hipertensiunea arteriala 2

In ultimul stadiu al formei benigne - care se instaleaza dupa multi ani de evolutie -apar complicatii: insuficienta cardiaca stanga sau totala cardiopatie ischemica, complicatii cerebrale sau renale. Forma maligna are o evolutie rapida si o mortalitate ridicata. Poate fi maligna de la inceput sau se poate maligniza pe parcurs. Valorile tensionale sunt mari, in special cea diastolica depasind 130 mm Hg, rezistente la tratament. Starea generala este alterata rapid (astenie, slabire, paloare, cefalee intensa), fundul de ochi este grav si precoce alterat, complicatiile apar de timpuriu, in special insuficienta renala progresiva si ireductibila. Evolutie si complicatii: in forma benigna, cea mai obisnuita, boala dureaza ani sau chiar zeci de ani. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea remisiuni importante.  In fomra maligna, evolutia este foarte rapida, etapele bolii fiind parcurse in i - 3 ani. Indiferent de etiologie, fiecare forma de hipertensiune arteriala, in raport cu caracterul sau evolutiv, poate fi benigna sau maligna si parcurge, in evolutia sa, cele trei stadii din clasificare propusa de O.M.S.

In stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insuficienta ventriculara stanga acuta si cronica, insuficienta cardiaca globala, infarct miocardic, anevrism disecant); la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopatie hipertensiva, tromboze si hemoragii cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburari variate, de la alterari functionale, pana la scleroza cu insuficienta renala). Complicatiile depind de forma clinica - benigna sau maligna. Astfel, in hipertensiunea benigna complicatiile se datoresc aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. In hipertensiunea maligna domina degradarea arteriolara. Aici se intalnesc frecvent encefalopatia hipertensiva, hemoragia cerebrala, insuficienta cardiaca si insuficienta renala. Prognosticul depinde de forma clinica - benigna sau maligna - de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice si bazale, de varsta (tinerii fac forme mai grave), de respectarea tratamentului, de modul de viata recomandat si, in sfarsit, de aparitia complicatiilor. Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala, fiind mai rezervat in stadiul al doilea si mai ales in al treilea. Moartea se datoreste indeosebi complicatiilor cardiace, cerebrale si renale. Sub influenta tratamentului actual, prognosticul s-a imbunatatit.

Tratamentul hipertensiunii arteriale, trebuie sa vizeze anumite obiective si in primul rand normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumite principii si orientari: explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza de tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). tratamentul trebuie sa fie complex, igieno dietetic, medicamentos etc.  tratamentul trebuie individualizat si stabilit in conditii de ambulator, nu de spital. drogurile hipotensive vor fi administrate la inceput in cantitati mai mici si marite apoi progresiv pana la normalizarea tensiunii arteriale. Este bine ca drogurile hipotensive sa fie asociate si la inceputul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic tiazidic. trebuie tinut seama de ateroscleroza asociata, de aici (mai ales la varstnici) decurgand prudenta, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronariene si periferice (niciodata nu se va incepe cu doze mari, brutale). deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate aterosclerozei, regimul si tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urma. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc. repausul nu trebuie sa fie absolut. Exercitiile fizice, mersul pe jos si gimnastica medicala, fac parte din tratament. Efortul fizic va fi dozat si adaptat posibilitatilor bolnavului. sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare. dieta va fi saraca in colesterol si in grasimi saturate (vezi tratamentul dietetic al hipertensiunii arteriale la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator coronarian, deoarece asociatia cardiopatie ischemica - hipertensiune arteriala, este foarte frecventa. nu orice hipertensiune urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv. Astfel in formele labile, de gradul I, etc., este suficient regimul dietetic, eventual tranchilizante si sedative.

