fagocitoza. Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulatii mari - ca icrele de Manciuria -, functii fagocitare si inglobeaza complexele antigen-anticorp. Bazofilele (50/mm3) prezinta granulatii mari, neregulate, negre; sunt bogate in serotonina, heparina si histamina si joaca rol in hipersensibihtatea intarziata. Mastocitele sunt bazofile tisulare. Maduva este bogata in granulocite (65%) iar raportul eritrocite/granulocite este de 1/3. Scaderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaza de obicei neutrofilele si apar in febra tifoida, bruceloza, hepatita virala, paludism. Scaderea eozinofilelor se intalneste in unele boli infectioase. Cresterea granulocitelor se numeste granulocitoza. Neutrofilia insoteste, aproape intotdeauna, o infectie bacteriana: supuratii colectate, tuberculoza pulmonara, tumori maligne etc. Eozinofilie se intalneste in bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza maligna. Bazofilia este caracteristica pentru polycythemia vera si leucemia granulocitara cronica. Cand granulocitoza este foarte pronuntata si in sange apar elemente tinere, starea se numeste leucemoida. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive, in practica, granulocitele, limfocitele si monocitele sunt denumite leucocite. Numarul lor este de 5 000 - 8 000/mm3. Numaratoarea lor (formula leucocitara sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Cresterea numarului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numeste leucocitoza (sau hiperleucocitoza) iar scaderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.
LIMFOCITELE SI PLASMOCITELE
In trecut erau considerate doua sisteme celulare distincte. Astazi se stie ca sunt strans inrudite, plasmocitele fiind ultima faza de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele si macrofagele alcatuiesc sistemul imunologic. Desi limfocitopoieza la adult are loc in splina si ganglionii limtatici, rezervorul de celule stem se afla tot in maduva osoasa. Organele limfatice se impart in centrale (timusul si bursa epiteliala) si periferice (ganglioni limfatici, splina si limfocitele circulante). Timusul, care joaca un rol capital in limfocitopoieza in timpul vietii embrionare, isi mentine importanta si in timpul vietii adulte. Dupa locul unde iau nastere, limfocitele se impart in limfocite T (timodependente), localizate in zonele paracorticale din ganglionii limfatici si pulpa alba splenica, cu rol in imunitatea celulara (hipersensibilitatea intarziata, imunitatea de transplant, reactia grefa contra gazda) si limfocite B (bursodependente), localizate in centra germinativi, care se transforms in plasmocite si au deci rol in imunitatea umorala (plasmocitele secreta anticorpi, care sunt imunoglobuline). Conventional, etapele de dezvoltare in seria limfatica sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu si mic, iar in seria plasmocitara: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite si macrofage apara organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celulara - mediata de limfocite - si umorala - mediata de plasmocite. Acestea din urma secreta anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Patrunderea in organism a unui antigen duce la incorporarea acestuia de catre macrofage. Antigenul prelucrat de catre macrofag sensibilizeaza fie plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umorala), fie limfocitele, cu declansarea reactiilor de imunitate celulara. Limfocitele circulante sunt in numar de 2 500/mm3. Cresterea limfocitelor (limfocitoza) se intalneste in parotidita epidemica, varicela, hepatita virala, tusea convulsiva, neoplasme, limfoleucoza. Scaderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare in boala Hodgkin, sarcoidoza, mielomul multiplu, boala Waldenstr_m, leucemia limfocitara cronica. Sistemul imunologic define inventarul antigenic al tesuturilor proprii. Dereglarea acestei functii duce la nerecunoasterea antigenelor proprii de catre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitica autoimuna, lupusul eritematos diseminat etc.).
MONOCITELE SI MACROFAGELE
Etapele de dezvoltare in seria monocitara sunt: monoblast, promonocit, monocit si macrofag. Locul de formare este maduva osoasa prin celule sterm. Nu exista rezervor de monocite in maduva. Durata de viata in sange este de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature in tesuturi, unde poarta denumirea de macrofage. Deci, monocitele si macrofagele sunt stadii functionale ale aceluiasi tip de celula. Macrofagele poarta diferite denumiri, dupa locul unde se gasesc: microglie, macrofag alveolar, sple nic, celula Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de viata este de cateva luni. Monofagele au trei functii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, componenta a sistemului imunologic si rol in apararea impotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se gasesc in sange in numar de 400/mm3. Monocitoza se intalneste in tuberculoza, bruceloza, febra tifoida, endocardita lenta, iar scaderea numarului - in insuficientele medulare. Macrofagele incarcate cu lipide joaca rol activ in ateroscleroza, hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.
TROMBOCITELE
Etapele de evolutie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat si megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viata lor dureaza 10 zile. Trombocitopoieza are loc in maduva (celule stem) si se afla sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se afla in sange si 1/3 in splina. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulatii si echipamente enzimatic bogat. Ele joaca un rol important in hemostaza, protejeaza endoteliul vascular, formeaza cheagul alb primar, contribuie si la coagularea plasmatica si produc retractia cheagului (trombostenina). Se gasesc in numar de aproximativ 250 000/mm3. Scaderea numarului apare in leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar cresterea - in trombocitoze si trombocitemie. Exista si alterari calitative ale trombocitelor (trom-bastenii).