Tratament: regimul de viata consta in limitarea eforturilor fizice, cu lucru de 6 - 8 ore pe zi, dupa caz, cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Au o mare importanta mijloacele psihoterapice, combaterea anxietatii si evitarea  situatiilor conflictuale din  mediul de viata sau de munca. Vor fi cautate si incurajate elementele de satisfactie din profesiunea bolnavului, vor fi cultivate preocuparile care produc relaxarea (plimbari, lectura, muzica, teatru). Regimul va fi echilibrat si suficient, urmarindu-se mentinerea unei greutati normale. In caz de obezitate, va fi hipocaloric; in caz de ateroscleroza, hipolipidic si hipocaloric etc. Dai, indiferent de bolile asociate, va fi hipo- sau desodat. Regimul strict desodat (orez, fructe, zahar), cu mai putin de 0,5 g sare/zi, se aplica in formele foarte severe, dar este greu de respectat. Regimul desodat relativ (2 - 5 g sare/zi) este mai usor de acceptat, fiind utilizat in majoritatea hipertensiunilor. Pentru aprecierea generala a continutului in sare se ia ca reper faptul ca ratia de NaCl consumata zilnic de un adult sanatos este de 10 - 14 g, din care 2/5 provin din sare folosita la pregatirea alimentelor si cea pusa la masa, 2/5 sunt furnizate de sarea din paine si 1/5 de sarea din lapte si derivatele sale, produse de mezelarie etc. Regimul desodat nu poate fi standardizat, ci adaptat in functie de starea clinica. Tratamentul medicamentos foloseste numerosi agenti hipotensivi: sedative si hipnotice (barbiturice, Bromoval, Clordelazin, tranchilizante), Hydergine (Redergin), reserpina (Hiposerpil), comprimate de 0,25 mg; Raunervil, fiole de 1 ml - 2,5 mg i.v., hidrazinoftalazine (Hipopresol, drajeuri de 0,025 g; Apresolina; Hipazin - (asociere de reseipina si hidralazina - Guanetidina, comprimate de 0,010 g), clonidina (Catapresan), ganglioplegice (Ganlion, Pendiomid, fiole de 2 ml - 0,075 g). Metildopa (Dopegyt, comprimate de 0,250 g sau fiole) Propranolol (Inderal), Pargylin si diuretice (Nefrix, Furosemid, Acid etacrinic, Aldactona etc.). Tratamentul vizeaza normalizarea valorilor tensionale. Efectul este atins daca T.A. oscileazaa intre 90/70 si 130/90 mm Hg in ortostatism si nu depasessc 170/110 mm Hg in decubit. O atentie deosebita trebuie acordata scaderii T.A. in cazul hipertensiunii cu insuficienta renala sau cu tulburari de irigatie cerebrala sau coronariana. Tratamentul hipotensiv este complex, cuprinde numeroasc droguri cu diferite moduli de actiune. In functie de locul si mecanismul de actiune, Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: Vasodilatatoare, cu actiune asupra peretului vascular fara relatie cu terminatiile nervoase: Hidralazina, Minoxidilul, Verapamilul, Nifedipina, Diureticele (care actioneaza reducand volumul sanghin), Nitroprusiatul de sodiu si Diazoxidul. Hipotensoare cu actiune pe receptorii simpatici, blocand transmiterea adrenergica: blocante ale receptorilor alfa adrenergici (Prazosin, Fentolamina) blocante ale receptorilor beta adrenergici: (Propranololul si celelalte). blocantele receptorilor alfa si beta adrenergici (Labetalolul - Tenormin). Cu actiune asupra fibrelor nervoase, simpatice, postganglionare sau terminatiile nervoase: Guanetidina, Rezerpina si Alfametildopa. Ultimele doua actioneaza si asupra sistemului nervos central. Cu actiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan. Cu actiune asupra sistemului nervos central: Clonidina, Alfametildopa si Rezerpina. Cu actiune asupra volumului sanghin: Diureticele. Antagonisti ai sistemului renina - angiotensina. Dintre acestia Saralazina (Antagonist al Angiotensinei II) si Teprotid, Captopril, Hipotensor (Inhibitor ai angiotensinei I in II).